不同固定方法对颈椎单开门术后颈椎曲度和活动度的影响

江丽强，岳亚玲，颜继英，李建伟，魏 萌，刘振武，刘 利，赵伟光

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

不同固定方法对颈椎单开门术后颈椎曲度和活动度的影响

江丽强，岳亚玲，颜继英，李建伟，魏 萌，刘振武，刘 利，赵伟光

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

目的 探讨不同固定方法对颈椎单开门椎管扩大成形术后颈椎曲度和颈椎活动度的影响。方法 回顾性分析行颈后路单开门术治疗的61例脊髓型颈椎病患者资料，根据门轴固定方法分为丝线组25例、锚钉组16例和钛板组20例，评估3组患者手术疗效和术后颈椎曲度及颈椎活动度的变化。结果 3组术后1年VAS评分及JOA评分均较术前明显改善(P均<0.05)；锚钉组和钛板组术后1年VAS评分均低于丝线组(P均<0.05)，但锚钉组和钛板组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组间JOA评分及神经功能改善率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。锚钉组和钛板组术后1年CCI、ROM均高于丝线组(P均<0.05)，二者丢失量均低于丝线组(P均<0.05)，但锚钉组和钛板组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 丝线悬吊、带线锚钉和微型钛板固定临床疗效均显著，但后两者在保持颈椎曲度和颈椎活动度方面疗效更佳。

脊髓型颈椎病；内固定；颈椎曲度；颈椎活动度

颈后路单开门椎管扩大成形术是外科治疗多节段脊髓型颈椎病的常用术式，其操作简单，术后神经功能改善显著，近期和远期临床疗效均良好[1]，但术后随访许多患者出现颈肩部僵硬、疼痛、颈椎曲度改变、颈部活动受限等现象，逐渐引起了医生和学者们的重视与研究[2]。近年来国内采用的带线锚钉法或微型钛板法固定门轴，相对于传统的丝线悬吊固定法，不同程度减少了患者术后颈椎曲度和活动度的丢失[3]。笔者对2011年5月—2013年2月本院骨一科收治的61例脊髓型颈椎病患者资料进行了回顾性研究，分析了3种固定方法对颈椎单开门术后患者颈椎曲度和活动度的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 61例脊髓型颈椎病患者均符合以下条件：①3个节段及以上脊髓型颈椎病，手术指征明确；②行颈后路C3—7单开门椎管扩大成形术，对门轴采用丝线悬吊、微型钛板或带线锚钉固定；③获得术后1年随访资料。根据入组患者固定方式分为3组：丝线组25例，男14例，女11例；年龄40～81(63.7±11.2)岁；病程1～10(3.3±1.5)年。锚钉组16例，男9例，女7例；年龄36～77(62.1±12.5)岁；病程1～13(3.5±2.1)年。钛板组20例，男11例，女9例；年龄38～78(62.9±10.4)岁；病程1～9(3.2±1.9)年。3组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 围手术期处理及手术方法

1.2.1 术前准备 术前检查颈椎X射线片(包括过伸过屈位)、CT、MRI；完善血液检验、心肺功能检查；对高血压、糖尿病患者药物控制达稳定水平。

1.2.2 手术方法 3组均于术前0.5～2 h静注1次抗生素。开门节段为C3—7。患者全麻后取俯卧位，头部头架固定使颈部适度屈曲，取后正中入路骨膜下剥离椎旁肌，暴露C3—7至两侧小关节，C3—7棘突剪短修整，在拟定门轴侧椎板与关节突移行部纵向开槽外板、保留内板，形成门轴，开门侧椎板则全层切开。①丝线组在C3—7棘突根部打孔、穿丝线，逐一掀起开门侧椎板，开门10～15 mm，用预穿丝线将棘突缝合固定至门轴侧相应节段小关节囊和椎旁肌。②锚钉组在C3、C5和C7棘突根部预打孔，用开口器在C3、C5、C7门轴侧侧块中点开口，外上象限方向各置入1枚带线锚钉，逐一掀起开门侧椎板，开门10～15 mm，将锚钉线穿过相应棘突根部的预打孔，拉紧打结。③钛板组逐一掀起开门侧椎板，开门10～15 mm，以C3、C5和C7为固定节段，选择合适长度的微型钛板3枚，在开门侧将钛板的侧块端和椎板端分别用2枚螺钉固定于相应节段侧块和掀起的椎板。3组术后均留置引流管1根。

1.2.3 术后处理 术后常规静注抗生素24～36 h；甲基泼尼松龙注射液500 mg维持静注24 h；术后48～72 h拔除引流管，戴颈托下床活动；术后3 d检查颈椎正侧位X射线片，术后1年随访检查颈椎正侧位及过伸过屈位X射线片。

1.3 观察指标 分别于术前及术后1年对患者的神经功能进行JOA评分(日本整形外科协会，17分法)[4]，神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%；对颈椎病的症状进行疼痛视觉模拟(VAS)评分[5]，0～10分；采用Ishihara法[6]测算颈椎曲度指数(CCI)；在过伸过屈位X射线片上测定C2与C7椎体下缘交角的差值即为颈椎活动度(ROM)[7]。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料的比较用t检验，计数资料的比较用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组手术情况比较 手术均顺利完成，术中无硬膜破裂、脊髓损伤等并发症发生。手术时间丝线组75～120(92.8±7.5)min，锚钉组80～125(95.2±5.6)min；钛板组80～135(97.1±6.3)min。手术出血量丝线组320～650(383.9±12.3)mL，锚钉组300～650(390.1±10.7)mL，钛板组300～600(386.7±11.4)mL。3组手术时间及出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 3组手术前后VAS评分、JOA评分及术后神经功能改善率情况 3组术前VAS评分及JOA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组术后1年VAS评分及JOA评分与术前比较均明显改善(P均<0.05)，且锚钉组和钛板组术后1年VAS评分均明显低于丝线组(P均<0.05)，但锚钉组和钛板组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组间术后1年JOA评分及神经功能改善率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.3 3组手术前后CCI和ROM情况 3组术前CCI及ROM比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；锚钉组和钛板组术后1年CCI、ROM均高于丝线组(P均<0.05)，二者丢失量均低于丝线组(P均<0.05)，但锚钉组和钛板组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 3组手术前后VAS评分、JOA评分及术后神经功能改善率比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与丝线组比较，P<0.05。

