高血压脑出血术后早期应用补阳还五汤疗效观察

景志军，李永利，杨建青，刘亚宁，杨维艳，周瑞涛，毕艳平，陈志儒，张 涛

(河北省任丘市人民医院，河北 任丘 062550)

高血压脑出血术后早期应用补阳还五汤疗效观察

景志军，李永利，杨建青，刘亚宁，杨维艳，周瑞涛，毕艳平，陈志儒，张 涛

(河北省任丘市人民医院，河北 任丘 062550)

目的观察高血压脑出血术后患者早期应用补阳还五汤的疗效。方法将210例脑出血患者随机分为治疗组和对照组，每组105例。2组均行颅内血肿钻孔引流或开颅血肿清除术，并予以西医常规治疗，治疗组在上述治疗基础上于术后1～5 d予以补阳还五汤加减鼻饲或口服，根据患者情况连续服用(21±7)d，于治疗后3个月随访观察2组疗效。结果治疗组基本痊愈率及总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)，意识恢复情况、肢体活动、语言功能及生活能力均明显优于对照组(P均<0.05)。结论高血压脑出血行颅内血肿钻孔引流或开颅血肿清除术患者术后早期应用补阳还五汤疗效好，可明显改善患者预后。

颅内血肿钻孔引流术；开颅血肿清除术；补阳还五汤

脑出血是临床常见的脑血管疾病之一，约占脑血管疾病的29.6%[1]，其中高血压性脑出血尤为常见，我国每年每10万人中有12～15人发病[2]，其发病急，病情进展迅速，致死、致残率高，严重影响患者生活质量，给患者本人、家庭及社会造成严重的心理及经济负担，且目前为止，脑出血尚无行之有效的治疗方法[3]。我院2013年1月—2015年4月采用颅内血肿钻孔引流或开颅血肿清除手术治疗高血压脑出血患者210例，其中105例于术后早期加用补阳还五汤鼻饲或口服，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 210例患者均为单侧基底节区或丘脑出血，具有开颅血肿清除或血肿钻孔引流术的手术指征[2]，合并破入脑室患者同时行脑室外引流术。均符合中华神经外科学会制定的高血压脑出血的诊断标准[4]，发病至来院时间0.5～48 h，均具有典型的头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍、言语不利等高血压脑出血的症状体征，来院后经脑CT证实，出血量均大于30 mL，影像显示中线移位明显，病变部位有明显的占位效应。除外具有血液系统疾病、动静脉畸形、脑海绵状血管畸形、烟雾病、颅内动脉瘤破裂、脑淀粉样血管病变等导致的出血者。并经相关术前检查除外手术禁忌证，确定有手术必要性后，在患者家属知情同意并签字后行开颅血肿清除术或颅内血肿钻孔引流术，术后告知患者家属本研究情况并让家属自愿签署知情同意书。将患者随机分为2组：治疗组105例，男63例，女42例；平均年龄61.12岁；出血部位：基底节74例(破入脑室9例)，丘脑31例(破入脑室8例)；出血量30～50 mL 74例，>50～70 mL 27例，>70 mL 4例；临床表现：昏迷82例，偏瘫97例，头痛96例，呕吐105例，失语47例；手术方式：开颅血肿清除术39例，颅内血肿钻孔引流术66例。对照组105例，男61例，女44例；平均年龄61.37岁；出血部位：基底节71例(破入脑室11例)，丘脑34例(破入脑室8例)；出血量30～50 mL 71例，>50～70 mL 29例，>70 mL 5例；临床表现：昏迷84例，偏瘫99例，头痛99例，呕吐105例，失语45例；手术方式：开颅血肿清除术37例，颅内血肿钻孔引流术68例。 2组性别、年龄、出血部位、出血量、手术方法比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法 所有患者入院后均行血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、术前筛查、心电图等相关检查，依据患者年龄、体质、出血部位及出血量等情况，对于年龄较轻、体质较好、血肿接近脑组织表面者予以开颅颅内血肿清除术，并置引流管常规保留1～3 d后拔除。对于高龄、体质较差、血肿部位较深的患者予以颅内血肿钻孔引流术，术后予以尿激酶0.5万～1万IU通过引流管血肿腔注入，后夹闭引流管保留2～3 h溶解血凝块，然后开放引流，每日操作1～2次，共治疗3～5 d后拔除引流管。对于出血合并破入脑室患者，行开颅颅内血肿清除术者于开颅前先行脑室外引流术，行颅内血肿钻孔引流术者于行钻孔引流术的同时行脑室外引流术；对于脑CT显示第三、第四脑室因出血阻塞者，亦同时予以尿激酶0.5万～1万IU通过脑室外引流管向脑室内注入，注入后夹闭引流管保留2～3 h后开放引流，每日操作1～2次，依据术后复查脑CT显示脑室内积血情况治疗3～5 d后拔除脑室外引流管，对于3 d后第三、第四脑室内积血清除不理想仍伴有阻塞者，配合腰穿脑脊液置换术，行腰椎穿刺后先测量脑脊液压力，根据压力情况缓慢释放脑脊液5～8 mL，再注入生理盐水，共置换3～5次，最后一次置换注入地塞米松5 mg。

