热射病致神经系统损害9例临床分析

王美红鞠小宁周庆博孙琳尚伟许继平毕建忠

·论 著·

热射病致神经系统损害9例临床分析

王美红*鞠小宁*周庆博△孙琳△尚伟△许继平△毕建忠△

目的总结热射病致神经系统病变的临床、神经电生理特点、影像学表现及预后。方法对2010年7、8月和2013年7、8月在本院住院的9例热射病患者的临床、神经电生理特点、影像学特点及预后进行回顾性分析。结果9例患者中男7例、女2例，发病年龄47～87岁，均在发病6 h内就诊。所有患者入院时体温在39.8℃～42.5℃，均有意识和多脏器功能障碍，其中急性脑梗死2例，周围神经病变3例，急性呼吸衰竭2例，肺部感染9例，DIC 1例，急性心肌损害8例，心律失常3例，横纹肌溶解症3例，急性肝损害8例，急性肾损害6例，消化道出血4例，代谢性酸中毒1例，代谢性碱中毒2例，水电解质紊乱9例。行颅脑MRI扫描显示，弥漫脑回肿胀6例，新发脑梗死2例,呈非对称性点状梗死灶。给予降温、补液、抗凝、降低颅内压及对症治疗，死亡1例，好转8例。1年后随访基本痊愈2例；神经功能改善显著4例，病残程度1～2级；神经功能改善进步1例，病残程度3级；1例神经功能无变化，病残程度5级。结论热射病易导致意识障碍和多器官功能衰竭，中枢神经系统损害以弥漫性脑肿胀多见，可见脑小血管闭塞所致的梗死，也可伴有周围神经损伤，严重者会遗留持久的神经功能障碍。

热射病 神经系统损害 磁共振成像

热射病(heat stroke,HS)又名致死性中暑，主要表现为高热、皮肤干燥和中枢神经系统异常，死亡率高达10%～50%[1]。热射病患者体温可升高至40℃以上，导致多器官功能障碍综合征(mul⁃tiple organ dysfunction syndrome，MODS)，中枢神经系统病变表现早且突出，以意识、精神障碍为主要表现，甚至会遗留持久的神经功能障碍。济南市2010、2013年7、8月80%的时间为阴雨天气，最高气温达38℃，平均气温约33℃，伴有多次持续性高温天气达3 d以上，此高温高湿天气极易致中暑患者进展为热射病。回顾性分析该时间段收治9例伴有神经系统病变的热射病患者的临床、神经电生理特点和影像学表现，探讨其可能的神经损伤机制，随访并评价预后，总结热射病的治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象2010年7、8月份和2013年7、8月份，山东大学第二医院收治的热射病9例，7男2女，平均年龄为（63.89±13.10）岁。所有患者均于高温、高湿、高热辐射天气条件下发病，防暑意识差，中暑早期未给予降温措施，其中3例患者于室外长时间作业而诱发，无基础病；其余6例均于通风条件差的室内发病，其中4例患者伴有不同程度基础病（高血压病史3例，冠心病病史4例，糖尿病病史3例，癫痫病史1例）,患者发病之前基础疾病均控制平稳。热射病的诊断标准依据我国《职业性中暑诊断标准》（GBZ41-2002）。

1.2 研究方法回顾性分析9例致神经系统损害热射病的临床表现、实验室检查、神经电生理特点、影像学表现、并发症、治疗措施及预后，总结分析其临床、神经系统电生理和影像学特点、损伤机制及治疗方案。

2 结果

2.1 临床表现（见表1）9例患者发病到就诊时间2 h到6 h不等，均有不同程度的意识障碍，发病早期均感头痛或头晕、恶心、多汗，就诊时均有高热（体温39.8℃～42.5℃）、呼吸浅快，伴低血压3例，肢体抽搐2例。入院后诊治过程中均出现MODS，并发：急性脑梗死2例，急性呼吸衰竭2例，肺部感染9例，DIC 1例，急性心肌损害8例，心律失常3例，横纹肌溶解症3例，急性肝损害8例，急性肾损害6例，消化道出血4例，代谢性酸中毒1例，代谢性碱中毒2例，水电解质紊乱9例；病程10天以上，突发周围神经病变3例。

