aCL和PAPP-A联合检测预测维持性血液透析患者发生心脑血管事件及死亡的价值

牛洪琳，李 英，李海滨，张 涛，康英丽

(河北医科大学第三医院,河北 石家庄 050051)

aCL和PAPP-A联合检测预测维持性血液透析患者发生心脑血管事件及死亡的价值

牛洪琳，李 英，李海滨，张 涛，康英丽

(河北医科大学第三医院,河北 石家庄 050051)

目的 探讨抗心磷脂抗体(aCL)和妊娠相关性血浆蛋白-A(PAPP-A)联合检测预测维持性血液透析(MHD)患者心脑血管事件及死亡的价值。方法 检测126例行MHD患者的aCL和PAPP-A，记录随访期间患者心脑血管事件发生及死亡情况，分析aCL和PAPP-A检测结果与心脑血管事件及死亡的关系。结果 126例MHD患者中，血清aCL阳性43例(34.12 %)，血清PAPP-A阳性28例(22.22 %)，两者均阳性16例(12.69 %)，两者均阴性7例，aCL阳性PAPP-A阴性27例，aCL阴性PAPP-A阳性12例。随访(21.08±15.67)个月，随访期间发生心脑血管事件52例(41.26 %)，死亡23例(18.25 %)。血清aCL阳性者和PAPP-A阳性者心脑血管事件发生率和病死率均高于aCL阴性者和PAPP-A阴性者(P均<0.05)。两者均阳性者心脑血管事件发生率和病死率显著高于两者均阴性及两者其一阳性者(P均<0.05)。生存分析显示两者单独阳性和联合阳性都对患者的生存有显著影响(P均<0.05)。结论 血清aCL及PAPP-A可能成为判断MHD患者发生心脑血管事件及生存预后的重要联合检测指标。

维持性血液透析；抗心磷脂抗体；妊娠相关性血浆蛋白-A

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者心脑血管疾病发生率是肾功能正常人群的10～30倍，是血液透析患者的死亡原因之首，占病死率的50%[1]。抗磷脂抗体(anti-phospholipid antibodies,APL)是一组能直接与带负电荷的磷脂以及蛋白质与磷脂复合物反应的免疫球蛋白，其中的抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin antibodies,aCL)具有沟通免疫和凝血两大系统的特殊生理作用，是目前所知能够直接诱发血液高凝状态并引起栓塞而导致心脑血管严重并发症的重要抗体[2]。妊娠相关性血浆蛋白-A(PAPP-A)是一种α巨球蛋白[3-4]，首次发现于孕妇血液中，目前在妇产科临床上得到广泛应用，主要用于评价胎盘功能及筛查胎儿唐氏综合征。但近年来许多学者发现PAPP-A还是一种胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的特异性激活剂，在急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者血清中明显升高，作为动脉粥样硬化的介导因素之一，PAPP-A可能成为今后心脑血管疾病发生及预后的独立预测指标之一[3-4]。近年来aCL和PAPP-A在心脑血管疾病方面的研究进展时有报道，但对于二者在MHD患者这一特殊病患人群中预测发生心脑血管事件的研究较少。本研究通过检测血液中aCL和PAPP-A的水平探讨了二者预测MHD患者心脑血管事件发生及死亡的价值，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择自2011年6月在河北医科大学第三医院血液净化中心进行血液透析的患者126例，患者稳定透析3个月以上，研究开始前1个月内无急性感染、手术史、肝功能严重受损，研究开始前1个月内未发生过急性冠脉综合征。排除妊娠、抗磷脂综合征、结缔组织病、遗传性疾病者。

1.2 数据的收集和随访 2011年6月第1次抽取患者血液标本为研究开始时间，观察结束时间为2014年6月1日。记录患者性别、年龄、身高、体质量、原发性肾脏疾病的诊断、血液透析时间以及糖尿病、心脑血管疾病和高血压病的病史。随诊期间记录新发生的心血管事件，死亡者记录其死亡原因。心脑血管事件包括心力衰竭、急性冠脉综合征、脑血管事件。急性冠脉综合征不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。

1.3 检查方法

1.3.1 标本采集 抽取研究者空腹时肘静脉血3 mL，2 h内以3 500 r/min 离心，收集血清冻存于-70 ℃冰箱备存。

1.3.2 aCL的测定 采用aCL ELISA 检测试剂盒(深圳市安群生物工程有限公司)，按照试剂盒说明书操作，全自动酶标仪(Spectramax，美国)450 nm波长检测，以空白对照调零，测定各孔吸光度(OD)值。阳性：样品OD值/阴性对照孔均OD值，即ODsample/ODcontrol≥2.1;阴性：样品OD值/阴性对照孔均OD值，即ODsample/ODcontrol<2.1。