1.2.2术后处理 术后2组患者均予以重症监护，躁动不安者予以镇静药物，常规吸氧，保持呼吸道通畅(呼吸道阻塞患者必要时行气管切开术)，依据颅内压升高情况给予甘露醇、速尿、甘油果糖氯化钠等脱水剂，应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)抗血管痉挛治疗，并予以静脉、肠道营养或鼻饲等措施支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，严密监测控制血压以预防二次出血，常规应用抗生素预防感染、抑酸药预防应激性消化道出血，高热患者予以冰毯、冰帽辅助物理降温，加强翻身拍背等护理，预防褥疮及肺部感染的发生。治疗组在上述治疗的基础上于早期(术后1～5 d)即给予补阳还五汤随症加减治疗。基本方：黄芪60 g、当归10 g、赤芍10 g、地龙12 g、川芎6 g、桃仁6 g、红花6 g。半身不遂者加蜈蚣6 g、牛膝10 g、鸡血藤10 g祛风通络，言语不利者加石菖蒲10 g、远志6 g以解语开窍，口眼歪斜者加白僵蚕6 g、全蝎6 g以祛风通络，小便失禁者加桑螵蛸6 g、五味子6 g温肾固涩，手足麻木者加阿胶6 g、何首乌6 g滋阴补血，血压高者加天麻6 g、钩藤6 g、石决明10 g平肝熄风。每剂水煎2次，共取汤200 mL，依据患者消化情况分2～5次口服或鼻饲，每日1剂，根据患者情况连续应用(21±7)d。

1.3观察项目 于治疗后3个月随访治疗效果及症状体征改善情况。

1.4疗效评定标准 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[5]评定。基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%～100%，症状基本消失，肢体运动功能障碍完全恢复或基本恢复，能徒步行走，生活能自理，肢体功能恢复到4级以上，病残程度0级；显著进步：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，主要症状明显好转，肢体运动明显改善，可下床扶行，生活部分自理，患肢肌力提高2级以上，病残程度1～3级；进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%，肢体活动及其他症状有所改善，患肢肌力提高1级以上，或失语明显好转，无效：用药前后症状无明显变化，恶化甚至死亡。

1.5统计学方法 采用SPSS 11.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗后症状体征改善情况 随访观察3个月，2组中各有2例因并发肺炎、心功能异常死亡，治疗组患者意识恢复情况、肢体活动、语言功能及生活自理能力均明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后症状体征改善情况 例

2.2临床疗效比较 治疗组基本痊愈率及总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

3 讨 论

表2 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

脑出血引发的病理生理改变，一方面是血肿直接压迫周围脑组织引起水肿和缺血，从而引发相应部位神经功能缺失；另一方面尚有周围脑组织血液循环障碍，代谢紊乱如酸中毒，血浆和细胞中的血管活性物质如5-羟色胺、激肽、缓激肽、凝血酶及血红蛋白分解释放的铁离子和血黄素等引起血管痉挛、血管通透性增加、血脑屏障破坏，从而加重脑水肿[6]，脑水肿后再进一步压迫周围脑组织导致微循环障碍和缺氧、缺血进一步加重；同时造成患者颅内压显著升高引起脑血流量减少，脑灌注压下降，从而进一步加重脑组织缺氧、缺血[7]，形成恶性循环。其中脑出血后周围脑组织水肿是导致患者致死、致残的主要原因之一[8]，因此，治疗的关键在于消除血肿与脑水肿，降低颅内压。本研究针对患者具体情况采用颅内血肿钻孔引流术或开颅颅内血肿清除术治疗，能快速有效清除颅内血肿，及时减轻对周围脑组织的压迫，同时术后可充分引流血肿周围组织液，减少凝血酶、血红蛋白等有害物质，减轻脑水肿，从而保护脑组织。

