不同剂量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者PCI围术期肾功能及血清C反应蛋白的影响

胡方勇，徐 飞，项 鹏

(1. 武警江苏省总队医院,江苏 扬州 225003；2. 江苏省扬州市急救中心，江苏 扬州 225003)

不同剂量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者PCI围术期肾功能及血清C反应蛋白的影响

胡方勇1，徐 飞1，项 鹏2

(1. 武警江苏省总队医院,江苏 扬州 225003；2. 江苏省扬州市急救中心，江苏 扬州 225003)

目的 探讨不同剂量阿托伐他汀对急性冠脉综合征(ACS)行经皮冠状动脉介入术(PCI)患者围术期肾功能及血清C反应蛋白(CRP)水平的影响。方法 选取行PCI治疗的ACS患者75例，随机分为低剂量组40例和高剂量组35例。2组均给予常规治疗，于PCI术前3d开始每晚口服阿托伐他汀，低剂量组20mg/次，高剂量组40mg/次，所用对比剂均为碘海醇。观察2组PCI手术前后肾功能、血清CRP水平，并对比2组对比剂肾病(CIN)发生率。结果 术后24h，2组肾小球滤过率(eGFR)均显著降低(P均<0.01)，胱抑素C(CysC)水平均显著升高(P均<0.01)，术后48h有所恢复，但与术前比较仍差异显著(P均<0.01)；术后24，48h，2组间eGFR、CysC水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。术后24，48h，2组CRP水平均显著升高(P<0.05或P<0.01)，组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。低剂量组发生CIN2例，高剂量组发生1例，2组CIN发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 阿托伐他汀大剂量较低剂量更可有效减轻ACS患者PCI术中使用对比剂造成的肾功能损害，抑制PCI术后炎症反应。

阿托伐他汀;急性冠脉综合征;经皮冠状动脉介入术;对比剂;胱抑素C;C反应蛋白

随着现代社会膳食结构的改变和生活节奏的加快，冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率越来越高，其中急性冠脉综合征(ACS)是病情危重的疾病之一，包括ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死及不稳定型心绞痛。ACS的主要发病机制是不稳定斑块破裂，血管内皮损伤，释放大量组织因子及血小板活化因子，导致血小板黏附形成血栓，堵塞血管，从而导致持续性心肌缺血。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前常用的治疗ACS的方法，临床疗效较为满意，但术中对比剂的应用导致发生对比剂肾病(CIN)的风险增加[1-2]。阿托伐他汀是公认的调脂药物，近年来其独立于调脂以外的作用备受关注，如对肾功能的保护、抗炎、抑制血小板聚集等[3]，但其应用于ACS患者的最佳剂量尚存在争议。本研究采用不同剂量阿托伐他汀治疗ACS患者，并观察其对患者肾功能及血清C反应蛋白(CRP)水平的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年4月—2014年10月在武警江苏省总队医院行PCI治疗的ACS患者75例，均符合美国心脏病协会制定的相关诊断标准[4]。排除严重肾功能不全者，对碘造影剂过敏者，肌酸激酶升高至正常值5倍者，凝血功能障碍者，近2周内服用过降脂药物者，对他汀类药物过敏者。将患者随机分为2组：低剂量组40例，男21例，女19例；年龄(61.38±2.54)岁；体质量指数(25.06±3.47)kg/m2；高血压23例，高血脂18例，糖尿病10例；对比剂用量(149.61±24.06)mL。高剂量组35例，男19例，女16例；年龄(62.17±1.86)岁；体质量指数(26.25±2.38)kg/m2；高血压20例，高血脂16例，糖尿病9例；对比剂用量(152.45±27.03)mL。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)等常规治疗，且均于PCI术前3d开始每晚口服阿托伐他汀(美国辉瑞制药有限公司，国药准字J20070060)，低剂量组20mg/次，高剂量组40mg/次。术中均采用药物支架，对比剂均为碘海醇(浙江昂利康制药有限公司，国药准字H20046256)。造影后残余狭窄<20%，血流分级达3级视为支架植入成功。

1.3 观察指标 观察2组PCI手术前后肾功能、血清CRP水平变化，并对比2组CIN发生率。2组均于术前及术后24h、48h空腹取肘静脉血3mL，采用速率法检测血肌酐(SCr)水平，紫外线-谷氨酸脱氢酶法检测血尿素氮(BUN)水平，增强免疫透射比浊法检测血清胱抑素C(CysC)水平，固相酶免双抗体夹心法检测血清CRP水平。CIN诊断标准：使用对比剂后12～72h内SCr增加44.2μmol/L，或较初始水平升高25%以上。

2 结 果

2.12组PCI前后肾功能比较 2组PCI前肾功能各项指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后24，48 h BUN、SCr与术前比较差异均无统计学意义；术后24 h 2组肾小球滤过率(eGFR)均显著降低(P均<0.01)，术后48 h有所上升，但依然显著低于术前(P均<0.01)；术后24 h 2组CysC水平均显著升高(P均<0.01)，术后48 h有所下降，但依然高于术前(P均<0.01)；术后24，48 h，高剂量组eGFR均显著高于低剂量组(P均<0.05)，CysC水平均显著低于低剂量组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组PCI前后肾功能比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与术前比较，P<0.01；③与术后24 h比较，P<0.05；④与低剂量组比较，P<0.05。

