颈丛阻滞联合喉罩全麻对颈椎前路手术应激反应的影响研究

杨晓彬，陈永学，王清香，侯俊德，郭亚宁，魏红芳

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

颈丛阻滞联合喉罩全麻对颈椎前路手术应激反应的影响研究

杨晓彬，陈永学，王清香，侯俊德，郭亚宁，魏红芳

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

目的探讨颈丛神经阻滞联合喉罩全身麻醉对颈前路手术围手术期应激反应的影响。方法选择行择期颈前路手术患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为2组：对照组30例采用经口单腔气管插管下全凭静脉全身麻醉，实验组30例采用颈丛神经阻滞联合喉罩全凭静脉全身麻醉。分别记录2组入室(t0)、全麻诱导后(t1)、气道操作后(t2)、手术开始即刻(t3)、手术开始后30min(t4)、拔除气管导管(喉罩)时(t5)、手术结束后1h(t6)各时点平均动脉压(MAP)及心率(HR)；检测2组t0、t4、t6时去甲肾上腺素及肾上腺素水平。结果实验组t2、t3、t5时间点HR率及MAP均明显低于对照组(P均<0.05)，t4、t6时静脉血儿茶酚胺水平均明显低于对照组(P均<0.05)。结论颈丛阻滞联合喉罩全凭静脉全身麻醉较气管插管全凭静脉全身麻醉能更好抑制颈前路手术患者围手术期的应激反应。

颈丛阻滞；喉罩；颈椎前路；应激反应

颈椎前路手术创面小，过程短，但牵拉反射强烈，要求一定的肌肉松弛。颈神经丛阻滞风险性高，效果欠佳。而颈椎手术患者一般常伴有的脊髓压迫、颈部活动受限，增加了气管插管的难度和风险。喉罩是集面罩和气管内插管优点于一体的维持气道的新型麻醉器具，尤其是由单管喉罩演化来的新型一次性双管喉罩，在其插入和拔出时对血流动力学影响小，更加符合咽喉部生理解剖结构，减少胃肠胀气、反流、误吸，同时对位更加精准、胃管置入更加方便[1]。目前临床上颈椎前路手术多采用气管插管全麻，也有报道颈丛神经阻滞联合喉罩全凭静脉全身麻醉可以安全有效地应用于颈椎前路手术[2]。本实验旨在通过比较颈丛神经阻滞联合喉罩全凭静脉全身麻醉同气管插管全凭静脉全身麻醉下，颈椎前路手术围手术期血流动力学及血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平变化，探讨颈丛神经阻滞联合喉罩全凭静脉全身麻醉对颈前路手术围手术期应激反应的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 选择邯郸市中心医院骨科2014年9月—2015年1月择期行颈椎前路手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无肝肾功能异常，无高血压、冠心病、糖尿病，无急慢性肺疾病，无精神类疾病。按随机数字表法将患者分为2组：对照组30例，男15例，女15例；年龄(45.27±12.46) 岁；体质量(72.55±12.12)kg。实验组30例，男16例，女14例；年龄(44.00±15.74)岁；体质量(70.36±12.48)kg。 2组年龄、性别、体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入室后常规开放下肢静脉，按常规补液原则给予液体输注，使用Detax-omedas-5监护仪监测ECG、Sp(O2)、HR、SBP、DBP。对照组采用气管插管全凭静脉全身麻醉。常规静脉诱导气管插管，咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，顺阿曲库胺0.2mg/kg，紧闭面罩辅助通气，待达到最佳条件后行气管插管，连接麻醉机IPPV模式控制通气。呼吸机设置：潮气量8～10mL/kg、呼吸频率10～12次/min、吸呼比1∶2、氧流量2L/min，维持pETCO2于35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。实验组采用颈丛神经阻滞联合喉罩全凭静脉全身麻醉。患者入室后由同一高年资麻醉医生行术侧颈深丛+颈浅丛神经阻滞，即第4颈椎横突注入0.5%盐酸罗哌卡因4～5mL行颈深丛神经阻滞，胸锁乳突肌后缘中点作扇形注入0.375%盐酸罗哌卡因8～10mL行颈浅丛神经阻滞。10min后评估麻醉效果确切，无穿刺相关并发症后静脉麻醉诱导，药物选择同对照组，条件满意后置入喉罩。喉罩置入成功标准：气道密封良好，气道压力大于20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)时无气体从咽部漏出，双侧胸廓起伏一致，双肺听诊呼吸音清晰一致，机械通气参数同A组。麻醉维持：丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)持续输注，按需给予顺阿曲库铵维持肌松。

