颅内静脉系统血栓形成合并脑出血的临床特点与危险因素☆

张健师春梅周春燕邢世会李踔李晶晶欧紫琳陈红兵谭双全党超刘刚曾进胜

·论 著·

颅内静脉系统血栓形成合并脑出血的临床特点与危险因素☆

张健*师春梅△周春燕*邢世会*李踔*李晶晶*欧紫琳*陈红兵*谭双全*党超*刘刚*曾进胜*

目的分析颅内静脉系统血栓形成合并脑出血患者在临床表现、危险因素、治疗方法和急性期预后方面的特点。方法研究入组确诊的颅内静脉系统血栓形成的患者75例，依据头部影像学将颅内静脉系统血栓形成患者分为不合并脑出血和合并出脑血两组。比较两组患者在人口学资料、潜在危险因素、临床表现、影像学特点、治疗方法和急性期预后的差异。最后分析颅内静脉系统血栓形成合并出血的高危因素。结果研究入组75例确诊的颅内静脉系统血栓形成患者，其中28例（37.2%）合并脑出血，47例（62.7%）不合并脑出血。合并出血组妊娠和产褥期患者的比例高（28.6%vs.6.4%，P=0.015），而不合并出血组感染的比例高（29.8%vs.7.1%，P=0.021）。合并出血组患者头痛（92.9%vs.70.2%，P=0.021）、意识障碍（25.0%vs.6.4%，P=0.034）、痫性发作（53.6%vs.19.1%，P=0.002）、运动障碍（35.7%vs.12.8%，P=0.019）更常见。此外，合并出血组累及多个静脉窦的比例较不合并出血组高（71.4%vs.44.7%，P=0.024），急性期预后较不合并出血组差（mRS≥3：46.4% vs.17.0%，P=0.006）。但是，合并出血组使用抗凝药物的18例患者中有12例急性期预后良好。二分类变量Lo⁃gistic回归分析分析显示结果发现妊娠和产褥期（P=0.004）、多个静脉窦受累（P=0.007）与颅内静脉系统血栓形成合并出血成正相关，而感染（P=0.03）与出血成负相关。结论颅内静脉系统血栓形成合并脑出血组妊娠和产褥期患者的比例高，头痛、意识障碍、痫性发作、运动障碍、累及多个静脉窦更常见，而急性期预后更差。

颅内静脉系统血栓形成 脑出血 临床表现 危险因素 预后

颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVST）是脑卒中的一种少见类型，常发生于年轻人群，约占所有脑卒中的0.5%～1%[1]。其临床表现多样，缺乏特异性，容易导致误诊，治疗不及时，死亡率高达5%～30%[2]。CVST易合并脑出血，使疾病的诊断和治疗均更加复杂。研究发现，CVST合并脑出血是患者预后不良的危险因素[3-5]。但是，目前对CVST合并脑出血的临床特点和危险因素认识仍不足，对其治疗亦有一些疑虑。本研究通过回顾性分析CVST合并脑出血和不合并脑出血患者在临床表现、危险因素、治疗方法和预后方面的差异，进一步认识CVST合并脑出血的特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究入组2008年1月至2014年6月在中山大学附属第一医院连续收治的诊断为颅内静脉系统血栓形成的患者，由两名神经内科主治以上医师对患者临床和影像学资料进行回顾性分析。确诊标准：临床表现符合CVST：①颅内压升高相关表现；②静脉性梗死或出血导致的局灶性脑损害表现[6]。经计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫联合静脉成像（computed to⁃mography venography，CTV）或磁共振（magnetic res⁃onance imaging，MRI）平扫联合增强静脉成像（contrast-enchanced magnetic resonance venography，CEMRV）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）至少一项确诊[6-7]。对于未做静脉成像的疑诊CVST患者，不纳入研究。

1.2 研究方法首先依据头部CT或MRI将CVST患者分为不合并脑出血和合并脑出血两组，然后比较两组患者在人口学资料、潜在病因或危险因素、临床表现、影像学特点和受累静脉窦部位、治疗方法和急性期预后的差异。最后分析人口学资料、潜在危险因素、临床表现、受累静脉窦部位、治疗方法与CVST合并出血的相关性。急性期预后的评估依据患者出院时的改良Rankin评分（Modifed Rankin scale,mRS）,mRS≤2分定义为神经功能预后良好。

1.3 统计学方法所有数据采用SPSS16.0 for win⁃dows（SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）进行分析。定量资料如果符合正态分布，描述按（x¯±s）表示；定性资料按计数和百分比表示。定量资料的比较采用t检验。定性资料的比较采用Pearson χ2检验或Fisher精确检验。采用二分类变量Logistic回归分析CVST合并出血的独立影响因素。所有统计均采用双侧检验，检验水准α为0.05。

