中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的研究

乔 威，施月婷，姜伟华，杨能华，夏成勇

(江苏省中医院， 江苏 南京 210029)

中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的研究

乔 威，施月婷，姜伟华，杨能华，夏成勇

(江苏省中医院， 江苏 南京 210029)

目的观察中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法将108例下肢深静脉血栓形成患者随机分为治疗组和对照组，每组54例。对照组给予抗凝、溶栓、祛聚、活血化瘀、促进静脉淋巴回流消肿治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用中药内服。观察2组治疗10 d后综合疗效，比较2组健患侧下肢周径差变化，检测治疗前及治疗10 d后D-二聚体水平，统计2组症状缓解时间、住院时间、并发症发生情况，随访1年内复发及下肢深静脉血栓形成后综合征发生情况。结果治疗组10 d治愈率明显高于对照组(P<0.05)，健患侧下肢周径差明显小于对照组(P<0.05)；2组治疗10 d后D-二聚体水平均较治疗前明显降低，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组症状缓解时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)；2组并发症发生率比较差异无统计学意义；随访1年，2组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组下肢深静脉血栓形成后综合征发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成可较快缓解症状，缩短住院时间，并可减少深静脉血栓形成后综合征的发生。

下肢；深静脉血栓形成；中西医结合疗法

下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统不正常凝结，静脉管腔阻塞，导致静脉回流障碍，引起相应临床症状的一类疾病，临床常表现为下肢肿胀疼痛、浅静脉曲张等。该病是血管外科常见病、多发病，易反复发作，常导致血栓后综合征、肺动脉栓塞等，影响患者生活质量，甚至危及生命[1]。中医认为深静脉血栓形成是因血行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞，营血回流受阻，水浸外溢，聚而为湿，终发本病。中医药治疗该病不仅不良反应少，而且对血管再通和侧支循环的建立都有重要作用[2-4]。2009年1月—2013年6月，本院血管外科采用中西医结合方法治疗下肢深静脉血栓形成患者取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期本院血管外科收治下肢深静脉血栓形成患者108例，均依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》[1]的相关诊断标准，并经静脉彩超检查明确诊断；病程1周以内；年龄<80岁；无抗凝溶栓禁忌。排除静脉取栓术后患者，慢性期深静脉血栓形成患者，合并有心肾和造血免疫系统等严重原发性疾病者，精神病者，孕产期妇女需要哺乳者，有活动性出血倾向或有出血性疾病者。将患者随机分为2组：治疗组54例，男32例，女22例；年龄27～78(48.7±16.8)岁；病程1～7(3.2±1.6)d;左下肢31例，右下肢21例，双下肢2例；彩超证实中央型14例，外周型18例，混合型22例；致病原因为外伤后14例，手术后19例，长期卧床8例，肿瘤7例，不明原因6例。对照组54例，男33例，女20例；年龄35～76(50.7±14.2)岁；病程1～8(3.5±2.1)d；左下肢29例，右下肢22例，双下肢3例；彩超证实中央型16例，外周型20例，混合型18例；致病原因为外伤后13例，手术后20例，长期卧床9例，肿瘤8例，不明原因4例。2组性别、年龄、病程、病因、病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组患者入院后均予常规治疗，包括卧床休息，抬高患肢，避免挤压患肢，避免久站劳累；指导饮食，清淡饮食为主，忌食肥甘厚腻辛辣刺激之物，并保持大便通畅。同时给予以下治疗：①抗凝。低分子肝素(依诺肝素)4 000 IU 皮下注射， 12 h/次，应用5 d后，与华法林(3 mg 1次/d口服)重叠使用，待国际标准化比值INR达2.0左右，停用低分子肝素，继续华法林治疗3～6个月，维持INR 2.0左右。②溶栓。尿激酶20万IU +生理盐水250 mL静滴，2次/d，监测凝血功能，应用5～7 d。③祛聚。拜阿司匹林100 mg 1次/d口服。④活血化瘀消肿。生理盐水250 mL+丹参酮ⅡA磺酸钠 (上海第一生化药业有限公司，国药准字H31022558)40 mg静滴或5%葡萄糖注射液+血塞通(昆明制药集团股份有限公司, 国药准字Z53020662)400 mg静滴1次/d，并予迈之灵(德国礼达大药厂,国药准字Z20090001，进口药注册证号Z20090001)300 mg 2次/d或地奥司明(法国施维雅药厂，国药准字J20100043，进口药品注册证号H20100114)1.0 g 2次/d口服。治疗组在上述治疗基础上以江苏省名中医刘再朋教授经验方(马鞭草30 g、益母草30 g、车前子10 g、丹参10 g、地龙10 g、桃仁10 g、红花10 g、土鳖虫10 g、牛膝10 g) 为基础方内服，并根据临床表现予以辨证加减：早期下肢肿痛明显者加苍术、黄柏、泽泻、防己、薏苡仁等以清热利湿、行气消肿，出院后慢性期反复肿胀者加用泽兰、党参、白术、茯苓、甘草等以温养健脾、利湿化瘀。每日1剂，水煎取汁250 mL，分早晚2次餐后温服。用药期间注意监测患者凝血指标，凝血异常或出现出血情况时根据病情适时调整抗凝溶栓药物用量，必要时暂停使用。所有患者出院后给予华法林口服行抗凝治疗，并严格监测凝血功能，同时辅以口服促进静脉淋巴回流消肿药物进行治疗。

