微创经皮肾镜术治疗上尿路结石疗效观察

史天鹏

(重庆市彭水县中医院,重庆 409600)

微创经皮肾镜术治疗上尿路结石疗效观察

史天鹏

(重庆市彭水县中医院,重庆 409600)

目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与输尿管镜取石术(URL)治疗输尿管上尿路结石的临床价值。方法 将86例上尿路结石患者随机平均分为观察组和对照组，分别行微创经皮肾镜取石术与输尿管镜取石术,比较2组疗效。结果 观察组临床治疗成功率与一次结石清除率均显著高于对照组(P均<0.05)，1个月后结石清除率观察组显著高于对照组(P<0.05)。观察组术后发热与肾绞痛发生率显著低于对照组(P均<0.05)。2组住院时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微创经皮肾镜取石术能够有效提高输尿管上尿路结石的清除率，提高临床治疗成功率，降低术后并发症发生率，适合临床推广应用。

微创；经皮肾镜术；上尿路结石；结石清除率

微创手术具有手术创伤小、操作简便、手术时间短的优点，因此被医学界广泛接受[1]。上尿路结石是较为常见的泌尿系统疾病，由于结石具有特殊的空间结构位置特点，同时容易并发结石下方输尿管的曲折、狭窄、结石性嵌顿以及包裹情况[2]。输尿管上尿路结石选择手术治疗的比例较高，而微创手术方式的选择也越来越多，但在具体术式的确定方面还存在一定的争议[3]。上尿路结石的传统治疗方式是经膀胱下尿路入径行输尿管镜取石术，但一次成功率不足70%[4]。本研究比较了微创经皮肾镜取石术与经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效，旨在探讨更好的手术治疗方式。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2011年1月—2013年12月收治的上尿路结石患者86例，均为单侧上尿路结石，入院后经多层螺旋CT、B型超声、X射线腹部平片与静脉肾盂造影术诊断确诊；结石均在第1—3腰椎，临床症状为腰部不适或疼痛52例，肉眼可见血尿18例，尿路刺激17例，无明显症状经健康体检发现结石15例，其中体外冲击波碎石术失败患者23例。以随机数字表法将患者分为2组：观察组43例，男28例，女15例；年龄19～74(45.7±3.7)岁；左侧输尿管结石17例，右侧26例。对照组43例，男27例，女16例；年龄18～72(46.1±4.3)岁；左侧输尿管结石16例，右侧27例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均选择半硬式输尿管镜，碎石方式选择接触式激光碎石，麻醉方式均选择持续硬膜外麻醉，体位选择均为截石位。对照组行经尿道输尿管镜碎石取石术，在直视的条件下以输尿管镜进入患侧的输尿管，数量较少且尺寸较小的结石以结石钳夹出或击碎后冲出。而存在灌注操作或碎石操作将较大石块反流进入肾脏的患者，如果有必要可联合体外冲击波碎石术或者改为微创经皮肾镜取石术治疗。手术治疗中在患侧输尿管放置双J管，在1个月后复诊的时候拔出输尿管。观察组行微创经皮肾镜取石术，在患侧尿道入路逆行插入并留置型号为F5的输尿管导管，转为俯卧位，在肾脏区域的腹部下以小枕垫将腹部垫起，确保腰背部在同一水平面上，经由输尿管导管注入造影剂在C型臂X射线下或在B超引导下定位需要进行穿刺的肾盏，如果肾积水症状不够明显，在穿刺的过程中需要经由输尿管导管注入生理盐水，造成人工的肾积水症状，提高穿刺的成功率。穿刺点选择通常为第11、第12根肋骨之间与腋后线至肩胛线之间的区域，以18号肾穿刺针进行肾盏穿刺，在穿刺针进入肾盏之后，将针芯抽出，如果存在线状外流尿液，则判定为穿刺成功。将斑马导丝经由穿刺针鞘引入，在穿刺针位置将皮肤切开大约0.5cm，退出针后沿穿刺导丝以静默扩张器进行扩张，退出扩张器后留置相应的薄鞘。建立经皮肾镜取石通道，将输尿管镜经由鞘进入输尿管上段，在电视监控引导下以脉冲激光或气压弹道进行碎石，用碎石钳将碎石取出，部分小块碎石以灌注泵高压水流灌注冲出。如果存在较为明显的出血情况，换较大的鞘进行压迫或增加灌注水流的压力，如果存在视野不清晰的情况，则考虑结束手术治疗，选择Ⅱ期手术治疗。如果存在肾盂与输尿管连接位置(UPJ)狭窄，则以输尿管镜电切术从内部切开。术后常规顺行防治输尿管支架管3～4周，同时留置肾造瘘管4～7d。术后1～2d进行腹部X射线平片或B型超声复查，确定是否存在结石残留。Ⅰ期手术存在结石残留情况，则在Ⅰ期术后3～5d内继续行二次取石，麻醉方式为局部麻醉，体位与Ⅰ期手术一致，在术前以75mg杜冷丁进行肌肉注射，以浓度为0.5%的利多卡因对造瘘口进行局部浸润麻醉，将斑马导丝经由造瘘管置入，拔除肾造瘘管，置入Peel-away鞘，碎石取石方式与Ⅰ期手术一致，手术过程中以X射线对取石情况进行观察。

1.3 观察指标 2组均在术后进行B超或腹部X射线平片复查，统计临床治疗成功率、结石清除率、术后发热率以及肾绞痛发生率。临床治疗成功为结石击碎后均在3mm以下[5]。在患者出院1个月以后均在本科室复查，确定结石清除率。

