序贯性优化治疗对急性百草枯中毒患者炎性因子的影响

李 敬，王 霞，刘晓婷，李 娜，王维展

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)

序贯性优化治疗对急性百草枯中毒患者炎性因子的影响

李 敬，王 霞，刘晓婷，李 娜，王维展

(河北医科大学附属哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)

目的探讨序贯性优化治疗急性百草枯中毒患者不同时间段炎性因子水平的变化。方法将58例急性百草枯中毒患者随机分为治疗组与对照组，对照组给予环磷酰胺、大剂量肾上腺糖皮质激素等综合治疗，治疗组加用序贯净化治疗。2组均以住院期间临床死亡作为观察终点，分为存活组和死亡组。所有入选者在入院后6h、24h、72h内抽取静脉血3mL，检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6 、IL-10及C反应蛋白(CRP)水平，分析治疗组各炎性因子水平、服毒剂量与预后的相关性。结果治疗组和对照组入院后6h血清各炎性因子水平比较差异无统计学意义(P均>0.05) ；治疗组和对照组入院后24h血清各炎性因子水平高于6h(P均<0.05)，入院后72h高于6h、24h(P均<0.05)，对照组入院后24h、72h血清各炎性因子水平明显高于治疗组(P均<0.05)。治疗组和对照组中死亡组24h、72h血清各炎性因子水平均明显高于存活组(P均<0.05)。治疗组血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平与病死率呈正相关。结论尽早实施序贯性优化治疗救治急性百草枯中毒，可降低患者血清炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平，减轻脏器损伤，降低病死率，改善患者预后。

急性百草枯中毒；序贯性优化治疗；炎性因子

百草枯是目前使用最广泛的除草剂之一,对人、畜有很强毒性，口服中毒病死率极高[1]。百草枯中毒尚缺乏特效解毒剂，常规给予糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧自由基等治疗效果不理想，患者总病死率为50%～80%[2]。目前胃肠道清除、血液净化序贯性优化治疗是清除体内毒物、抢救急性百草枯中毒的最有效措施。但是对于超过致死剂量数倍的中毒，无论中毒时间多长，无论何时胃肠道净化、血液净化均不能改变患者预后[3]。2011年1月—2014年6月本院急诊重症监护病房(EICU)采用序贯性优化方法治疗少量口服急性百草枯中毒患者29例，笔者分析了患者治疗结局及体内炎性细胞因子的变化情况，旨在为该病的治疗提供一定的依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期本院EICU收治的急性百草枯中毒患者58例，患者口服百草枯溶液≤20 mL，中毒至入院时间均≤4 h。排除既往有严重心肺等疾病、急慢性感染性疾病、脓毒症、心脑血管疾病、尿崩症以及其他代谢性疾病者。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有抢救治疗和检测均获得患者或家属的知情同意。根据患者及其家属治疗意愿分为2组：治疗组29例，男13例，女16例；年龄(30.62±7.61)岁；服毒剂量(14.02±1.97)mL；体质量(57.81±5.55)kg。对照组29例，男15例，女14例；年龄(31.97±8.47)岁；服毒剂量(13.76±2.29)mL；体质量(57.38±5.52)kg。2组性别、年龄、体质量、服毒量比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予胃肠道净化：首先催吐、清水反复洗胃，将活性炭50 g放入500 mL温开水中经胃管注入胃内，随后将已吸附毒物的活性炭从胃管内吸出，反复数次，最后留置30 g活性炭于胃中。随后给予百草枯中毒解毒方[生大黄10 g(后下)、芒硝10 g、仙鹤草12 g、甘草6 g]导泻, 待患者停止排绿色便后停止导泻。并常规给予环磷酰胺(0.4 g/d静滴，连用10 d)、大剂量肾上腺糖皮质激素(1 000 mg静滴，应用3 d后减为500 mg，应用2 d后减为250 mg，继续应用2 d)、还原型谷胱甘肽(1.2 g/d静滴)、维生素C(3.0 g/d静滴)、维生素E(0.1 g/次口服，3次/d)、利尿、补液等综合治疗。治疗组在此基础上加用序贯净化治疗：血液灌流每8 h 1次，持续2 h/次，连续治疗3次；之后给予持续静脉血滤24～72 h，每24 h更换1次滤器。