脑出血属于中医“中风”范畴，急性期多为“中脏腑”，临床表现多为突然昏倒、不省人事，或躁扰不宁、半身不遂、口眼歪斜、言语不清等，其发病与风、火、痰、瘀、虚密切相关，其病机为正气亏虚、脉络瘀阻、筋脉肌肉失养所致，故见半身不遂、口眼歪斜等症。有研究认为，脑出血患者血液流变多呈黏、浓、凝、聚的特点，脑出血急性期应用活血化瘀类中药，可扩张微循环，增加血流量，有利于脑内血肿的吸收[9]。补阳还五汤出自清代名医王清任所著《医林改错》，为治疗中风之名方，此方治半身不遂、口眼歪斜、语言蹇涩、口角流涎、大便干涩、小便频数、遗尿不禁[10]。方中黄芪味甘，微温，入脾经，具有补气升阳、益卫固表、补虚的作用，方中大量应用黄芪，以益气补虚，使气旺而血行、祛瘀而不伤正，为主药。当归味甘，辛温，归脾经，能补血活血；川芎辛温，活血行气，祛瘀止痛，二者为臣药。赤芍、桃仁、红花、地龙具有活血通络、祛瘀止痛的作用，为佐药。党参、白术入脾经，具有补中、健脾、益气的作用，辅助黄芪补气，为使药。诸药合用，共行补气活血、祛瘀通络之功。现代药理研究表明，黄芪的有效成分黄芪总甙可增加缺氧、缺糖海马神经元的存活率[11]，提高缺氧缺糖后复氧复糖海马神经细胞的活性[12]；当归的有效化学成分阿魏酸能明显改善谷氨酸诱导损伤的PC12细胞的形态和活力，并能使损伤细胞培养上清中的LDH含量明显减少[13]；赤芍的提取物赤芍总甙可显著提高损伤模型神经细胞的存活数量并降低细胞释放LDH的水平[14]。中医理论指出，气为血之帅，气行则血行，本方配伍扶正不留瘀，活血不伤正，能有效改善血液循环，促进神经功能恢复。有研究表明，本方能增加脑血流量，扩张脑血管以及改善微循环，从而改善大脑缺氧、缺血，减轻脑缺血引起的脑水肿及组织损伤[15]，且具有减轻脑出血引起的脑水肿以及减轻继发性炎性损害的作用，并可促进神经功能恢复[16]。

本研究结果显示，治疗组症状体征改善情况及临床疗效均优于对照组。提示手术并配合补阳还五汤治疗高血压脑出血可迅速有效清除血肿，减轻对脑组织的压迫，并能有效减轻脑水肿，改善脑供血及微循环，从而改善大脑缺氧，打破因缺氧进一步加重脑水肿的恶性循环，使患者脑组织及功能损伤减小到最低程度，并能促进神经功能恢复，明显提高治愈率及生活质量。但本研究因随访时间较短，远期效果还有待于进一步观察。

[1] 徐格林，刘新峰. 卒中在中国的基础研究现状[J]. 中国脑血管病杂志，2005,1(1)：2-4

[2] 中华医学会. 临床诊疗指南神经外科学分册(2012版)[M]. 北京：人民卫生出版社，2013:152-154

[3] 张苏明，唐洲平. 脑出血临床研究评价[J]. 中华神经科杂志，2003,36(4)：241-243

[4] 中华神经科学会，中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996,29(6):379

[5] 第四届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J]. 中华神经科杂志，1996,29(6):381-383

[6] 胡长林，吕涌涛，李志超. 颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M]. 北京：军事医学科学出版社，2006：28-29

[7] 陈平，文传志，蒋铭,等. 颅内血肿微创清除术配合中医药分期治疗高血压性脑出血60例[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2007,5(2):112-114

[8] Bonita R,Mendis S,Truelsen T,et al. The global stroke initiative[J]. Lancet Neurol,2004,3:391

[9] 屈静，丁元庆. 近10年经方治疗中风的应用概况[J]. 辽宁中医学院学报，2005,7(6)：576-577

[10] 王清任. 医林改错[M]. 北京：人民卫生出版社，2005:36

[11] 郑龙，武胜昔，许杰华. 黄芪对原代培养海马神经元的作用及其对抗缺血缺氧损伤的机制[J]. 第四军医大学学报，2009,30(16)：1452

[12] 张雅丽，高维娟，闫凤霞，等. 黄芪注射液抑制缺氧缺糖后复氧复糖大鼠海马神经细胞凋亡的研究[J]. 中国老年学杂志，2009,29(7)：793

[13] 邓奕，汪宁，朱荃. 阿魏酸对损伤神经细胞的保护作用[J]. 中药药理与临床，2008,24(6)：32

[14] 何丽娜，何素冰，江 怡，等. 赤芍总甙对大鼠皮层神经细胞钙超载损伤的保护作用[J]. 中药新药与临床药理，2001,12(3)：212

[15] 徐瑶，杨解人，卞国武. 补阳还五汤对大鼠脑缺血损伤的保护作用[J]. 现代中西医结合杂志，2000,9(11)：983-985

[16] 孙皓，郭富强，王多姿,等. 补阳还五汤化裁对大鼠脑出血后脑水肿的影响[J]. 中国医药导报，2013,10(12)：22-23

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.015

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1008-8849(2015)31-3463-03

2014-11-19