2.2 实验室检查9例患者自入院后实验室检查显示如下：白细胞明显高于正常者8例，白细胞低于正常者1例，血小板减少6例；尿蛋白、尿潜血者7例；大便隐血4例；肝功异常9例，肾功异常6例；血电解质紊乱9例，以低钠、低钾和低氯为主；血气分析异常者3例；心肌酶谱显著增高7例，其中肌酸激酶升高5倍以上者3例；凝血功能异常5例。

2.3 神经影像学表现6例患者的颅脑CT和(或) MRI表现双侧脑组织弥漫性脑肿胀，主要位于额、颞、顶、枕叶皮层，以颞叶累及最多；新发腔隙性梗死2例，1例部位在海马、颞叶皮层和岛叶、内囊后肢、放射冠和侧脑室体旁区，另1例部位在额叶皮层和内囊，均呈非对称性分布；余3例患者中，1例未见明显异常，另2例见多发陈旧性梗死灶。（见表3和图1～4）。

表1 主要临床表现、实验室检查及并发症

2.4 神经电生理检查3例患者进行了神经肌电图检测，结果显示不同范围的周围神经病变。3例患者均出现运动神经传导波幅降低，传导速度正常或正常下限；2例患者出现感觉传导波幅下降，1例患者感觉传导速度降低；3例患者H反射均未引出，F波消失2例F波出现率低1例；3例患者针极肌电图均示神经源性损害。综上可见，所有患者以轴索损害为主，运动和感觉均可受累，仅1例患者出现感觉神经脱髓鞘损害。

图1 病例2（男，55岁，GCS为6分，1年后病残程度2级）T1加权、T2加权、T2Flair、DWI序列，可见双侧颞枕叶皮质脑组织明显肿胀，脑回增宽，脑沟缩窄，皮层组织呈长T1、长T2，T2Flair、DWI序列呈稍高信号

图2 病例3（男，58岁，GCS为12分，1年后病残程度2级）双侧额颞枕区脑皮质肿胀，脑回增宽，脑沟变窄，皮层组织呈长T1、T2，T2Flair、DWI序列呈较高信号，D、E、F、G、H分别示右侧海马区、杏仁核、颞叶和岛叶皮质、放射冠和侧脑室体旁区、双侧内囊后肢多发点状高信号

图3 病例5(GCS为6分，死亡)全脑组织弥漫性肿胀，呈长T1、T2，T2Flair、DWI序列呈明显高信号，脑沟闭塞，脑回增宽变粗，侧脑室尤其右侧受压严重

图4 病例8(女，74岁，GCS为7分，1年后病残程度4级)A、B、C、D四个序列可见右侧颞叶皮质肿胀，呈长T1、T2，T2Flair、DWI序列呈异常高信号，脑回略增宽，D图DWI序列示双侧内囊点状高信号，呈略高信号，E图DWI序列示额叶有一点状高信号

2.5 脑脊液检查病例2示：脑脊液蛋白1589 mg/L，潘氏试验（+），其余检查项目均为正常值范围。其余患者未行脑脊液检查。

2.6 治疗及预后患者入院后立即给予物理降温，包括冷水及酒精擦浴、冰毯、冰帽、冰袋、冰盐水洗胃灌肠等方法降温；大量补充平衡盐溶液、纠正电解质紊乱，血管活性药物抗休克；给予甘露醇、依达拉奉等脱水降颅压、抗自由基等脑保护治疗；输注新鲜血浆、补充血小板纠正DIC；抗生素防治肺部感染；以及保护心肌、保护肝肾功能、抑制胃酸、促醒、营养神经等对症治疗；补充三大营养物质及各种维生素等支持治疗。

9例患者住院时间14～39 d不等，平均住院时间为（27.38±8.50）d，死亡1例，8例患者在治疗期间均言语不流利，交谈有一定困难，借助表情和动作表达，受累肢体肌力2～4级不等，均存在共济失调。于3个月、6个月及1年后随访情况详见表2，1年后基本痊愈2例，病残程度0级；神经功能改善显著4例，病残程度1～2级；神经功能改善进步1例，病残程度3级；1例神经功能无变化，病残程度5级。