1.3观察指标 观察2组治疗10 d后综合疗效、健患侧下肢周径差，检测治疗前及治疗10 d后D-二聚体水平，统计2组症状缓解时间、住院时间、并发症发生情况，随访1年内复发及下肢深静脉血栓后综合征发生情况。

1.4疗效判定标准 临床治愈：临床症状和体征消失，患肢皮温、色泽恢复正常，可正常活动，彩超提示再通或再通大于闭塞；显效：临床症状和体征基本消失，肿痛消失，行走站立后轻度水肿，彩超提示部分再通；无效：治疗前后临床症状和体征基本相同，彩超提示血栓无再通或血栓复发。临床治愈和显效计为总有效。

2 结 果

2.12组治疗10 d后综合疗效比较 治疗组临床治愈率明显高于对照组(P<0.05)，2组总有效率比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组治疗10 d后综合疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=5.975，P<0.05。

2.22组症状缓解时间比较 治疗组入院治疗后(2.8±1.2)d症状得到缓解，而对照组在治疗后(4.1±1.8)d症状得到缓解，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.32组治疗10 d后健患侧下肢周径差比较 治疗10 d后,治疗组患侧肢体与健侧肢体髌骨上15 cm周径差和髌骨下15 cm周径差均显著小于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗10 d后健患侧下肢周径差比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后血浆D-二聚体水平比较 治疗10 d后，2组血浆D-二聚体水平均较治疗前明显降低，但2组间比较差异无统计学意义。见表3。

2.52组住院期间并发症发生情况比较 住院期间治疗组发生泌尿系出血1例、鼻出血2例，对照组发生泌尿系出血2

表3 2组治疗前后血浆D-二聚体水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

例，予停药对症处理出血消失；治疗组住院期间未发现肺栓塞，而对照组出现小面积肺栓塞1例，予下腔静脉滤器植入处理后情况稳定出院。2组并发症发生情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.62组住院时间比较 治疗组治愈出院时间为(9.4±2.3)d，对照组为(13.3±3.2)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.72组复发及下肢深静脉血栓形成后综合征发生情况比较 术后1年，治疗组有2例复发，对照组有3例复发，2组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组发生血栓形成后综合征5例，对照组发生14例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

深静脉血栓形成多见于下肢，为血管外科常见疾病。随着人们生活饮食习惯的改变，各类手术的大量开展，其发病率呈明显上升趋势，目前已成为第三大血管疾病[5]。经典Virchow理论认为血流缓慢、血管壁损伤和血液凝血功能异常是引起静脉血栓的三因素，临床上诱因常见于严重创伤、重大手术后、长期卧床活动减少、使用避孕药、恶性肿瘤等[6-7]。本研究所选患者多继发于手术外伤后、长期活动量减少及肿瘤等疾病。

目前深静脉血栓形成以抗凝等保守治疗为主，美国心胸外科协会ACCP指南[8]推荐抗凝为治疗深静脉血栓形成及肺栓塞的有效方法，并指出在评估患者治疗收益和风险情况下可应用溶栓治疗。我国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[1]也推荐以抗凝治疗为主，再辅以溶栓、消肿活血治疗。抗凝治疗可预防血栓蔓延，促进侧支循环形成及血栓再通，但抗凝治疗无法迅速溶解血栓及缓解症状，往往会导致深静脉血栓形成后综合征，严重影响患者生活质量。新鲜血栓机化需2～3周，在评估风险排除溶栓禁忌后及时开始溶栓治疗能有效缓解症状，促进血栓溶解，降低血栓形成后综合征发生率。然而抗凝溶栓治疗可能导致出血等并发症，而且需监测凝血功能，尤其是出院后抗凝监测患者依从性较差，往往会导致抗凝不达标以致血栓复发以及深静脉血栓形成后综合征发生。目前深静脉血栓形成后综合征发生率居高不下，血栓形成后慢性期反复肢体肿胀、活动受限、静脉性跛行，严重者反复溃疡发作，严重困扰深静脉血栓形成患者。因此如何避免血栓形成后综合征发生是临床上关注的重点。

下肢深静脉血栓形成属于中医“股肿”范畴，清代《血证论》述股肿如“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀”。本院江苏省名老中医刘在朋认为该病病机为瘀阻经络，营血回流，水津外溢，聚而为津，流注下肢而成本病，治疗以清热利湿、化瘀利水、活血通脉为主。方药上刘老常用马鞭草及益母草为主药，二者有化瘀行水双重功效，而桃仁、红花活血散瘀，丹参活血祛瘀、通经止痛，地龙、土鳖虫通经活络,牛膝引药下行直达下肢患处。其中益母草具有降低外周血管阻力，降低纤维蛋白原含量、全血黏度、血浆比黏度，抗凝、抗血小板，促进纤溶系统活性和溶解血栓的作用[9]；桃仁提取物可对抗血小板产生聚集作用[10]；红花的主要活性成分红花黄色素有抑制血小板聚集、抗氧化作用[11]； 丹参中所含丹参素通过高选择性抑制COX-2并维持TXA2/PGI2平衡来起到抗血栓及抗血小板聚集作用[12]。而地龙酒制剂体外动物实验发现其可以显著抑制二磷酸腺苷、花生四烯酸及血小板活化因子诱导的血小板聚集作用[13]。说明传统中药对于深静脉血栓形成辅助治疗有重要意义。