2.2 2组PCI前后CRP水平比较 2组PCI术前血CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24，48 h CRP水平均显著升高(P<0.05或P<0.01)。高剂量组血CRP水平均显著低于低剂量组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组PCI前后CRP水平比较

注：①与术前比较，P<0.01；②与术后24 h比较，P<0.05；③与低剂量组比较，P<0.05；④与低剂量组比较，P<0.01。

2.3 2组CIN发生率比较 术后72 h内低剂量组发生CIN 2例(5%)，高剂量组发生1例(3%)，2组CIN发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

炎症反应和血栓形成是ACS发生发展的重要病理基础，炎症是引起斑块不稳定的始动环节,炎症因子参与了从初期炎症细胞聚积于血管壁内层，到动脉粥样硬化病变纤维帽形成,再到粥样硬化斑块破裂的整个过程。CRP是机体急性时相蛋白,对炎症反应具有很高的敏感性，其在健康人血清中表达水平极低,但在炎症、心肌梗死、各种急性创伤后可显著增高。CRP能直接诱导内皮细胞产生血浆纤溶酶原激活抑制物1(PAI21)mRNA及其蛋白的表达，并使其活性增加，同时抑制扩血管物质一氧化氮合酶的表达和NO的释放。因此，CRP能通过影响内皮细胞，使内皮功能受损，加速动脉粥样硬化的进展。因此，ACS患者血清CRP水平往往较健康人大幅度升高。而作为治疗ACS的主要手段之一的PCI属于微创治疗，介入过程本身即可引起机体的炎症反应。大量研究表明，ACS患者PCI术后CRP水平显著高于术前，其表达水平的高低可反映ACS炎性反应的强弱[5-6]，且PCI术后支架内再狭窄及近期心血管事件的发生均与术后机体的促炎-抗炎平衡失调密切相关。本研究结果亦证实患者PCI术后CRP水平较术前显著升高。

随着心血管介入技术的不断发展，PCI的应用越来越普及，术中对比剂的平均用量也呈现不断增加的趋势，对比剂造成的肾功能损害发生率也逐渐升高，导致患者住院时间延长、费用增加，且CIN一旦发生，会严重影响患者术后存活率及生存质量。目前认为，对比剂造成肾损害的机制包括：①造影剂进入血液循环后可引起血管舒张收缩平衡障碍，使得肾血管在短暂的扩张之后处于长时间的收缩状态，导致肾脏血液流变学改变，从而继发肾髓质缺氧缺血性损伤。②造影剂经过肾脏时仅仅被过滤，无重吸收过程，这就造成肾小管渗透压升高，对肾小管造成损害。③造影剂可通过促炎症因子、氧自由基等物质直接损伤肾小管，随之继发的肾小管细胞质空泡化、坏死、及蛋白沉淀可导致肾小管梗阻，加重肾脏损害[7]。目前临床常用的肾功能评价指标主要包括BUN、SCr、eGFR等，但这些指标易受其他因素干扰，且敏感性较差，在肾损害初期往往无法准确反映肾功能状况。CysC是碱性非糖化的小分子蛋白质，是近年来较为理想的反映GFR的指标。CysC可自由通过基底膜，直接从肾小球滤出，且肾脏是CysC的唯一清除器官，因此GFR可直接影响CysC水平，即便肾功能仅受到轻微损伤，CysC水平也会因肾小球滤过膜的破坏而出现升高[8]，因此，联合检测CysC及SCr等传统指标成为近年来评价早期肾功能损害的主要方式[9-11]。本研究结果表明，CysC在术后1 d即显著升高，变化与eGFR同步，而BUN、SCr则未见明显变化，证实在反应早期肾损害方面，CysC较BUN、SCr敏感。

阿托伐他汀是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，除调节脂代谢以外，还具有抗炎、保护血管内皮功能等广泛作用。近年来，不同剂量阿托伐他汀治疗ACS的疗效及其对机体炎症反应、肾功能等影响成为该领域研究的热点。陈章强等[12]研究表明，负荷量加高维持量的阿托伐他汀抑制ACS患者PCI术后炎症状态及血小板活化的效果较常规剂量更显著，并可有效改善心功能和内皮功能，降低心血管事件发生率。朱记法等[13]研究表明，负荷量阿托伐他汀可有效降低ACS患者PCI术后单核细胞趋化因子-1(MCP-1)及可溶性CD40配体(SCD40L)水平，抑制炎症反应。曹世平等[14]报道，ACS患者在冠脉造影或PCI术前采用强化阿托伐他汀治疗可降低CIN的发生率，其机制可能与抑制氧化应激反应有关。本研究结果也表明，高剂量组术后肾功能改善较低剂量组显著，且CRP水平低于低剂量组，提示高剂量阿托伐他汀可有效保护肾功能，抑制PCI术后炎症反应，但本研究2组CIN发生率比较差异无统计学意义，可能与样本较小有关。

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