表2 临床神经功能缺损程度评分

表3 神经影像学表现

3 讨论

热射病分为劳力性和非劳力性，劳力性热射病是由于在高温高湿的环境中从事高强度的体能作业造成，多发生于健康中青年人、运动员、军事人员等；而非劳力性热射病多发生于幼小、年老、免疫力低下、有基础疾病的人，因暴露于高温环境造成。本文患者伴有基础疾病（高血压、冠心病、糖尿病、癫痫病史）共4例，研究发现[2]，患有慢性疾病(神经系统、心血管、糖尿病、精神病等)者不仅对高热损伤的适应、调节能力下降，且对高热反应更敏感而加重神经细胞的损伤。持续的高热能引起大脑、脊髓细胞的快速死亡，继发局灶性梗死或出血、脑水肿和颅内压增高，严重致死亡。热射病患者体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关[3-4]。

热射病导致中枢神经系统影像学改变最常见的形式是脑肿胀，脑组织肿胀的原因主要是血管源性水肿，也可以是细胞毒性水肿，前者呈可逆性局灶性皮质损伤，干预及时，可避免脑组织严重损伤，较易痊愈，后者常伴有严重的后遗症[5-6]。本文共有6例患者的影像学表现呈弥漫性脑肿胀，其中2例痊愈，其余4例均遗有神经功能障碍。其可能机制是体温过高时热休克蛋白失去保护作用，使蛋白质变性，引起细胞膜稳定性丧失、酶及线粒体功能障碍，导致细胞毒性水肿而使脑细胞快速死亡[7]；另外炎症因子及炎症细胞也可直接诱导脑细胞调亡[8]。以上2种机制均可导致神经细胞严重损伤，甚至死亡，表现为神经功能的不同程度障碍。

热射病所致脑梗死多呈双侧对称性病变，如Waldo R等[9]报告1例热射病颅脑MRI示双侧丘脑及小脑半球对称性梗死。而本文患者中有2例并发急性脑梗死，病灶小呈非对称性，主要分布于额叶、颞叶、海马、内囊及放射冠区域等部位。热射病致脑梗死的机制并不明确，机制之一可能是肠道内毒素释放入血引发全身炎症反应综合症（SIRS）,炎症细胞及因子上调粘附因子，抑制纤维蛋白溶解，另外蛋白C、S及抗凝血酶III水平下降，激活凝血途径，导致微血栓形成，发生腔隙性脑梗死[10]；其二高热直接损伤血管内皮细胞，使颅内微血管病变，脑组织缺血导致梗死；其三，热射病患者呈高度脱水状态，有效循环血容量不足，脑灌注压降低，颅内小血管尤其分水岭区小血管严重缺血而致脑组织坏死；另外长时间脑水肿所致颅内高压使脑灌注量严重不足，也可引起脑细胞缺血性死亡[3]。

正常情况下脑内小血管梗死不足以引起严重神经功能缺损表现，预后一般良好[11]，本文伴有急性脑梗死患者的影像学表现虽然较轻，但其发病时的神经功能缺损症状重且预后较差，究其原因可能是高热及炎症反应导致对温度具有高敏感性的脑细胞、组织广泛变性坏死[4]。

热射病致吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre Syndrome，GBS）的报道并不多见。文献中中暑患者大多于2周左右导致周围神经损伤[12-15]，本文3例疑诊GBS与上述报道病例类似。病例2、6、8既往无糖尿病病史，入院时查体无周围神经损伤的症状体征，分别于14、13、10 d热射病病情稳定或好转后突然发生周围神经损伤，表现为构音障碍、吞咽困难、四肢肌力减退甚至迟缓性瘫痪，肌电图示运动、感觉神经均受累。3例患者均无呼吸肌受累、无肌肉萎缩，未行机械辅助通气，未应用激素及神经阻滞药，可排除危重病性多发性神经病和危重病性肌病。其中1例患者的脑脊液检查呈明显的细胞-蛋白分离，结合神经肌电图检查疑似GBS。病例2、8给予免疫球蛋白治疗后好转，1年后病残程度为2级、3级，另1例因经济原因放弃治疗，病残程度为5级。热射病并发GBS的机制并不清晰，可能是炎症因子释放激活的机体免疫系统、不完整的血-神经屏障以及周围神经抗原决定簇的暴露共同诱导产生类似GBS病变[13]，两例患者对免疫球蛋白的治疗反应较好也证明免疫机制的可能存在。

