自制“镰刀状”小针刀治疗小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎

李瑞琦，张国平，李宜炯，任立中，吕亚军

(河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050031)

临床研究

自制“镰刀状”小针刀治疗小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎

李瑞琦，张国平，李宜炯，任立中，吕亚军

(河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050031)

目的比较自制“镰刀状”小针刀微创及开放手术治疗小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床疗效。方法将Quinnell分级Ⅲ～Ⅳ级拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿53例(58指)随机分为针刀组28例(31指)和手术组25例(27指)。针刀组术中对A1滑车部进行切割松解，手术组对A1滑车部进行切除。观察比较2组治疗效果。结果手术时间针刀组为(2±0.5)min，手术组为(18±5)min，针刀组明显短于手术组(P<0.05)。患儿均获随访，随访时间1～3.5年，平均1.5年。针刀组术后有1指症状无明显改善，再行切开手术后痊愈。手术组均获得痊愈。术后6个月参照Quinnell分级标准评定疗效：针刀组优27指，良3指，差1指，优良率为97%。手术组优25指，良2指，优良率为100%。2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论自制“镰刀状”小针刀微创治疗小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎具有治愈率高、创伤小、费用低、操作简单等特点，值得推广应用。

“镰刀状”小针刀；A1滑车；狭窄性腱鞘炎；小儿

小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎通常表现为拇指持续性屈曲畸形，发病率为0.05%～0.3%，约占所有小儿上肢畸形的2.2%[1-2]。病因可能与先天性遗传性疾病及创伤或炎症等后天因素有关[3]，与成人不同，异常的“咔哒”声或“弹响”并非患儿主诉。由于小儿拇指在1岁以内的活动较少，活动度也较小，因而临床发现小儿拇指狭窄性腱鞘炎较晚，一般在1岁以后[4]，且Quinnell分级[5]为0～Ⅱ级者很难发现。一旦发现时拇指的指间关节相对固定于屈曲位，甚至在一定的外力作用下也不能完全伸直，Quinnell分级为Ⅲ～Ⅳ级者保守治疗通常无效，需行开放手术切除A1部滑车[6]，但其存在一定缺点，如切口感染、肌腱粘连、影响美观、指神经损伤、瘢痕疼痛、关节挛缩、手术时间长、费用高、患儿家长不乐于接受等[7-9]。我院2010年5月—2013年5月应用自制“镰刀状”小针刀微创治疗Ⅲ～Ⅳ级小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎28例(31指)，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期本院收治Quinnell分级Ⅲ～Ⅳ级拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿53例(58指)，随机分为针刀组28例(31指)和手术组25例(27指)，2组患儿年龄、病程、病情程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05) ，具有可比性。见表1。

1.2针刀制备 自制“镰刀状”小针刀以直径1.5mm的克氏针折弯成90°，把折弯处先打磨成镰刀状雏形，经过淬火，在折弯处应力侧面用整形锉制刃，制成小镰刀状，刀刃长约2.5mm、刀背厚1mm，刀刃前端制成针尖状，可拆卸刀柄长10cm，直径1cm，中空，可插入小针刀尾端，刀柄近端装有可调式螺丝钉，以固定小针刀和刀柄用。具体样式见图1。

表1 2组患儿一般情况比较

图1 自制“镰刀状”小针刀

1.3手术方法

1.3.1针刀组 手术均在病房手术室全麻下完成，患儿取平卧位，患肢外展，手掌向上，首先做定位标记，确定手术范围及进针点，根据拇指屈肌腱鞘的走行位置于患指掌横纹处，扪到压痛敏感结节，标记该结节上、下界，即为A1滑车近、远端，手指掌面的正中线上A1滑车近端标记点即为手术进针点，常规消毒，铺无菌手术单，术者戴无菌手套，自患指中轴线A1滑车近端标记点刺入小针刀，沿皮下向远端平行推进至A1滑车远端标记点处，小针刀向下方勾住A1滑车远端，将患指被动伸直，沿A1滑车纵轴向近端平行切割，切割长度不超过进针点。术中可闻及腱鞘被切割时发出的“吱吱”声，以针尖部抵抗感消失、患指被动活动屈伸自如,无弹响和“扳机指”即为松解成功。术毕针刀口敷料包扎，按压5min，以减少出血，术后第2天家长即开始帮助患儿进行患指指间关节屈伸活动(早、中、晚3次，每次活动3～5下即可)，以防肌腱粘连。1周后可以洗手。

