无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病真菌感染的高危因素分析

邹黎菲，赵寅滢，汪家坤

(江苏省无锡市人民医院，江苏 无锡 214000)

无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病真菌感染的高危因素分析

邹黎菲，赵寅滢，汪家坤

(江苏省无锡市人民医院，江苏 无锡 214000)

目的探讨无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)真菌感染的高危因素。方法收集分析慢阻肺下呼吸道感染患者62例，其中合并真菌感染20例，未合并真菌感染42例，分析患者临床资料，从性别、高龄、基本疾病、抗生素联用、抗生素应用时间、低蛋白血症、激素应用情况这7方面对引发真菌感染的因素进行单因素分析。对于危险因素进行Logistic回归分析。结果单因素分析表明真菌感染与患者高龄(2=3.94，P<0.05)、合并症(2=8.82，P<0.05)、抗生素联用(2=11.6，P<0.05)、抗生素应用时间长(2=5.53，P<0.05)、低蛋白血症(2=4.74，P<0.05)、应用激素(2=5.43，P<0.05)有相关性。多因素分析表明，慢阻肺继发真菌感染与抗生素联用(P<0.05)、抗生素应用时间(P<0.01)、低蛋白血症(P<0.05)、激素(P<0.005)有显著相关性。结论无创通气治疗慢阻肺真菌感染是多因素共同作用的结果，其高危因素主要有抗生素联用、抗生素应用时间过长、并发低蛋白血症、应用激素等。

无创通气；慢阻肺；真菌感染；高危因素；效果

呼吸机相关性肺炎为临床常见肺部疾病，因为行呼吸机通气患者均为病情较严重，加之抗生素、糖皮质类激素的滥用，患者受到真菌感染的概率增多。而真菌感染临床表现各异，临床治疗与诊断时缺乏特异性标准，影响了患者的救治[1]。虽然已有学者对无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的效果进行了一些相关研究，但是并没有对引起真菌感染的原因进行过分析。因此，本组研究应用无创通气治疗慢阻肺，并对导致真菌感染的高危因素进行分析。现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2011年1月—2012年1月收治的经实验室理化检验并确诊为慢阻肺患者62例，男37例，女25例；年龄43～67(61.4±5.2)岁；原发病：各种癌症术后放、化疗并发慢阻肺患者19例，糖尿病并发慢阻肺患者21例，急性心肌梗死并发慢阻肺患者22例；合并真菌感染患者20例，未合并真菌感染患者42例，真菌感染患者均经连续2次或2次以上的痰培养测定为真菌病原。

1.2真菌感染患者治疗与转归 对真菌感染患者积极采用抗感染治疗、吸氧治疗并改善呼吸功能的西医治疗方法，同时应用中医祛痰、平喘的治疗方法。西医治疗方法：应用氟康唑静脉滴注，400mg/d，2次/d；治疗7d后，氟康唑改为口服，同时减少剂量至200mg/d。中药治疗方法：予祛痰化瘀汤煎服。方药组成：瓜蒌15g、地龙10g、杏仁10g、桃仁10g、僵蚕6g、丹参20g、葶苈子10g、益母草20g、桔梗10g、黄芩10g、甘草10g，气虚患者加味党参10g、黄芪10g，阴虚患者加味西洋参10g、麦冬10g，痰黄黏稠不易咳出者加鱼腥草20g、射干10g、知母6g，1剂/d，水煎分2次口服。在上述中西医治疗的基础上，使用无创双水平气道内正压(BiPAP) 通气方式进行通气治疗，并根据患者呼吸状况和血气分析变化以调整无创通气情况。所有患者在经连续2次或2次以上痰培养测定为真菌转阴后，停止治疗。同时胸片检查肺功能改变。经过中西医联合治疗，本研究中20例真菌感染患者经痰培养测定结果均为真菌转阴，X线胸片检查肺功能恢复正常。

1.3分析方法 由专门的医师和主管护师负责详细登记患者的一般临床资料，记录内容主要包括患者的性别、高龄、基本疾病、抗生素联用、抗生素应用时间、低蛋白血症、激素应用等方面的情况。对引发真菌感染的因素进行单因素分析，对于危险因素进行Logistic回归分析。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0 对数据进行统计和分析，单因素分析采用卡方检验(2)，多因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1单因素分析结果 单因素分析表明，真菌感染与患者高龄、合并症、抗生素联用、抗生素应用时间长、低蛋白血症、应用激素有明显相关性(P<0.05或P<0.01)，与患者性别无相关性(P>0.05)。见表1。

