脑室-腹腔分流术联合通窍活血利水法治疗小儿脑积水疗效观察

白宗旭，毛加顺，师 蔚

(1. 陕西省镇安县中医医院，陕西 镇安 711500；2. 西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

临床研究

脑室-腹腔分流术联合通窍活血利水法治疗小儿脑积水疗效观察

白宗旭1，毛加顺1，师 蔚2

(1. 陕西省镇安县中医医院，陕西 镇安 711500；2. 西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004)

目的评价脑室-腹腔分流术(VPS)联合通窍活血利水法治疗小儿脑积水的临床疗效及安全性。方法将80例脑积水患儿随机分为治疗组与对照组各40例，2组均行脑室-腹腔分流术治疗，治疗组在此基础上于术前1周加用自拟活血通络方治疗，手术当日停药，待术后可流质饮食后继续服用直至术后4周。比较2组临床疗效及相关并发症发生情况。结果治疗组临床疗效明显好于对照组(P<0.05)；2组除头围愈显率比较差异无统计学意义外，语言发育、运动发育、惊厥、恶心、精神萎靡、面色晦暗症状愈显率治疗组均明显高于对照组(P均<0.05)；治疗组术后发生腹腔感染1例、分流管阻塞1例，对照组发生腹腔感染2例、分流管阻塞1例，2组比较差异无统计学意义；2组均无低颅压综合征、脏器穿孔等发生。结论脑室-腹腔分流术联合通窍活血利水法治疗小儿脑积水可明显提高手术效果，改善临床症状，且并发症少，值得临床推广应用。

脑室-腹腔分流术；通窍活血利水法；脑积水；儿童

脑积水系指脑室内脑脊液循环障碍，过多的脑脊液积贮于颅脑内，致使颅内压增高、头围增大和智力障碍等一系列变化，多数脑积水在小儿出生时即发现，少数发病于后天，症状表现为颅缝迟迟未闭合且变宽、头颅增大等[1]。该病可因持久性颅内压增高引起脑实质萎缩，患儿表现为痴呆、智力及躯体发育迟缓等。脑室-腹腔分流术是当前治疗脑积水的重要方法，其具有操作简便、见效迅速等优势，但仍有不少患儿疗效欠佳[2]。笔者近年来在脑室-腹腔分流术治疗基础上联用中医通窍活血利水法治疗小儿脑积水取得了理想效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取镇安县中医医院和西安交通大学第二附属医院2008年2月—2013年10月收治的脑积水患儿80例，均符合以下诊断标准[3]：①头围超出国内标准2个标准差以上；②囟门增大、闭合逾期；③眼球呈落日状；④智能低下；⑤语言和/或运动发育迟缓；⑥CT检查证实为脑积水。符合前5项中的任一项及⑥项者即确诊为脑积水。患儿年龄6个月～5岁，均适合本研究治疗方案，监护人理解并签署知情同意书。 排除年龄<6个月或>5岁者，颅内感染尚未控制者，腹腔有炎症或腹水者，脑脊液蛋白含量超过500 mg或存在新鲜出血者，头颈部或胸腹部皮肤存在感染者，合并严重心肝肾等脏器功能不全或造血系统疾病者，先心病、脑血管畸形或血栓性脉管炎者，先天性糖尿病、过敏体质者，不能按时复诊或随访丢失、无法判定疗效者。按照随机平行分组法分为2组：治疗组40例，男22例，女18例；年龄(2.1±0.8)岁(6个月～4.5岁)；初始发病时间(5.8±0.3)个月(3 d～1年)；先天性脑积水31例，外伤性脑积水5例，肿瘤性脑积水4例；交通性脑积水23例，梗阻性脑积水17例。对照组40例，男23例，女17例；年龄(1.9±0.6)岁(6个月～5岁)；初始发病时间(5.4±0.5)个月(5 d～7个月)；先天性脑积水33例，外伤性脑积水4例，肿瘤性脑积水3例；交通性脑积水21例，梗阻性脑积水19例。2组年龄、性别、发病时间、病因及脑积水类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均行脑室-腹腔分流术：术前常规行血常规、出凝血及心电图检查，排除手术禁忌证。术前预防性给予抗生素1次。采用全身麻醉，患儿取仰卧位，头偏向左侧。麻醉完成后，于头部中线旁、发际内2.5 cm之交点为中心做约2 cm长头皮切口，颅骨钻孔，行额角穿刺置入分流管头端；分流管储液囊在通条引导下固定于耳后皮下。腹部切口选取剑突下，纵向切开皮肤、皮下组织、腹膜后，将分流管末端用无齿钳夹持，通过腹部切口小心送达右下腹；检查器械、棉片、敷料数无误后，分别缝合头皮、腹壁切口，术毕。术后常规给予抗生素及止血剂，待患儿排气后给予流质饮食。治疗组在行脑室-腹腔分流术前1周开始给予自拟活血通络方，手术当日停药，待术后可流质饮食后继续服用直至术后4周。活血通络方组成：泽泻15 g，茯苓、猪苓各12 g，白术、桂枝各9 g，丹皮、茺蔚子、牛膝、车前子、赤芍、桃仁各9 g，石菖蒲、地龙、冰片各6 g。上述药物研细末，炼蜜为丸，每丸1.5 g。3岁以内每次服1丸，3岁以上每次服2丸，2次/d，早晚各1次。