1.3.3 PAPP-A的测定 应用购自 R&D 公司ELISA 检测试剂盒检测血清 PAPP-A 水平，抗体为抗人 PAPP-A 抗体，板内﹑板间变异系数均小于 10%。按照试剂盒说明书操作，全自动酶标仪(Spectramax，美国)450 nm波长检测，以空白对照调零，测定各孔OD值。血清 PAPP-A 水平高于12.00 mIU/L判为阳性。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料的比较用卡方检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 符合入选标准的126例患者中男68例，女58例；年龄(60.28±14.23)岁；已规律行MHD(35.28±12.67)个月。原发肾脏疾病：慢性肾小球肾炎40例，糖尿病肾病33例，高血压肾损害20例，慢性间质性肾炎12例，多囊肾8例，梗阻性肾病5例，慢性肾盂肾炎4例，血管炎性肾损害1例，原因不明3例。患者每周透析2～3次，透析时间为4 h，采用碳酸氢盐透析液，应用血仿膜或聚砜膜，透析血流量为200～250 mL/min，透析器膜面积1.2～1.6 m2。126例患者中合并糖尿病37例(29.37%)，既往有心脑血管疾病52例(41.27%)。血清aCL阳性43例(34.13%)，血清PAPP-A阳性28例(22.22%)，血清aCL和PAPP-A均阳性16例(12.69%)，血清aCL阳性PAPP-A阴性27例(21.43%)，血清aCL阴性PAPP-A阳性12例(9.52%)，血清aCL和PAPP-A均阴性71例(56.35%)。随访时间(21.08±15.67)个月。随访期间发生心脑血管事件52例，分别为心力衰竭25例，不稳定型心绞痛12例，急性心肌梗死3例，脑血栓8例，心源性猝死4例。随访期间共死亡23例，死亡原因分别为心脑血管病17例(心力衰竭6例，急性心肌梗死1例，心源性猝死4例，脑血管意外6例)，严重感染5例，肺癌1例。

2.2 血清aCL水平与发生心脑血管事件及总死亡的关系 心脑血管事件发生率和病死率均明显高于血清aCL阴性者(P均<0.05)。见表1。

表1 aCL阳性心与阴性者心血管事件及死亡情况比较 例(%)

2.3 血清aCL水平对生存的影响 以aCL阳性或阴性者做生存分析，结果是两条曲线无交叉。见图1。

图1 血清aCL水平与生存的关系

2.4 血清PAPP-A水平与发生心脑血管事件及总死亡的关系 血清PAPP-A阳性者心脑血管事件发生率和病死率均明显升高于血清PAPP-A阴性者(P均<0.01)。见表2。

2.5 血清PAPP-A水平对生存的影响 以PAPP-A阳性或阴性者做生存分析，结果是2条曲线无交叉。见图2。

2.6 血清aCL和PAPP-A联合预测与发生心脑血管事件及总死亡的关系 血清aCL和PAPP-A同时阳性者心脑血管事件发生率及总病死率明显高于两者同时阴性者及两者其一阳性者、两者均阴性者(P均<0.05)。见表3。

表2 PAPP-A阳性与阴性者心血管事件及死亡情况比较 例(%)

图2 血清PAPP-A水平与生存的关系

表3 aCL及PAPP-A均与两者其一阳性及均阴性者心血管事件及死亡情况比较 例(%)

注：①与aCL及PAPP-A均阳性比较，P<0.05。

2.7 血清aCL和PAPP-A联合预测对生存的影响 血清aCL和PAPP-A同时阳性者生存率明显低于两者同时阴性者及两者其一阳性者和两者均阴性者(P均<0.01)。见图3。

图3 血清aCL和PAPP-A联合预测与生存的关系

3 讨 论

根据美国肾脏数据系统(United States Renal Data System，USRDS)报道，MHD患者病死率极高，每年病死率超过20%，而心脑血管疾病显著增加了该类患者的死亡风险[1]。许多研究显示抗磷脂抗体尤其是aCL可能与心肌梗死、缺血性脑卒中密切相关[5-7]。血清aCL与血栓形成密切相关，它是一种最常见的获得性的能引起血栓形成的自身抗体。在脑血管血栓形成、短暂性脑缺血发作、冠脉血栓形成的患者中，aCL的检出率分别为60%,37%,18%[2-5]。血清aCL可能通过干扰机体凝血途径，促进血栓形成，诱发MHD患者心脑血管并发症及死亡的发生[5]。本研究结果显示，血清aCL阳性的患者心脑血管事件发生率和病死率均高于血清aCL阴性者。