1.3.2手术组 手术均在病房手术室，全麻下完成。患儿取平卧位，患肢外展，常规消毒铺巾，沿拇指远侧掌横纹做长约1cm的横切口，切开皮肤后，将皮下组织及掌腱膜纵形切开，直达腱鞘，注意牵开两侧的皮神经和血管，充分暴露腱鞘。此时被动活动患儿手指，即可见到膨大的结节在腱鞘狭窄处上下移动。认准腱鞘狭窄增厚范围，用小尖刀从一侧切开该处腱鞘，再用小剪刀剪去狭窄腱鞘的两侧及前壁，以彻底解除狭窄。随即检查手指被动屈伸活动情况，见肌腱肿大部分滑动无阻即可。用细丝线缝合皮肤，切开的腱鞘不缝合。术后抬高患肢，术后第2天家长即开始帮助患儿进行患指指间关节屈伸活动(早、中、晚3次，每次活动3～5下即可)，以防肌腱粘连。术后12～15d拆线。

1.4观察指标及疗效评定标准 记录手术时间，小针刀组从镰状小针刀刺入皮肤开始至术后无菌敷料包扎为止；手术组从切皮开始至术后缝合切口，敷料包扎为止。于术后3h观察患儿患指毛细血管充盈情况，方法[10]：用手指压迫患指指甲，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化，局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常；由白转红时间>3s或呈斑点状发红，说明循环功能障碍，其他肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血液减少或中断，可疑术指血管神经束受损。术后1周及1，6个月观察术口处红肿、渗液等不良反应发生情况以及患指屈伸活动。术后6个月参照Quinnell分级标准进行疗效评价，0级为优，Ⅰ级为良，Ⅱ～Ⅳ级为差。

2 结 果

手术时间小针刀组为(2±0.5)min，手术组为(18±5)min，小针刀组明显短于对照组(P<0.05)。患儿均获随访，随访时间1～3.5年，平均1.5年。针刀组术后有1指症状无明显改善，再行切开手术后痊愈。手术组均获痊愈。术后6个月根据Quinnell分级标准评定疗效，2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后6个月Quinnell分级疗效评定结果比较 指(%)

3 讨 论

小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的病因尚无定论，可能与下列因素有关：①先天性[11]；②胎生期拇长屈肌腱畸形或由于籽骨肥大或两籽骨骨间韧带肥厚所致[12]；③胎儿期拇指过度屈曲，拇指掌指关节掌侧腱鞘入口部严重压迫屈肌腱导致该处狭窄和入口附近的屈肌腱膨大[13]；④小儿因为A1滑车部有一定的骨性突起,虽然起到保护肌腱在腱鞘管内的滑动作用,但也由于这些骨性突起的存在,加大了肌腱与骨的摩擦而造成肌腱和腱鞘的损伤[14]。腱鞘分纤维层和滑膜层，纤维层位于外层，为深筋膜增厚所形成，对肌腱起滑车和约束作用，腱鞘的滑膜层位于腱纤维鞘内，为双层圆筒形的鞘，两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。小儿拇指狭窄性腱鞘炎的病理改变早期出现充血、水肿、渗出等无菌性炎症反应,晚期发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病变[15],拇长屈肌腱局限性增粗及A1滑车增厚[16]，从而导致疾病发生。患儿多表现为手指伸直受限,指间关节固定于屈曲位,伸直指间关节时发生弹响或指间关节交锁于屈曲位而不能伸直,掌指关节过伸时,于掌指关节处掌面可触及结节,诊断比较容易。但要注意与勾状拇指畸形相鉴别，后者主要表现为掌指关节屈曲，于掌指关节处掌面不能触及结节。