早期诊断、快速降温是治疗本病的关键。一旦诊断热射病，应立即快速有效的降温。重症中暑患者入院后2 h体温降至38.5℃至关重要[16]。常用的降温措施包括冰帽、冰毯、冰袋、冷水及酒精擦浴、冷水浸浴(2～16℃冷水适用于健康中青年人)等，无效者还可给予冰盐水行胃或直肠灌洗；药物降温，可以选用氯丙嗪等。血液净化治疗具有其独特的优势，不仅快速降温，还可以有效清除循环中的炎性因子、代谢产物，有效抑制SIRS进展、阻断MODS、改善全身血流供应[17-18]。其他如脱水降颅压、营养神经、糖皮质激素抗炎、促醒药物等脑保护措施，对改善热射病的脑损伤预后有一定的作用。另外，MODS的器官功能支持治疗、早期识别和纠正DIC，在热射病的治疗过程中更为重要，其为脑损伤后的神经恢复提供了机会和条件。

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Clinical analysis on 9 cases of nervous system disorder caused by Heat stroke.

WANG Meihong,JU Xiaon⁃ing,ZHOU Qingbo,SUN Lin,SHANG Wei,XU Jiping,BI Jianzhong.Departmemt of Nurology,The Second Hospital of Shandong University,Jinan250033,China.Tel:053185875011.

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics,nerve electrophysiological features,imaging manifestations and prognosis of nervous system disorder caused by heat stroke.MethodsA retrospective study was un⁃dertaken on clinical,nerve electrophysiological and imaging characteristics and prognosis of 9 patients who had heat Stroke and received treatment during July and August in 2010 and 2013 at the Second Hospital of Shandong University.ResultsThere were seven males and two females,aged from 47 to 87 years,among 9 patients.All cases are admitted within 6 hours and their Core body temperature were 39.8℃～42.5℃.Patients had disturbance of consciousness and multi⁃ple organ dysfunction including acute cerebral infarct in 2 cases,peripheral neuropathy in 3 cases,acute respiratory fail⁃ure in 2 cases,pulmonary infection in 9 cases,disseminated intravascular coagulation in 1 case,acute myocardial injury in 8 cases,arrhythmia in 3 cases,rhabdomyolysis in 3 cases,acute liver damage in 8 cases,of acute kidney injury in 6 cases,upper gastrointestinal bleeding in 4 cases,metabolic acidosis in 1 case,metabolic alkalosis in 2 cases,electrolyte disorder in 9 cases and quadriplegia in 3 cases.Brain magnetic resonance imaging showed diffuse brain swelling in 6 cas⁃es and the acute asymmetric lacunar infarction in 2 cases.All patients are treated with cooling,rehydration,anticoagula⁃tion,reduction of the intracranial pressure and symptomatic treatment.One case died and the condition of remaining cas⁃es were improved.At one-year follow-up,the symptoms were almost cured in 2 cases,significantly improved in 4 cases with disability degree in grade 1～2,moderately improved in 1 case with disability degree in grade 3,remained unchanged in 1 case with disability degree of grade 5.ConclusionHeat stroke can cause conscious disorder and multiple organ fail⁃ure.The central nervous system lesions are often presented with diffuse swelling or/and lacunar infarction and presented with peripheral nerve injury in some cases,leaving persistent neurological deficits.

Heat stroke Nervous system disorder Magnetic resonance imaging(MRI)

R594.1

A

2015-03-26）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.08.003

☆ 山东大学自由探索项目（编号：2009TS009）

* 山东大学医学院（济南250012）

△ 山东大学第二医院神经内科