PAPP-A不仅是一种α巨球蛋白，还是一种胰岛素样生长因子结合蛋白-4(IGFBP-4)相关的蛋白酶[8]。PAPP-A可以特异性的将IGFBP-4裂解为2个较小的片段，使之丧失结合IGF-1的能力，释放出游离的IGF-1，并启动IGF-1的一系列生物学效应，如促进动脉粥样硬化斑块的发生、发展，甚至诱发斑块出血和斑块破裂[9]。Bayes-Genis等[10]在一些发生急性冠脉综合征猝死患者的尸检中发现破裂或糜烂的不稳定斑块细胞和细胞外基质中含有大量的PAPP-A，而稳定斑块中PAPP-A含量极少，表明PAPP-A能促进斑块破裂导致血栓形成，其与心脑血管并发症的发生密切相关。有研究显示血清PAPP-A还与细胞炎性因子诱发的微炎症反应密切相关，可以诱发血管中斑块的形成和脱落[11-12]。在MHD患者中多同时并存多种危险因素，如大血管及微血管病变、肾小球硬化、交感神经过度兴奋、心脏结构异常所致器质性病变、电解质紊乱、液体容量负荷迅速改变导致的心功能异常、体内长期的微炎症状态等，都增加了该类患者的死亡风险[1]，但这些危险因素仍不能完全解释血液透析患者猝死的超高发生率[13]。本研究结果显示，血清PAPP-A阳性者心脑血管事件发生率和病死率均高于血清PAPP-A阴性者。提示该类患者可能同时存在不稳定斑块的形成和脱落的危险因素，进而诱发心脑血管严重并发症可能性增高，猝死发生率增高，所以血清PAPP-A的升高可能是MHD患者发生猝死的重要预测指标之一。

本研究结果还显示血清aCL和PAPP-A同时阳性者心脑血管事件发生率及病死率均明显高于两者之一性者和两者同时阴性者，生存分析也有相同结果，提示两者联合检测与MHD患者心脑血管事件发生及预后密切相关，两者可能成为判断MHD患者发生心脑血管事件及生存预后的重要联合检测指标。

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Prediction value of combined determination of aCL and PAPP-A for cardiovascular events and mortality in maintenance hemodialysis patients

NIU Honglin,LI Ying,LI Haibin,ZHANG Tao,KANG Yingli

(The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,Hebei,China)

Objective It is to investigate the prediction value of combined determination of anti-cardiolipin antibodies (aCL) and pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A) of cardiovascular events and mortality in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods Serum aCL and PAPP-A in 126 enrolled MHD patients were measured in this study.The cardiovascular events and mortality were recorded during the period of observation followed-up,and the relationship between the determination results and the events and death were analyzed.Results 43 (34.12 %) of 126 patients were recorded with positive aCL level,28 cases (22.22 %) with positive PAPP-A and 16 cases(12.69 %) with positive aCL and PAPP-A,7 cases with negative aCL and PAPP-A,27 cases with positive aCL and negative PAPP-A,12 cases with negative aCL and positive PAPP-A.The following up time was (21.08±15.67)months,and during the following up stage,there were 52 cases of cardiovascular events and 23cases of mortality.The incidences of cardiovascular events and mortality were higher in patients with positive aCL than those with negative levels (P<0.05).Similar results were observed in patients with positive PAPP-A compared to those with negative level.Moreover,patients with positive aCL and positive PAPP-A had higher risk of cardiovascular events and mortality than those with negative levels (P<0.05).Kaplan-Meier survival analysis showed a significant difference between patients with normal and abnormal aCL and PAPP-A levels.Conclusion The detections of aCL and PAPP-A in the serum of MHD patients may be the powerful predictive indicators of cardiovascular events and death.

maintenance hemodialysis; anti-cardiolipin antibodies; pregnancy associated plasma protein-A

牛洪琳，女，主治医师，博士研究生在读，从事肾内科临床和研究工作。

河北省卫生厅2013年青年科技课题项目(20130529)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.004

R459.5

A

1008-8849(2015)16-1721-04

2015-01-12