表1 导致真菌感染的单因素分析 例(%)

2.2多因素Logistic分析结果 多因素分析表明，慢阻肺继发真菌感染与抗生素联用、抗生素应用时间、低蛋白血症、激素应用情况具有显著相关性(P均<0.05)。见表2。

表2 导致真菌感染的多因素分析

3 讨 论

随着我国社会老龄化的进程的加快以及血液病、恶性肿瘤、器官移植等免疫抑制宿主、获得性免疫缺陷综合征等严重疾病的发生率增加，呼吸机治疗致肺部真菌感染的发病率也逐年上升，无创通气治疗慢阻肺也是引发肺部真菌感染的主要因素[2]。无创通气是指有创人工气道尚未建立的情况下采取的一种辅助通气方式，临床上常采用的方式是经口鼻气道进行的正压通气。该方法无需建立人工气道，无需切开患者气管，有利于保留上气道的防御功能；呼吸通气过程中，由患者自身调节、控制呼吸频率，对患者说话和吞咽功能没有影响，能保持患者食物正常摄入，并且操作简单，易于实施和卸除[3]。无创通气呼吸机相关性肺炎发生少，可避免呼吸肌失用性萎缩，有效降低患者的病死率[4-5]。同时，无创通气也存在痰液引流不畅导致通气效果不佳，常出现的并发症为胃肠胀气和便秘，因此临床上通常会联用一些其他药物来对患者进行共同治疗[6]。

真菌对正常人群并不致病，在患者免疫力下降或菌群失调时如原发病为糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症、血液病、获得性免疫缺陷综合征、营养不良等慢性消耗性疾病时，易出现感染或失调继发感染[7]。常见的能引起感染的真菌有念珠菌、曲霉菌、放线菌、毛霉菌等，近年来一些新的能够导致感染的真菌也不断被发现，例如球孢子菌以及某些芽生菌等。由于肺部真菌感染临床表现无特异性，临床治疗过程中往往更注重原发病的治疗。且肺部感染真菌时临床无特定的表征，许多临床医生对真菌感染的认识还不够深入，加之胸片或胸部CT等影像学检查也无特殊表现，因此早期临床易出现误诊、漏诊情况，未及时治疗的肺部真菌感染患者病死率可高达50%以上[8]。目前肺部真菌感染的防治策略主要以预防为主，包括一般预防与靶向预防最为常用的是靶向预防、拟诊治疗、临床诊断[9-10]。因此探讨研究真菌感染的危险因素，为临床进行靶向预防具有重要意义。

本组单因素分析表明年龄、并发症、抗生素联用、抗生素应用时间长、低蛋白血症、应用激素是继发真菌感染的危险因素。高龄患者免疫力下降、肺功能减弱、抗真菌感染能力随之下降。合并2种或2种以上基础疾病、低蛋白血症代表患者内环境遭受严重破坏，多器官功能受损，其病情复杂危重，此时真菌感染的几率增加[11-12]。应用三联或二联广谱抗生素，以及抗生素应用时间过长，均会导致菌群失调，细菌出现耐药性而导致多种细菌混合感染，使非敏感的真菌增殖感染。其机制可能为广谱抗生素大量长时间应用后，中性粒细胞释放过氧化物减少，使抗生素对真菌菌株细胞壁及DNA合成影响能力下降[13]。多因素分析也表明，慢阻肺继发真菌感染与抗生素联用、抗生素应用时间、低蛋白血症、激素应用情况具有一定的相关性。提示真菌感染除了与自身年龄增长、体质下降等内部因素有关外，更多的是与抗生素的使用不当、过度使用甚至滥用导致的菌群比例失调、细菌耐药增加和激素药物的长期使用致使人体免疫力急速下降等外部因素有关。