本研究结果显示，中西医结合治疗可迅速缓解患者症状，缩短住院时间，改善下肢肿胀情况；长期随访发现2组血栓复发率比较差异无统计学意义，但中西医结合治疗可显著降低深静脉脉血栓形成后综合征发生率，这可能与中西医结合治疗可更好促进血管再通、促进侧支循环开放以及保护瓣膜功能相关。总之，中西医结合治疗可迅速缓解病情，缩短住院时间，改善预后，值得临床推广应用。

[1] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[J]. 中华外科学,2012,50(7):611-614

[2] 王建春,白爽,傅强,等. 中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成57例[J]. 中国老年学杂志,2014,34(7):1960-1962

[3] Zhang Y,Chen Z,Liu Y,et al. Treating principles and methods of traditional Chinese medicine in treatment of peripheral,vascular diseases[J]. J Tradit Chin Med，2001,21(2):130-133

[4] 侯春华，尹红. 中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的疗效观察[J]. 湖北中医杂志，2013,35(11):49-50

[5] 殷恒讳,常光其. 急性下肢深静脉血栓形成的治疗进展[J]. 岭南心血管病杂志,2012,18(4):325

[6] 侯玉芬,张玥,程志新,等. 下肢深静脉血栓形成320例病因分析[J]. 中国中西医结合外科杂志,2006,12(5):437

[7] Chen F,Xiong JX,Zhou WM. Differences in limb,age and sex of Chinese deep vein thrombosis patients[J]. Phlebology，2015，30(4)：242-248

[8] Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,et al. Error in tables in antithrombotic therapy for vte disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest，2012,142(6):1698-1704

[9] 崔公让，谭鸿雁. 动脉硬化闭塞症[M]. 北京：人民军医出版社，2000：137-186

[10] 朱萱萱,朱芳. 桃仁、 防己提取物对大鼠血小板聚集作用的研究[J]. 中医药研究,2000,16(3):44-45

[11]夏玉叶,闵旸,盛雨辰.羟基红花黄色素A对大鼠血栓形成和血小板聚集功能的影响[J].中国药理学通报,2005，21(11):1400-1401

[12]YuC,QiD,LianW,etal.Effectsofdanshensuonplateletaggregationandthrombosis:invivoarteriovenousshuntandvenousthrombosismodelsinrats[J].PLoSOne，2014,9(11):e110124

[13] 韩正雪,赖光强,张维. 地龙酒制剂对血小板聚集的影响[J]. 中国实用医药,2008,3(17):26-27

Study on the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity with integrated traditional Chinese and Western medicine

QIAO Wei, SHI Yueting, JIANG Weihua, YANG Nenghua, XIA Chengyong

(Jiangsu Province Hospital of TCM, Nanjing 210029, Jiangsu, China)

Objective It is to observe the clinical effect of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine in deep venous thrombosis (DVT) of lower limbs. Methods 108 patients with DVT of lower limbs were randomly divided into control group and treatment group, and 54 cases in each group. The patients were treated by anticoagulation, thrombolysis, antiplatelet, activating blood and resolving stasis and promoting venous drainage to relieve swell of limbs in the control group, and plus oral traditional Chinese drugs on the basic of the above treatment in the treatment group. The comprehensive effects of two groups were observed after treatment for 10 days; and the difference between the two groups in the lower limb circumference difference were compared; the levels of D-Dimer were detected before and after treatment; the symptom relief time, hospitalization time and complications occurred were observed in the two groups; the 1-year recurrence rate and the occurrence of post-thrombotic syndrome in lower extremity were followed up. Results In the treatment group, the recovery rate was markedly higher than that in the control group (P<0.05), the lower limb circumference difference was significantly less than that in the control group (P<0.05). The levels of D-Dimer were markedly lower after treatment in both groups (allP<0.05), but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). The symptom relief time and Hospitalization time in the treatment group were significantly shorter than those in the control group (allP<0.05). There was no significant difference in the complication rate between the two groups(P>0.05). Followed up for 1-year, there was no significant difference in the recurrence rate between the two groups(P>0.05), but the incidence rate of post-thrombotic syndrome in the treatment group was markedly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion Combination of traditional Chinese and western medicine for the treatment of lower limb deep venous thrombosis can relieve the symptoms more quickly, shorten the Hospitalization time and reduce the occurrence of post-thrombotic syndrome.

lower limbs; deep venous thrombosis; integrated traditional Chinese and Western medicine

乔威，男，主治医师，研究方向为血管外科疾病的诊治。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.005

R0364.15

A

1008-8849(2015)27-2977-04

2015-05-01