表2 3组手术前后CCI和ROM比较

注：①与丝线组比较，P<0.05。

3 讨 论

颈椎管单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病，其原理是通过椎管开门直接解除脊髓后方压迫的同时，利用弓弦原理脊髓后移这一规律，又能间接解除脊髓前方的压迫[8]。该方法减压彻底，疗效确切、持久，但术中对颈后肌肉、韧带、小关节囊等软组织的剥离造成损伤，术后大量瘢痕形成影响其伸缩性能，加之骨性椎管的打开破坏了颈椎的后柱结构，这些因素共同导致颈椎稳定性的医源性破坏，造成患者术后颈椎曲度和颈椎活动度的大量丢失[9]，影响患者远期满意度。因此，术中维持和重建颈椎的结构稳定性非常重要，其重要影响因素之一便是对门轴的固定方式。传统的丝线悬吊固定法是椎管开门后将棘突缝合固定至相应的小关节囊和椎旁肌等软组织，因软组织有一定的弹性和活动度，因此这种固定方式并非刚性固定；近年来改良的带线锚钉固定法将开门后的椎板锚定至同节段的侧块，避免了对小关节囊和椎旁肌等软组织的依赖，从而实现了对门轴的刚性固定；而微型钛板固定法通过钛板和螺钉在开门侧侧块和掀起的椎板之间直接形成牢固的桥接结构，从而实现了对门轴真正的刚性固定[10]。3种固定方式原理不同，对术后颈椎的稳定性、颈椎曲度和颈椎活动度的影响也不尽相同，这可能也是本研究术后1年VAS评分锚钉组和钛板组低于丝线组的原因。

生物力学研究证实，颈半棘肌和C2、C7棘突及椎板对颈椎生物力学稳定性的维持具有十分重要的作用，伸缩性能良好的颈后肌群是维持颈椎生理前凸和颈椎活动度的重要基础[11]。单开门手术对椎板和椎旁肌的大量剥离、棘上韧带和棘间韧带的切除以及颈椎棘突的修剪都损伤了颈椎后部这些动态稳定结构，导致术后颈椎生理曲度和颈椎活动度的丢失。本研究也表明，3种固定方法术后均不同程度出现了颈椎曲度变小、颈部活动受限，但相对于传统的丝线悬吊固定法，带线锚钉固定法和微型钛板固定法术后颈椎曲度和活动度的丢失较少，笔者分析可能原因：①锚钉和微钛板的外侧固定点在侧块，避免了丝线悬吊法对小关节囊、椎旁肌和颈神经后支缝合固定产生的干扰及损伤，术后不影响小关节和椎旁肌的运动，有利于颈后肌群的功能恢复。②锚钉和微钛板的固定切迹较丝线悬吊短而低，且材质对机体的组织相容性更好，术后对颈后肌群的炎性刺激和切割应力更小，形成的肌肉瘢痕也更少，能更好地保持肌肉的伸缩性能[12]，从而有利于维持颈椎的生理曲度和活动度。

因丝线悬吊固定法并非刚性固定，术后门轴常处于微动状态，因此不利于门轴骨愈合，而带线锚钉固定法和微型钛板固定法均实现了对门轴的刚性固定，术后门轴获得即刻初始稳定性，因此其门轴骨愈合更快，骨愈合率也更高[13]。这些不同也使带线锚钉法和微型钛板法术后颈椎曲度和活动度的丢失更少：①刚性固定使术后门轴即刻获得极佳的初始稳定性，可早期(术后1～2周)去除颈托行颈部伸屈功能锻炼，而早期的颈部康复锻炼可明显减轻颈后肌群的肌萎缩和瘢痕粘连，使颈后肌群的生理功能得到最大程度的恢复，有利于维持正常的颈椎曲度和活动度。②由于刚性固定术后门轴骨愈合好，颈椎后柱稳定性高，可有效防止颈椎曲度丢失，而正常或近似正常的生理曲度有利于更多的保留颈椎活动度[14]。

近期研究表明，带线锚钉固定时锚钉线的侧方牵引力和开门椎板的回弹力是一种动态对抗和平衡，因此对门轴并非完全意义的刚性固定，门轴仍可微动，而微型钛板通过其桥接作用可对门轴达到真正的刚性固定，因此微型钛板固定法术后门轴的稳定性和骨愈合更好，可更早期去除颈托活动，且其固定切迹更低，对颈后肌群的切割损伤也更小，更有利于颈后肌群的功能恢复，从而更好地保持颈椎曲度和活动度[15]。本研究也发现，相对于锚钉组，钛板组术后颈椎曲度和颈椎活动度的丢失量较少，但组间比较差异无统计学意义。

总之，颈椎管单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病时，丝线悬吊、带线锚钉和微型钛板3种固定方法在减轻疼痛、缓解症状、促进脊髓功能恢复方面效果均显著，但后两者在保持颈椎曲度和颈椎活动度方面疗效更佳，值得深入研究。

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赵伟光，E-mail:zhaoweiguang361@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.017

R0681.55

B

1008-8849(2015)22-2445-03

2014-08-05