中西医结合治疗剖宫产瘢痕妊娠临床观察

付蕊红，马丽灵，许 娟

(1. 北京市丰台中西医结合医院，北京 100072；2. 北京市大红门社区卫生服务中心，北京 100075)

中西医结合治疗剖宫产瘢痕妊娠临床观察

付蕊红1，马丽灵1，许 娟2

(1. 北京市丰台中西医结合医院，北京 100072；2. 北京市大红门社区卫生服务中心，北京 100075)

目的 探讨中西医结合治疗剖宫产后瘢痕妊娠(CSP)的疗效。方法 收集CSP患者68例，随机分为观察组与对照组各34例。对照组予以甲氨蝶呤(MTX)经宫颈注射和米非司酮口服，观察组在对照组的基础上予以口服宫外孕Ⅱ号方剂加味治疗，比较2组的临床疗效。结果 观察组的单疗程成功率显著高于对照组(P<0.05)；观察组的血β-HCG降低至<100IU/L时间、阴道出血停止时间、月经恢复时间以及子宫下段超声正常时间均较对照组显著缩短(P均<0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 中西医结合治疗CSP疗效显著，不良反应少，值得推广应用。

子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；宫外孕Ⅱ号方

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesareanscavpregnancy，CSP)是一种剖宫产远期并发症，近年来，随着剖宫产率的升高，CSP的发生率也呈现逐年升高趋势。其发生机制可能是由于剖宫产后子宫切口的愈合状况不良，导致瘢痕部位产生微小的裂隙，当再次妊娠时受精卵着床于瘢痕部位或者其附近，胚胎在发育时滋养细胞经过该小裂隙导致子宫肌层受侵，并且不断生长[1]。CSP如未及时治疗或者治疗不当，极易造成大出血甚至威胁患者的生命[2]。手术治疗CSP虽然能够获得良好疗效，但将导致部分患者丧失子宫以及生育能力，对去生活质量造成严重影响。近年来，CSP的药物保守治疗获得了显著进步，以甲氨蝶呤(MTX)应用最为广泛，但单纯MTX治疗疗程较长，疗效并不非常满意，且不良反应较多[3]。我院应用中药宫外孕Ⅱ号方剂加味联合西药MTX治疗CSP获得了显著效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010—2013年12月北京市丰台中西医结合医院收治的符合纳入标准的CSP患者68例，随机分为2组：观察组34例，年龄23～36(28.71±2.59)岁；剖宫产次数1～2(1.15±0.29)次；停经时间40～56(45.71±5.39)d；血β-HCG水平2 366～14 491(8 456.6±1 813.7)IU/L；膀胱与孕囊间肌层厚度2.2～8.0(5.66±2.19)mm。对照组34例，年龄25～40(29.03±2.64)岁；剖宫产次数1～3(1.22±0.31)次；停经时间39～59(45.97±5.51)d；血β-HCG水平2 943～17 563(8 497.8±1 824.8)IU/L；膀胱与孕囊间肌层厚度2.5～8.2(5.73±2.249)mm。2组年龄、停经时间、剖宫产次数、血β-HCG水平、膀胱与孕囊间肌层厚度等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：①均为未破型CSP，均具有剖宫产史以及停经后阴道出血史。②均经B超检查确诊，B超下无宫颈妊娠囊，子宫峡部前壁妊娠，子宫内未见妊娠囊，妊娠囊与膀胱见肌壁较薄。③患者的生命体征稳定，未见明显的腹腔内出血以及大量阴道出血，超声检查显示膀胱与孕囊之间肌层厚度在1mm以上，孕囊径线在60mm以下。④患者均自愿接受进行药物保守治疗，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。排除标准：除外急症患者、本研究用药禁忌患者，B超检查显示为腹腔内积液(妊娠破裂)者或者破裂高危患者。

1.3 方法 2组均在完善各项检查(肝肾功能检查、血液分析、B超检查以及血β-HCG检查等)后开始药物保守治疗。

1.3.1 对照组 常规消毒铺巾，并在B超引导下，采用18号腰麻针经患者的阴道宫颈口入路刺入孕囊中，将囊内液抽出，然后经宫颈3点、6点、9点和12点注射MTX，剂量为50mg/次，1次/周。术后常规进行消毒，并检查阴道宫颈是否有出血现象。予以米非司酮口服，50mg/次，1次/12h，连续用药1周为1个疗程。

1.3.2 观察组 在对照组治疗的基础上，同时予以口服中药宫外孕Ⅱ号方剂加味，基础方：天花粉、败酱草与夏枯草各20g，赤芍、丹参与桃仁各15g，莪术、三棱与炙甘草各10g。上述方剂每日1剂水煎至400mL，分为早晚2次口服，连续用药1周为疗程。

1.4 观察指标 分别于治疗前和注射MTX后第3天监测1次血β-HCG水平、肝功能以及血常规，此后每2d进行1次监测；分别于治疗前及注射MTX后第3天进行1次B超检查，此后每周1次，以监测孕囊的大小以及胚胎的变化。用药期间密切观察患者的生命体征变化，观察阴道流血以及腹痛情况，注意是否有恶心、呕吐以及腹泻等胃肠道不适症状、白细胞计数减少、肝功能损害等不良反应。