该病有很多治疗方法，对Quinnell分级为0～Ⅱ级患儿，热敷、理疗、按摩、中药外敷有一定的效果，但对Quinnell分级为Ⅲ～Ⅳ级患儿应手术治疗[6]，因为小儿生长发育较快，治疗或发现较晚则影响拇指正常发育，甚至造成畸形、功能障碍，手术治疗时机宜早不宜迟，一经确诊即应手术治疗，因为长期指间关节固定于屈曲位，可导致关节囊挛缩，影响治疗效果。笔者自行设计制作了“镰刀状”小针刀在A1滑车的近端直刺入皮肤及皮下，沿皮下向远端平行推进至A1滑车远端标记点处，小针刀向下方勾住A1滑车远端，将患指伸直，沿A1滑车纵轴向近端平行切割，沿肌腱走行方向由远向近端作纵向切割，切割时可感到针刀尖有“吱吱”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指被动屈伸活动自如，无弹响和“扳机指”即为松解成功。

不可否认，小针刀治疗小儿拇指狭窄性腱鞘炎有其优越性，但是，由于针刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖不熟悉，特别是操作方法不当，都会造成神经血管损伤[17]。因此操作者应有一定的针刀治疗经验，对相关解剖应相当熟悉 ，操作中刀口线一直保持与肌腱一致，切割线只在肌腱边缘，切割深度不要过深，尽量只对腱鞘做切割而不伤及肌腱、血管、神经等结构。另外针刀微创治疗术后嘱咐家长帮助患儿进行患指的锻炼非常重要，不但可以避免肌腱粘连，还可尽快帮助患指恢复功能。本研究结果显示，2组随访疗效差异无统计学意义。

综上所述，自制“镰刀状”小针刀微创治疗Ⅲ～Ⅳ级拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎是一种创伤小、见效快、疗效确切、费用低、操作简便的方法，可作为临床治疗Ⅲ～Ⅳ级拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的首选方法。

[1]GerE，KupchaP，GerD．Themanagementoftriggerthumbinchildren[J]．JHandSurgAm，1991，16(5):944-947

[2]RodgersWB，WatersPM．Incidenceoftriggerdigitsinnewborns[J]．JHandSurgAm，1994，19(3):364-368

[3] 孙全力，孙国绍，马龙.小儿拇屈肌腱狭窄性腱鞘炎17例治疗体会[J].现代中西医结合杂志，2011，20(25)：3189-3190

[4]HanSH，YoonHK，ShinDE，etal．Triggerthumbinchildren:resultsofsurgicaltreatmentinchildrenabove5yearsofage[J]．JPediatrOrthop，2010，30(7):710-714

[5]QuinnellRC.Conservativemanagementoftriggerfinger[J].Practitioner，1980，224(1340):187-190

[6] 林晓杰． 小儿先天性手指狭窄性腱鞘炎22例治疗体会[J]． 山东医学高等专科学校学报，2010，32(3):233-234

[7]MiyamotoH,MiuraT,IsayamaH,etal.Stiffnessofthefirstannularpulleyinnormalandtriggerfingers[J].JHandSurg(Am),2011,36(9):1486-1491

[8]LeeWT,ChongAK.Outcomestudyofopentriggerdigitrelease[J].JHandSurgEurVol,2011,36(4):339

[9]MarekDJ,FitoussiF,BohnDC,etal.Surgicalreleaseofthepediatrictriggerthumb[J].JHandSurg(Am),2011,36(4):647-652

[10] 张振岭.实用临床试验诊断[M].北京：人民卫生出版社，2001：330

[11] 胥少汀，葛宝丰.徐印坎实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社，2010：1588

[12] 谢兆林.手术治疗小儿先天性手指狭窄性腱鞘炎[J].右江民族医学院学报，2009，31(4):673

[13] 侯冠华,徐军.先天性屈指肌腱狭窄性腱鞘炎20例[J].航空航天医药，2010，21(10)：1919

[14] 张立国，董彩凤，陈秀丽.小针刀治疗幼儿先天性屈指肌腱腱鞘炎32例临床报告[J].颈腰痛杂志，2012,33(4):313-314

[15] 耿虹，董乐乐，朱文毅，等.狭窄性腱鞘炎病理改变及病理分型研究[J].包头医学院学报，2011,27(11):1-2

[16] 朱云开，陈亚青，刘卫勇，等.小儿拇指扳机指超声表现的初步研究[J].中华医学超声杂志，2011,8(8):1759-1765

[17] 欧阳洁，李义凯，岳永斌.针刀治疗扳机指操作方法对手指掌侧面局部解剖结构损伤情况的研究[J].中国康复医学杂志,2010,25(6):523-526

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.010

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1008-8849(2015)19-2086-03

2014-09-30