2 结果

研究期间连续入选75例确诊的CVST患者，其中47例（62.7%）不合并脑出血，28例（37.2%）合并脑出血。不合并出血组平均年龄（34.7±15.2）岁，男61.7%，合并出血组平均（32.1±12.1）岁，男42.9%，两组间年龄和性别无统计学差异。比较两组患者潜在危险因素，结果发现合并出血组妊娠和产褥期患者的比例高（28.6%vs.6.4%，P= 0.015），而不合并出血组感染的比例高（29.8%vs. 7.1%，P=0.021）(表1)。在其因素如肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾脏病、高凝状态、危险因素未确定方面，两组患者未发现差异（表1）。

临床症状方面，合并出血组患者头痛（92.9% vs.70.2%，P=0.021）、意识障碍（25.0%vs.6.4%，P= 0.034）、痫性发作（53.6%vs.19.1%，P=0.002）、运动障碍（35.7%vs.12.8%，P=0.019）的比例高（表2）。感觉障碍和视力下降在两组间无差异。

受累的静脉窦方面，合并出血组累及多个静脉窦的比例较不合并出血组高（71.4%vs.44.7%，P=0.024），但在是否影响上矢状窦、直窦、大脑大静脉、横窦、乙状窦、颈内静脉方面未见统计学差异（表3）。

表1 CVST不合并脑出血和合并脑出血的潜在危险因素比较

表2 CVST不合并脑出血和合并脑出血的症状比较

表3 CVST不合并脑出血和合并脑出血的受累静脉窦部位比较

表4 CVST不合并脑出血和合并脑出血的治疗和预后比较

在治疗和急性期预后方面，合并出血组使用抗凝药物的比例较低（64.3%vs.85.1%，P=0.037），并且合并出血的急性期预后较不合并出血组差（mRS≥3：46.4%vs.17.0%，P=0.006）（表4）。但是，出血组使用抗凝药物的18例患者中15例未见颅内出血加重，并有12例预后良好。

二分类变量Logistic回归分析CVST合并出血的危险因素，结果发现妊娠和产褥期（P=0.004）、多个静脉窦受累（P=0.007）与CVST合并出血成正相关，而感染（P=0.03）与出血成负相关（表5）。

表5 CVST不合并脑出血和合并脑出血危险因素的二分类变量Logistic回归分析

3 讨论

本研究比较了CVST合并脑出血和不合并脑出血在人口学资料、潜在危险因素、临床表现、影像学特点和受累静脉窦部位、治疗方法和急性期预后的差异。结果发现合并出血组妊娠和产褥期患者的比例高，头痛、意识障碍、痫性发作、运动障碍、累及多个静脉窦更常见，而急性期预后更差。

以往的研究报道发现，CVST合并脑出血约占CVST患者的1/3，起病时临床表现更重，而预后更差[8-9]。本研究发现，CVST合并脑出血占CVST的37.2%，与文献报道基本一致。之前的研究表明，与无病灶CVST患者相比，存在非出血病灶患者更容易出现精神障碍、言语不能、意识障碍、运动障碍和癫痫发作等症状[10]。本研究进一步发现，有脑出血CVST患者较无出血患者更易出现头痛、意识障碍、痫性发作和运动障碍的表现，提示CVST从无病灶发展至有非出血病灶和出血病灶，其临床表现逐渐加重[10-11]。目前认为，CVST从无脑实质损害、非出血性脑梗死，到出血性脑梗死和颅内血肿实质上是一个静脉压力不断升高和疾病发展的连续过程[12-13]。静脉窦血栓形成后，静脉回流受阻，静脉压力升高，脑组织水肿，而且局部神经血管氧合受阻、代谢产物堆积，导致静脉和毛细血管壁破坏，血液外渗[14-15]。此外，CVST合并脑出血的预后更差。多个研究均表明，CVST合并脑出血是患者预后不良的危险因素[3-5]。本研究中，CVST合并脑出血mRS≥3的患者占46.4%，远高于无出血者。这些结果表明对CVST合并脑出血应更加重视，需要尽快干预、改善病情。

目前，单独研究CVST合并脑出血危险因素的研究较少。国际脑静脉和静脉窦血栓形成研究发现，老年、男性、累及脑深静脉系统或右侧横窦、运动障碍是CVST合并脑出血患者起病6个月死亡或残疾的危险因素[16]。国外另外一个研究亦发现，妊娠和产褥期、广泛静脉和静脉窦血栓、高血压是CVST发生脑出血的危险因素[11]。与此一致，国内一个研究分析脑静脉窦血栓形成合并出血的临床特点时亦发现：产褥期妇女易发生多处脑静脉窦血栓和脑出血，导致重症颅内高压[17]。目前，国内尚无研究比较CVST合并脑出血和不合并脑出血在危险因素方面的区别。本研究发现，妊娠和产褥期、多个静脉窦受累与CVST合并出血成正相关，提示妊娠和产褥期、多个静脉窦受累是CVST合并出血的危险因素，但并未发现年龄、性别、累及的具体静脉窦方面与CVST合并出血有相关关系。综合这些结果表明，妊娠和产褥期妇女发生CVST容易并发脑出血，需要尽早行脑静脉成像明确诊断，采取特异性治疗，避免发生出血；另外一方面，妊娠和产褥期妇女发生脑出血，病因方面需考虑CVST的可能性。