1.5 评价标准

1.5.1 疗效评价标准 有效：血β-HCG水平降低至正常范围，经B超检查显示子宫下段异常超声恢复正常或者显著缩小，未发生内出血，临床症状与体征消失或显著改善，月经恢复至正常；无效：血β-HCG水平无降低、降低缓慢甚至持续上升，B超显示孕囊较治疗前显著增大，并可观察到胎芽以及胎心搏动，各项症状与体征加重甚至出现子宫破裂以及大出血等而需要转行手术治疗。

1.5.2 杀胚成功评价 应用MTX50mg治疗1周后血β-HCG水平降低>15%判定为一次性杀胚成功；首次后血β-HCG水平降低不足15%，再次用药后治疗有效为二次杀胚成功。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 2组均顺利结束疗程，均保留生育功能。观察组单疗程成功率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组临床指标比较 除外中转手术治疗者，观察组的血β-HCG降低至<100 IU/L时间、阴道出血停止时间、月经恢复时间以及子宫下段超声正常时间均较对照组显著缩短(P<0.05)。见表2。

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组不良反应比较 除外中转手术治疗者，2组胃肠道反应、腹痛、白细胞减少以及肝损害发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组不良反应比较 例(%)

3 讨 论

随着剖宫产率的升高，CSP发生率也呈现增高趋势，关于其发病机制，目前尚未完全明确，主要认为与剖宫产后切口愈合不良以及子宫内膜、肌层缺损有关[4]。有学者认为，子宫内膜炎以及子宫蜕膜层发育不良与CSP的发生也密切相关[5]。CSP发病早期尚未破裂，其症状与其他妊娠较为相似，缺乏特异性表现，主要表现为停经以及阴道不规则出血等，部分患者缺乏明显症状，部分患者往往被漏诊或者诊断延误。随着孕周的延长，CSP可出现子宫破裂以及胎盘植入等，威胁患者的生命安全[6]。部分已破裂患者需要进行急诊手术治疗，但将造成患者的子宫以及生育功能丧失，对患者的生理及心理均造成严重打击。因此，早期准确诊断并及时予以有效治疗措施至关重要。

近年来，随着CSP诊疗技术的不断成熟与完善，加之阴式超声技术的应用，CSP早期确诊率显著升高，这为CSP的早期药物保守治疗提供了有利条件[7]。目前常用的药物有MTX、米非司酮等。MTX是一种抗叶酸类药物，具有强效免疫抑制作用，其对于增殖中细胞具有选择性作用，杀胚作用较强[8]。目前研究表明，MTX对于滋养细胞具有强效抑制作用，小剂量MTX即可有效杀灭滋养细胞，全身用药或者经宫颈注射成功率可达80%左右[9]。但单一应用MTX治疗疗程较长，患者的依从性较低。本研究应用孕激素拮抗剂米非司酮联合治疗，可增强杀胚效果，缩短疗程。本研究中，对照组应用MTX宫颈注射联合米非司酮口服，成功率为74%，但仍有26%的患者需要转行手术治疗，疗效有待进一步提高。

CSP无专用中医病名，主要认为是由于金刃伤及胞宫，导致气血不畅而使少腹瘀滞，长此以往可冲任胞脉，进而引起胞脉不畅，或者由于产妇先天肾气不足，剖宫产手术后胞宫切口愈合不良，致使脾气损伤，胞脉破裂，导致阴血外溢聚集而成为包块，并产生少腹血瘀，诱发胎孕位置异常[10]。随着病程的进展，还可诱发血虚及厥脱等症状[11]。故认为CSP属于少腹血瘀之证，应治以活血化瘀疗法。宫外孕Ⅱ号方主要有莪术、三棱、桃仁、赤芍与丹参组成，其中，桃仁、赤芍与丹参具有活血化瘀之功效，可改善局部血液循环，并促进瘀血吸收和消散，从而预防发生局部组织粘连；莪术与三棱具有软坚散结的功效，能够促进包块吸收[12]。现代药理学研究表明，本方可提高胶原酶与纤溶酶的活性，从而促进盆腔血肿的分解与吸收；加用天花粉可提高杀胚效果，并可促进滋养层细胞的坏死，进而杀死胚胎[13-14]。加入败酱草、夏枯草以及炙甘草，具有协同作用，可活血化瘀并消癥杀胚，提高治疗效果，缩短疗程。但由于中药治疗瘢痕妊娠具有局限性，对患者的条件要求较高，如单纯应用中药治疗往往也难以获得满意疗效，目前临床尚未见单纯应用中药治疗瘢痕妊娠的报道[15]。临床多采用中药与MTX联合治疗未破裂型CSP，可提高保守治疗效果。本研究中，观察组在MTX宫颈注射、口服米非司酮的基础上，加用中药宫外孕Ⅱ号方剂加味治疗，成功率达94%，较单纯西医治疗的73%显著提高。同时，观察组的血β-HCG降低至<100 IU/L时间、阴道出血停止时间、月经恢复时间以及子宫下段超声正常时间均较对照组显著缩短。提示中药宫外孕Ⅱ号方剂联合西药MTX和米非司酮治疗CSP可提高临床疗效，促进症状与体征的恢复，缩短病程。此外，2组治疗浅期间的不良反应发生率并无明显差异，表明中西医联合并不增加不良反应，是一种安全可靠的治疗方案。

综上所述，中西医联合治疗CSP可提高治疗效果，缩短疗程与病程，改善临床症状与体征，且不良反应较少，是一种安全有效的治疗方案，值得在临床中推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.019

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