氟康唑是一类三唑类的抗真菌药物，其作用机制主要是通过竞争性地减少真菌中的麦角甾醇的合成量，对真菌产生抑制作用或者直接杀死真菌[14]。氟康唑具有相当强的渗透能力，在人体主要的组织、器官和体液中均能维持较高的药物浓度，研究显示氟康唑对白色念珠菌有显著的抑制作用，因此氟康唑能够有效治疗无创通气所致的真菌感染，但随着真菌耐药性的增加，氟康唑与其他药物的联合应用也越来越多[15]。中药祛痰化瘀汤具有祛痰化瘀的功效，有助于改善患者咳嗽、咳痰等临床症状和肺功能的恢复，促进炎症吸收和改善血瘀状态[16-17]。国内的研究表明，在西药治疗的基础上使用清痰化瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病，有效率达到了100%，肺功能FEV1、FEV1/FVC显著提高，动脉血气分析显示患者p(O2)上升，p(CO2)下降，既缓解了患者的临床症状又能减少了慢阻肺的发作次数[18]。本研究中运用中药祛痰化瘀汤进行平喘和化痰治疗可以减少的糖皮质激素的应用，降低真菌感染的风险。

慢阻肺感染的真菌主要为念珠菌和铜绿假单胞菌，导致慢阻肺患者出现真菌感染的因素是个复杂的多因素综合作用的结果，而真菌感染与慢阻肺的肺功能、免疫功能之间的关系也有待进一步研究。本研究只是初步探讨了性别、高龄、基本疾病、抗生素联用、抗生素应用时间、低蛋白血症、激素与真菌感染的相关性，其他因素如APACHEⅡ 评分、免疫抑制的应用以及是否因机械通气等还需进一步探讨。同时无创通气治疗对于不同程度的慢阻肺的效果如何也需要进一步探讨。

[1] 黄玉晖,谭辉,朱大庆,等. 呼吸机相关性肺炎继发肺真菌感染的危险因素分析[J]. 重庆医科大学学报,2012,36(12):1488-1491

[2] 沈宏韬,顾雪峰,邵传利.BiPAP无创呼吸机治疗治疗慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭临床观察[J]. 临床肺科杂志,2012,17(2):218-219

[3] 朱齐琦,李军,尹庆纯,等. 双水平气道正压 (BiPAP) 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD) 并发Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效分析[J]. 国际医药卫生导报,2012,18(20):3014-3016

[4] 罗群,陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-98

[5] 宋爱丽，赵玉萍. 无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效观察[J]. 临床肺科杂志，2012，17 (8 ):1495-1496

[6] 范莉超,徐金富. 2011 年美国胸科学会成人肺部与重症患者真菌病治疗指南解读[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2013,11(6):600-606

[7] 曾清，卜会驹，曾丽萍. 综合ICU院内肺部真菌感染临床分析[J]. 中华医院感染学杂志，2009，19(11):1347-1349

[8] 林云，林平，林君. 76例医院内下呼吸道真菌感染的危险因素与耐药现状分析[J]. 中华医院感染学杂志，2009，19(5):510-513

[9] 何凤莲,杨进,赵大海,等. 271 例慢性肺部疾病并发真菌感染的临床分析[J]. 临床肺科杂志,2013,18(2):295-297

[10] 中华内科杂志编辑委员会. 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J]. 中华内科杂志， 2006，45(8):697-700

[11] 陈凯,翟秀梅. 对慢阻肺患者继发真菌感染高危因素的临床研究及治疗体会[J]. 健康必读,2011,22(11):32

[12] 史金英,张丽娟,耿江辉,等. 呼吸系统疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析[J]. 河北医药,2009,31(5):543-544

[13] 王虑,刘绍泽,王胜云,等. 广谱抗生素对肠道菌群紊乱诱导的侵袭性真菌感染的影响[J]. 创伤外科杂志,2010,12(4):306-309

[14] 唐暐,王芩,赵维莅,等. 氟康唑预防血液病患者真菌感染的疗效分析[J]. 检验医学,2010,25(7):529-532

[15] 梁少红,邓翠贞,谭锦志. 慢阻肺无创通气治疗患者下呼吸道真菌感染高危因素分析及预防[J]. 临床医学,2006,26(10):26-27

[16] 李建生,李彬,余学庆,等. 活血化瘀方药治疗血瘀证慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效评价[J]. 中国中西医结合急救杂志,2011,18(1):9-13

[17] 高洁,郑爱红,许早荣. 清肺化痰逐瘀汤配合西医治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期30例临床观察[J]. 河北中医,2010,32(10):1505-1508

[18] 周维,钟云青,杨红梅,等. 中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期随机对照试验的系统评价[J]. 中国循证医学杂志,2009,9(3):311-318

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.017

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