1.3观察指标 2组均以住院期间临床死亡作为观察终点，分为死亡组和存活组。采集所有患者入院后6 h、24 h、72 h空腹静脉血5 mL，采用日立公司生产的7600全自动生化分析仪方法检测CRP水平，采用酶联免疫吸附试剂盒(上海生物工程技术有限公司)按说明书操作规程测定血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平。比较治疗组和对照组、死亡组和存活组不同时间段血清炎性因子水平，分析治疗组血清各炎性因子水平、服毒剂量与预后的相关性。

2 结 果

2.1不同时间段细胞炎性因子水平比较 治疗组与对照组入院后6h血清各炎性因子水平比较差异无统计学意义(P均>0.05) ；治疗组与对照组入院后24h血清各炎性因子水平均高于6h时(P均<0.05)，入院后72h高于6h、24h时(P均<0.05)，而且对照组24h、72h血清各炎性因子水平均高于治疗组(P均<0.05)。治疗组住院期间死亡14例，存活15例；对照组死亡22例，存活7例，2组病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组中死亡组24h、72h血清各炎性因子水平均高于存活组(P均<0.05)。见表1～5。

表1 不同时间段血清TNF-α水平比较

注：①与存活组比较，P<0.05；②与治疗组比较，P<0.05；③与6h比较，P<0.05；④与24h比较，P<0.05。

表2 不同时间段血清IL-1水平比较

注：①与存活组比较，P<0.05；②与治疗组比较，P<0.05；③与6h比较，P<0.05；④与24h比较，P<0.05。

表3 不同时间段血清IL-6水平比较

注：①与存活组比较，P<0.05；②与治疗组比较，P<0.05；③与6h比较，P<0.05；④与24h比较，P<0.05。

表4 不同时间段血清IL-10水平比较

注：①与存活组比较，P<0.05；②与治疗组比较，P<0.05；③与6h比较，P<0.05；④与24h比较，P<0.05。

2.2治疗组血清各炎性因子水平、服毒剂量与预后的相关分析 入院72h血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10水平与病死率呈正相关。见表6。

3 讨 论

表5 不同时间段血清CRP水平比较

注：①与存活组比较，P<0.05；②与治疗组比较，P<0.05；③与6h比较，P<0.05；④与24h比较，P<0.05。

表6 治疗组血清各炎性因子水平、服毒剂量与预后的相关分析

急性百草枯中毒是一种常见的中毒类型，绝大多数为口服中毒。百草枯口服吸收率为5%～15%[4]，主要在小肠吸收，临床表现为局部消化道黏膜损伤。吸收后几乎不与血浆蛋白结合，2h血浆浓度达到峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等组织器官。由于其具有嗜肺性，引起以肺通透性改变为特征的损伤，多数患者最终因肺纤维化而死亡[5]。未吸收的毒物以原形经粪便排出体外，患者数天后仍有绿色粪便排出。

急性百草枯中毒发病机制尚未完全清楚，目前认为全身炎症反应等机制参与了该病的发病过程，多种炎性递质的释放导致致炎反应与抗炎反应系统的紊乱[6]，患者出现过度炎症反应，会导致身体免疫系统以及重要脏器功能障碍，最终导致以肺损伤为主的多器官功能障碍综合征[7]。目前研究发现服毒量并不完全与病死率呈正相关[8]，还与服毒后胃肠道净化相关，因此在急性百草枯中毒救治中尽早采取胃肠道净化的方式，清除未吸收毒物，特别是口服以大黄为主组方的解毒制剂，促进百草枯毒素排出，同时减少细菌移位、减少炎性因子生成非常重要。

百草枯吸收入血，血液净化能降低血液中百草枯浓度。如何根据血液净化方式、患者病情、毒物特性进行优化选择，是决定临床疗效的关键。应强调早期、联合、持续血液净化治疗。关于序贯性血液净化治疗急性百草枯中毒疗效国内报道较少。早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的最佳方法，早期应用清除效果较好，但对于进入组织间隙的毒素却几乎没有清除效果[9]，所以血液灌流要尽可能在中毒6h内进行，且越早越好，随时间延长，血液百草枯浓度下降，继续血液灌流意义不大。而持续静脉血滤是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功能，以对流转运的方式连续、缓慢清除细胞因子及炎症递质等中、大分子溶质。持续静脉血滤较之血液灌流更能有效降低血清TNF-α、IL-1、IL-6 、IL-10、CRP水平，同时可以持续维持内环境稳定。二者序贯应用可有效清除大、中、小分子毒素，对血流动力学影响较小，能纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，清除血中炎性递质，延长生存时间，降低病死率，改善预后。