1.3监测指标 分别记录2组入室(t0)、全麻诱导后(t1)、气道操作后(t2)、手术开始即刻(t3)、手术开始后30min(t4)、拔除气管导管(对照组)拔除喉罩(实验组)时(t5)、手术结束后1h(t6)平均动脉压(MAP)及心率(HR)；2组分别于入室后、手术开始后30min、手术结束后1h抽静脉血送检血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平。

2 结 果

2.12组不同时点HR、MAP比较 实验组t2、t3、t5时点HR及MAP均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组不同时点血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较 实验组术中及术后血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

3 讨 论

颈椎前路手术创面小，手术时间短，最初常采用颈丛神经阻滞麻醉，其镇痛效果比较确切、方法简单、费用低、易于操作，患者术中可保持清醒状态。但单一的颈丛神经阻滞麻醉常难以取得满意的麻醉效果，且由于颈部尚有后4对脑神经支配，单纯行颈神经丛阻滞效果不完善[3]。同时患者恐惧，术中躁动，不配合，手术牵扯痛难以消除，手术特定体位而感到痛苦，故常需复合静脉镇痛、镇静药，易出现舌后坠，而麻醉医师又远离患者头部，不易控制气道，很难保持呼吸道通畅。再加上颈神经丛阻滞有可能出现全身抽搐，而硬膜外或脊麻可能有脊神经根或脊髓直接损伤、呼吸困难等并发症[4]。尤其是颈椎骨折患者颈神经丛阻滞麻醉定位困难，更加容易出现并发症。颈神经丛阻滞后及术中患者常出现心率快、血压高[5]，其产生的机制目前尚不明确。颈神经丛阻滞麻醉在颈椎前路术中的应用难以取得满意的麻醉效果。

表1 2组不同时点HR、MAP比较

注：①与对照组比较，P<0.05；②与t0比较，P<0.05。

表2 2组不同时点血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平比较

注：①与基础值比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

随着麻醉技能的不断提高和麻醉设备的不断完善气管内插管全麻已较为普遍，其可以有效消除手术的伤害性刺激和大大减弱手术的牵拉反射，减轻术中心血管的应激反应，消除术中患者的躁动，便于术中呼吸道的管理，为手术创造更加干净的术野。但气管插管和拔管过程对心血管系统影响较大，尤其是高血压、冠心病等患者，循环波动剧烈，甚至可引起急性心脑血管意外可能[6]。在颈部手术操作反复刺激牵拉，可能出现喉炎、喉痛、声音嘶哑、气管炎、气管黏膜水肿，拔管后出现喉痉挛、喉水肿等气道梗阻的可能，且操作相对复杂，费用较高。尤其是在没有纤维支气管镜辅助气管内插管的情况下，对于颈椎损伤患者进行气管内插管有一定的难度。放置喉镜时颈椎活动可进一步加重脊髓损伤[7]。为了保护颈椎,减少麻醉操作的继发性损伤，静脉镇痛镇静复合气道表面麻醉保留自主呼吸，颈套固定，经鼻腔气管导管盲插也是常用的建立呼吸通路的方法。但一次性成功率低，费时费力，呼吸道黏膜损伤发生率高，患者痛苦，气管导管对呼吸道刺激性大，心血管反应强烈。因此有必要选择一种伤害性较小的拔管方式[8]。