1.3观察指标 观察2组术后4周临床疗效、中医证候疗效及并发症发生情况。

1.4疗效评定标准

1.4.1临床疗效评定标准[4]治愈：临床主要症状、体征消失或基本消失，CT检查脑积水减少75%以上；显效：临床主要症状、体征明显改善，CT检查脑积水减少50%～75%；有效：临床主要症状、体征减轻，CT检查脑积水减少15%～50%；无效：临床主要症状、体征基本无改善甚至加重，CT检查脑积水减少低于15%。

1.4.2症状疗效评定标准 观察头围、语言发育、运动发育、惊厥、恶心、精神萎靡、面色晦暗症状变化情况，参照文献[4]标准，按照轻、中、重程度分别记为2分、4分、6分，评分标准见表1。采用尼莫地平法计算症状积分。其中症状消失或基本消失，积分减少95%以上为临床治愈；症状明显改善，积分减少70%以上为显效；症状好转，积分减少30%以上为有效；症状无明显改善，甚至加重，积分减少低于30%为无效。

表1 脑积水症状积分评价标准

1.5统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床疗效 治疗组愈显率明显高于对照组(2=8.007，P=0.027)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2症状疗效 2组除头围愈显率比较差异无统计学意义外，其他症状愈显率治疗组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组中医症状疗比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3并发症情况 治疗组术后发生腹腔感染1例，分流管阻塞1例；对照组发生腹腔感染2例，分流管阻塞1例。2组均无低颅压综合征、脏器穿孔等发生，给予抗感染治疗及再次行分流术后均治愈，2组并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

颅腔内脑脊液因各种原因积蓄过多，同时伴有脑实质相应减少、脑室扩大则称为脑积水。诱发脑积水的原因较为复杂，大多数可以明确病因，但仍有一部分脑积水难以找出确切原因[5]。小儿脑积水中以先天性异常、炎症性粘连最为常见，脑积水时由于脑脊液的分泌、循环和吸收异常，患儿可出现脑室周围水肿，并可引起脑组织血液循环障碍、颅神经功能障碍甚至躯体远端传导束的损害，对患儿的神经、肢体功能等发育造成严重影响。当前临床对于脑积水的治疗仍以外科手术为主，如大脑导水管成形或扩张术、侧脑室脉络膜切除术、脑脊液分流术等，由于种种原因的限制，临床上以脑室-腹腔分流术最为常见。而且近年来随着操作技术的日趋熟练，此类手术越来越显示出切口小、损伤小、术后恢复快、操作简便等优势[6-7]，是当前治疗小儿脑积水的理想方法。