本研究结果显示，患者血清TNF-α、L-1、IL-6、IL-10、CRP水平均随时间的延长逐渐增加，存在一定的线性趋势，但治疗组24h、72h血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平均明显低于对照组，且治疗组与对照组中生存组血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平均明显低于死亡组。提示血液灌流与持续静脉血滤联用在有效清除血液中百草枯的同时，可以明显降低血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平，预防早期循环衰竭所致的多器官功能衰竭而使存活时间延长，降低患者的病死率。另外相关分析显示治疗组血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10水平与病死率呈正相关，提示应尽早干预清除血中炎性递质，从而降低患者病死率。

综上所述，急性百草枯中毒患者血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10、CRP水平明显增高，早期采用序贯性优化治疗可有效清除血中炎性递质，提高生存率，为临床优化治疗急性百草枯中毒提供了临床依据。但中毒时间大于12h的患者行胃肠、血液净化清除的效果仍需进一步研究。

[1] 胡海,聂虎. 63例口服百草枯中毒患者预后早期评价的Cox比例风险模型分析[J]. 华西医学,2007,22(3):533-535

[2]Dinis-OliveiraRJ,DuarteJA,Sánchez-NavarroA,etal.Pataquatpoisoning:mechanismsoflungtoxicity,clinicalfeatures,andtreatment[J].CritRevToxicol,2008,38(1):13-71

[3] 范爽,李艳辉,张志博,等. 序贯性血液净化治疗百草枯中毒的临床疗效评价[J/CD]. 中华临床医师杂志：电子版，2013,7(1):380-382

[4] 李修江，黄亮，毛洪涛，等. 不同成分洗胃液对口服百草枯急性中毒兔的洗胃疗效比较[J]. 南昌大学学报： 医学版,2013,53(10):8-10

[5] 李岩,刘宝. 53例急性百草枯中毒患者的临床分析[J]. 重庆医学,2014,43(15):1935-1937

[6] 刘卫国,姜汝辉. 百草枯中毒救治的预后因素分析[J]. 广东医学,2010, 31(19):2544-2545

[7]HayakawaM,KatabamiK,WadaT,etal.Sivelestat(selectiveneutrophilelastaseinhibitor)improvesthemortalityrateofsepsisassociatedwithbothacuterespiratorydistresssyndromeanddisseminatedintravascularcoagulationpatients[J].Shock,2010,33(1):14-18

[8] 赵群远. 百草枯中毒机制及治疗研究进展[J]. 中华危重症医学杂志,2008,1(2):127-128

[9] 李保华. 口服百草枯中毒患者的救治[J]. 现代中西医结合杂志,2014,23(15):1661-1663

Effects of sequential optimization of treatment on inflammatory factors in the patients with acute poisoning of Paraquat

(The Second People’s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510317, Guangdong, China)

LI Jing, WANG Xia, LIU Xiaoting, LI Na, WANG Weizhan(Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China)

Objective: It is to explore the effects of sequential optimization of treatment on inflammatory factors at different time stage in the patients with acute poisoning of Paraquat (APP).Methods 58 patients with APP were randomly divided into treatment group and control group. The control group was treated with comprehensive therapy such as cyclophosphamide and high dose adrenal cortex hormone. The treatment group was added with sequential purification treatment. In the two groups, the clinical death was observed as the end point, they were divided into survival group and death group. All the patients’ 3 mL vein blood was gotten in 6 h, 24 h, 72 h after hospitalization to determine the levels of TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 and CRP, the correlation of inflammatory factors, dosage of the poison with prognosis. Results There was no significant difference in the serum levels of inflammatory factors between control group and treatment group at 6 h after admission(P>0.05), the levels at 24 h after admission were higher than that at 6 h, the levels at 72 h were higher than that at 6 h and 24 h in treatment group and control group (allP<0.05). The levels at 24 h and 72 h after admission in the control group were higher than that in the treatment group (allP<0.05). The levels at 24 h and 72 h after admission in each death group were higher than that in each survival group in both treatment group and control group (allP<0.05). The levels of TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 were positively correlated with mortality in treatment group. Conclusion The implementation of sequential optimization treatment for APP as soon as possible, can inhibit inflammatory factors of blood serum TNF- α, IL-1, IL-6, IL-10 expression, reduce organ injury, reduce pulmonary fibrosis, decrease mortality, improve the prognosis of the patients.

acute paraquat poisoning; sequential therapy; inflammatory factor

李敬，女，硕士，副主任医师，研究方向为心血管急症、急危重症、中毒。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.007

R0781.66

A

1008-8849(2015)29-3213-03

2015-04-10