2 结 果

观察组治疗成功率、一次结石清除率与术后1个月结石清除率均比对照组显著提高(P均<0.05)，术后肾绞痛发生率与术后发热率比对照组显著降低(P均<0.05),见表1。观察组住院时间为(6.4±3.1)d，对照组为(5.2±3.2)d，2组住院时间相比差异无统计学意义(t=1.1725，P>0.05)。

表1 2组术后治疗成功率、结石清除率以及术后肾绞痛与发热情况比较 例(%)

3 讨 论

泌尿系结石是常见的疾病，发病率较高。尿路结石的治疗方法较多，以往主要采用开放式手术，而开放式手术对患者的创伤较大，术后易发生狭窄与出血等并发症，在复杂性肾结石与存在开放手术病史的患者中手术难度更高[6-7]。而体外冲击波碎石术在临床治疗中也存在一定的局限性，对于尺寸较大以及合并肉芽的结石治疗难度较高，临床效果较差。在泌尿外科技术不断发展的环境下，尤其是微创经皮肾镜取石术逐渐代替了常规经皮肾镜取石术，减少了手术过程中以及术后出血的发生率，而较小口径的输尿管硬镜取代了肾镜，能够进入较小尺寸的肾盏，降低了术后结石的残留率。 有研究使用传统的经皮肾镜手术治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，获得86%的结石清除率，并认为疗效要明显好于ESWL[8]。传统的经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，由于存在扩张工作通道大，术中出血比较多，术后并发症也比较多，而且由于镜体粗大，多只能处理腰3以上的结石[9]。微创经皮肾穿刺取石术具有创伤小、操作简单、术中出血少、无大的并发症的优点[10]。Margel等[11]通过顺行输尿管镜手术治疗嵌顿的输尿管上段结石，3个月后复查结石清除率为100%，而逆行输尿管镜手术治疗后结石清除率为85%。

本研究中，微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的手术成功率为100%，43例患者均在术后结石的碎块直径均低于3mm，而常规经皮肾镜取石术的手速胡成功率为58%，仅25例患者碎石直径低于3mm，证明微创经皮肾镜在结石破碎方面的优势，能够取得更为显著的效果。而在一次手术的结石清除率统计中，微创组结石清除率为95%，有2例碎石没有完全根除，但在手术后1个月内均成功排出体外，术后1个月的结石清除率为100%；常规组一次手术结石清除率为49%，有22例患者一次手术结束后碎石较多，术后经体外冲击波碎石术辅助治疗，1个月后的结石清除率达到81%，仍有8例结石没有排出体外。而传统经皮肾镜碎石术碎石效果较差的原因可能包括结石位置移动、上浮，以及输尿管狭窄、行走迂曲，同时还可能存在术野不清与输尿管开口异常等情况。有临床研究统计，经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石可能有30%左右的碎石会经由输尿管反流进入肾盂，而29%的患者可能由于输尿管变形弯曲而导致手术失败，将近40%的患者需要在术后进行体外冲击破碎石辅助治疗[12]。而在临床治疗过程中发现，输尿管上段结石的位置与肾盂的解剖位置较近，结石下方存在炎性息肉的可能性较高，会对术野产生较大的影响。而结石上方的输尿管容易发生扩张，在进镜操作或碎石过程中进行冲水，结石或碎块会漂流进入肾盂以及肾盏中，导致手术治疗失效。所以，在微创经皮肾镜取石术应用较为广泛的现在，术者能够熟练掌握手术方法，通过经皮肾镜入路的方式，建立肾镜通道，以半硬式输尿管镜的介入，能够经由肾盂顺利达到输尿管上段的结石位置。相比传统的经皮肾镜取石术，微创经皮肾镜取石术具有明显的优势，经由上方碎石可以减少结石位移情况的发生率，而冲水操作由肾盂向输尿管完成，结石活动范围较小，在高压注水的环境下，结石能够快速进入膀胱，提高临床治疗成功率，相比传统手术的一次结石清除率明显提高。

在经皮肾镜治疗过程中，手术成功率与一次手术结石清除率与穿刺的位置有密切关系。常规经皮肾镜取石术治疗中，穿刺通道的直径较大，在临床治疗中为了避免对心脏胸膜与附近脏器造成影响，通常选择穿刺位置为第12肋下，穿刺的位置较低会对手术操作带来一定的影响。而微创经皮肾镜取石术的通道仅需要F14～F16，手术创伤较小，通道直径较小，穿刺点的选择范围相对较多，可以选择肾盏的中上位置进行穿刺，输尿管镜在进入后能够通过输尿管的中上段以及更多的小肾盏中清除更多的结石，有效提高结石的清除效果。而在术后并发症中，微创经皮肾镜取石术的侵入性创伤较小，出血量较低，特别是由于创伤而引发的出血性并发症较少，具有较高的安全性。本研究中微创组仅2例患者在术后存在肾绞痛，3例患者伴随发热症状，经对症处理后逐渐缓解，而不存在其他严重的并发症；而常规手术组患者术后肾绞痛5例、发热6例，肾绞痛与发热的并发症发生率显著高于微创组。

综上所述，微创经皮肾镜取石术与常规经皮肾镜取石术在上尿路结石中均存在优势与不足。相比传统手术，微创经皮肾镜取石术的费用较高，住院时间稍长，但手术治疗的临床成功率较高，还能有效提高Ⅰ期手术的结石清除率，在1个月后的结石清除率统计中也具有明显的优势，术后发热以及肾绞痛的并发症发生率较低。在临床治疗过程中，需要根据患者的具体情况以及需要进行选择，遵循痛苦小、创伤低、效果好、安全性高以及经济实用的原则，以患者的利益与需要为最高目标。

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