脑积水属于中医学“解颅”“囟填”等范畴，其病位虽然在脑，但涉及脾、肾、肺等多个脏腑。中医学认为，本病病因包括先天因素和后天因素两方面。先天因素责之于先天不足，禀赋怯弱，肾气不充；后天因素主要责之于病后失调，脾胃虚弱，外感时邪，热毒壅滞等。患儿禀赋不足，肾气亏损，肾虚则不能生髓养骨，以致囟门逾期不合，颅骨解开，头颅增大。肾元亏虚，或大病之后，肾阴耗损，水不涵木，肝火偏亢，心火上炎，蒸灼脑髓，髓热则颅缝开解，囟门宽大。肾虚则真阳不能温煦脾土，或后天失调，脾胃虚弱，脾虚不能制水，水湿不化，积久成痰，水湿瘀血乘虚上泛于脑，水积脑府，囟宽缝裂，颅骨解开。或因感受时邪，热毒壅滞，炼液成痰，痰热壅阻于脑，脑络阻塞，气血瘀滞不通，水饮停聚，久而积之，头颅增大，颅缝开解[8]。现代中医学家均认为“瘀血阻络、水湿停积、脑窍不通”为脑积水的主要病机，这与现代医学认为脑积水形成与炎性水肿、粘连、出血、占位性病变等颇为相似[9]。因此，通窍活血利水为中医治疗脑积水的重要治则，水瘀消除，脑窍得通，脑髓得养，则头颅囟门渐闭，耳目渐聪，神识渐明，生长发育逐渐趋于正常。本研究采用的自拟活血通络方即针对上述病机而设，方中以五苓散、车前子利水化湿，丹皮、牛膝、茺蔚子、赤芍、桃仁活血通络，联合应用则使脑窍水湿瘀血得以下行；石菖蒲、地龙、冰片通窍活络，具有利湿开窍、利水定惊之功。现代药理学研究证实，方中茯苓有明显利尿作用，且可显著提高实验动物腹腔巨噬细胞吞噬能力，增强机体免疫功能，猪苓可促进钠、氯、钾等电解质排出，抑制肾小管重吸收功能，抑制病原菌生长;泽泻具有明显利尿作用，可降低颅内压，抑制交感神经元释放去甲肾上腺素，且具有良好的腹膜孔调控作用，能使腹膜孔开放数目增加，增强腹水吸收，达到清除腹水的目的;白术具有利尿、维持电解质平衡、抗菌、抗血凝等作用;桂枝具有中枢神经镇静、镇痛、解热及抗惊厥作用，且有利于减轻机体炎性反应[10]；丹皮具有抗微生物、消炎、镇静、抗休克、抗惊厥、降压等作用；地龙可降低血液黏稠度，改善脑组织微循环，有镇静、抗惊厥、利尿、消肿止痛等作用[11]；牛膝可改善脑组织微循环及血液流变性，扩张局部血管，增加血流量，增强脑组织耐缺氧缺血能力，对改善脑神经元受损后功能恢复有作用;石菖蒲具有中枢镇静、镇痛抗惊厥作用，且对因缺氧缺血引起的脑功能减退具有改善作用[12]；赤芍、桃仁具有抗血栓、抑制血小板聚集、改变血液流变性、抗缺血再灌注损伤等作用，冰片对中枢神经系统的作用主要表现为兴奋性，且具有抗菌、抗炎及镇痛作用[13]。

本研究结果表明，治疗后治疗组临床疗效、症状疗效均明显优于对照组，主要表现为语言发育、运动发育、惊厥、恶心、精神萎靡、面色晦暗等方面，而2组术后并发症发生率比较差异均无统计学意义。提示脑室-腹腔分流术联合通窍活血利水法治疗小儿脑积水疗效好，可明显改善患儿临床症状、体征，且安全性较高，值得推广应用。

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Observation of the effect of ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method on pediatric hydrocephalus

BAI Zongxu1, MAO Jiashun1, SHI Wei2

Objective It is to evaluate the clinical effect and safety of ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method for pediatric hydrocephalus.Methods 80 children with hydrocephalus were randomly divided into treatment group and control group with 40 cases in each group. Both the groups were treated with ventriculo peritoneal shunt, and the treatment group was added with self-made Huoxue Tongluo decoction at one week before operation, the decoction was stopped on the operative day, and continued when the patients could have liquid diet, and the treatment lasted for four weeks after operation. The clinical curative effect and correlated complications between the two groups were compared. Results The curative effect of treatment group was much better than that in the control group (P<0.05), all the healing rates of symptoms and signs, such as development of language and movement, convulsions, nausea, low spirits and blakish complexion except head width were higher in treatment group than those in control group (allP<0.05); there were one case with peritoneal cavity infection, on case with shunt tube obstruction in treatment group, two case with peritoneal cavity infection, on case with shunt tube obstruction in control group, the differences between the two groups were not significant; no one with hypotension syndrome or viscera perforation was found in both groups. Conclusion Ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method can significantly improve the effect of operation and clinical symptoms with less complications in the treatment for pediatric hydrocephalus.

ventriculo peritoneal shunt; Tongqiao Huoxue Lishui method; hydrocephalus; child

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.009

R742.7

B

1008-8849(2015)29-3219-03

2015-01-30

(1. Zhenan County Hospital of TCM, Zhenan 711500, Shaanxi, China; 2.The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi, China)