不少医生因担心抗凝治疗加重颅内出血而未采用抗凝治疗。本研究中，CVST合并脑出血使用抗凝治疗的比例较不合并出血低，反映了这一种担忧。国内专家共识建议：除非有明显的颅内压增高和脑出血，对于无抗凝禁忌的患者应及早接受抗凝治疗，伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证；对于抗凝治疗前已存在的颅内出血，应动态复查影像监测血肿大小，如果血肿逐渐减少，可给予抗凝治疗，否则应避免抗凝[18]。对于不能使用抗凝治疗的CVST合并脑出血患者，导管溶栓或机械取栓治疗是可考虑采用的治疗方法[18]。

本研究存在一定局限性：①回顾性研究，CVST潜在病因或危险因素方面未进行全面的筛查，特别是遗传性高凝因素如蛋白C、蛋白S等。不少患者未能明确病因，可能存在遗漏；②样本量仍较小，不能对CVST合并脑出血按照出血量进行分层分析，未能获得更进一步的结果；③值得注意的是，本研究纳入脑深静脉系统的病例较少，未能发现脑深静脉系统血栓与并发脑出血关系，需要进一步的研究探讨分析。

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The clinical characteristics and risk factors of cerebral venous sinus thrombosis complicated by cerebralhemorrhage

.ZHANG Jian,SHI Chunmei,ZHOU Chunyan,XING Shihui,LI Chuo,LI Jingjing,OU Zilin,CHEN Hong⁃bing,TAN Shuangquan,DANG Chao,LIU Gang,ZENG Jinsheng.The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, No.58 Zhongshan Road 2,Guangzhou 510080,China.Tel:020-87755766-8253.

ObjectiveTo analyze the characteristics of clinical manifestations,risk factors,therapies and acute outcomes in patients with cerebral venous sinus thrombosis complicated by cerebral hemorrhage.Methods Seventy-five patients with cerebral venous sinus thrombosis were included in the study.According to the radiological findings on thebrain image,patients were divided into two subgroups:cerebral hemorrhage group and non-hemorrhage group.The demo⁃graphic data,potential risk factors,clinical manifestations,radiological features,therapeutic strategies and acute out⁃comes were compared between two subgroups,and high risk factors were also analyzed.ResultsThere were seventy-five patients with cerebral venous sinus thrombosis in the present study.Twenty-eight patients of them(37.2%)had cerebral hemorrhage whereas the remaining forty-seven patients(62.7%)did not have cerebral hemorrhage.Pregnancy/puerperi⁃um were significantly higher in patients with cerebral hemorrhage(with vs without;28.6%vs.6.4%,P=0.015),while in⁃fection was markedly higher in patients without cerebral hemorrhage(with vs without;7.1%vs.29.8%,P=0.021).Head⁃ache(92.9%vs.70.2%,P=0.021),unconsciousness(25.0%vs.6.4%，P=0.034),seizures(53.6%vs.19.1%,P=0.002) and motor deficits(35.7%vs.12.8%,P=0.019)were more common in patients with cerebral hemorrhage.Moreover,mul⁃tiple sinus involvement(1.4%vs.44.7%,P=0.024)was significantly higher and the acute outcomes（mRS≥3:46.4% vs.17.0%,P=0.006）were poorer in patients with cerebral hemorrhage.Binary Logistic analysis showed that pregnancy/pu⁃erperium(P=0.004)and multiple sinus involvement were positively,whereas infection was negatively correlated with cere⁃bral venous sinus thrombosis and hemorrhage(P=0.007;P=0.03).ConclusionsPregnancy/puerperium,headache,uncon⁃sciousness,seizures,motor deficits and multiple sinus involvement are more frequently in patients with cerebral venous sinus thrombosis and hemorrhage,and the acute outcomes are poorer in patients with cerebral venous sinus thrombosis complicated by cerebral hemorrhage.

Cerebral venous sinus thrombosis Cerebral hemorrhage Clinical characteristics Risk factor Out⁃come

R743.3

A

2015-02-10）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.08.002

☆ 国家自然科学基金（编号：81200901，81200903，81000500，81371277，81301030）；国家自然科学基金-广东省联合重点项目（编号：U1032005）；国家重点基础研究发展计划（973）课题（编号：2011CB707805）；广东省重大神经疾病诊治研究重点实验室；卫生部国家临床重点专科；教育部国家重点专科

* 中山大学附属第一医院神经科（广州510080）

△ 惠州市第一人民医院老年科

※ 广州市第八人民医院神经科