喉罩是集面罩和气管内插管优点于一体的维持气道的新型麻醉器具，喉罩在维持呼吸道通畅时不仅可以保持自主呼吸，也可以进行辅助和控制呼吸。由于放置喉罩对患者咽喉刺激相对较小，心血管反应轻，可以快速建立有效通气，其应用已越来越广泛[9]。喉罩置入与气管内插管相比优点在于：①它可以免用喉镜，不插入气管，不会刺激会厌感受器，不会使气管声带受机械损伤，对交感-肾上腺能系统及血管紧张素系统的影响小，尤其适用于高血压、心肌缺血、心力衰竭等患者[10]。②术中可以使用纤维支气管镜通过喉罩观察声带活动，而且视野较广阔，避免了手术误伤喉返神经[11]。③全麻苏醒期，保护性反射恢复时即可拔除喉罩而改用面罩吸氧，避免了拔管期的心血管反应，使全麻苏醒期安静平稳。④喉罩操作简便，技术难度小，成功率高，其气道峰压低，一般在8～11cmH2O，这可能与喉罩腔粗、罩口大、通气阻力小有关，能大大降低呼吸肌做功。⑤并发症少。喉罩不直接刺激声门和气管黏膜，需求的麻醉深度较浅，术中易于耐受，不易诱发呛咳，术后咽喉不适与肿痛率较低；同时可降低术后肺部感染的发生率，提高全麻的质量。

应激反应是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多系统参与的一系列非特异性适应反应，可以提高机体对创伤的适应能力、维持内环境的稳定，但是机体反应一旦过于持久或强烈，又可造成对机体的损害作用[12]。应激活动跟蓝斑-交感-肾上腺髓质系统有明确关系，围手术期麻醉操作、手术刺激激活交感-肾上腺髓质系统，交感神经末梢释放去甲肾上腺素增多，同时肾上腺髓质分泌肾上腺素迅速增加，引起心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、血管舒缩、支气管扩张等连锁反应[13]。抑制围手术期过度的应激反应，维持机体内环境稳定是现代麻醉工作中的重要内容，但是麻醉中气管插管等有创操作和手术一样，也会激活机体的应激反应[14]。在此次研究中，由对照组在诱导前后及拔管前后的血流动力学变化中就可以明显看出气管内插管对机体的刺激强烈。这与气管内插管使会厌感受器、舌跟颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜受机械性刺激，激活交感-肾上腺能系统及肾素-血管紧张素系统，引起交感或副交感神经系统兴奋和反射有关[15]。在本组试验中，笔者采用徒手插入LAM后血压、心率的变化明显小于气管插管组(P均<0.05)。

全身麻醉药物作用于中枢，能在一定程度上阻断疼痛反射，同时其本身对循环系统的抑制作用可对抗交感系统兴奋引起的高动力循环状态，而颈丛神经阻滞可通过阻断外周神经的信号传导完全抑制机体的疼痛反射，同时全身麻醉可以抑制患者的心理应激，肌肉松弛剂给予可保证抑制术中体动，同时可以降低喉罩通气压力，保证喉罩的密封性[16]。本研究结果显示，两种麻醉方法均可满意的配合完成手术，但术中对照组在气管插管即刻、切皮时、拔管时心率及平均动脉压均高于术前基础值，手术开始后30min开始稳定，根据血流动力学调整全身麻醉药物输注速率后可以满意完成手术，但是这种目标导向性的调整有一定的滞后性，而且麻醉诱导期及苏醒期时麻醉深度较难控制；而实验组围手术期血流动力学水平更平稳，在相同药物麻醉诱导下，喉罩置入对机体的刺激也较气管插管为小，切皮时刻血流动力学也没有明显变化。对照组手术开始后30min血浆肾上腺素及去甲肾上腺素明显高于术前，在术后1h尚未回复到基础水平，也可能与术后切口刺激相关；而实验组整个围手术期相对更为稳定，这与2组患者术中血流动力学变化保持一致，颈丛阻滞不但可以抑制手术期间疼痛刺激传入，也可以提供长时间的术后镇痛。

综上所述，颈丛阻滞联合喉罩下全身麻醉可以满意完成手术，且较单纯气管插管全身麻醉可以更好地抑制颈前路手术围手术期应激反应。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.027

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1008-8849(2015)29-3262-03

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