江苏省7所县级公立医院综合改革前后相关监测指标探究

■ 周晓庆 杨香玉 张白香 曹 丽

江苏省7所县级公立医院综合改革前后相关监测指标探究

■ 周晓庆①杨香玉②张白香②曹 丽②

县级公立医院改革 药品零差价 监测指标 公益性

目的：探索县级公立医院综合改革后医院公益性和员工积极性的变化情况，建立切实可行的监测指标体系。方法：通过文献查询、专家咨询等方法遴选出相关监测项目，统计改革前后23项监测指标，用统计软件进行统计学分析。计数资料采用百分比描述，组间比较采用卡方（χ2）检验。结果：药占比、住院次均费用药占比、政府投入比、门诊病人自费比例等指标改革前后差异有统计学意义。被调查的7所医院中有5所医院2014年7-12月满意度明显高于2013年，B医院2014年度满意度显著低于2013年。结论：收入药占比、均次费用及增幅、基本药物出库使用金额比例、出院者平均住院日、人员经费支出占比、员工对医院工作环境认可度等指标能体现公立医院综合改革目标的实现程度。

①南京市高淳区卫生局，211300 南京市高淳区淳溪镇丹阳湖北路11号

②南京市高淳人民医院，211300 南京市高淳区淳溪镇淳中路9号

Author’s address：Health Bureau of Gaochun District, No.11, Hubei Road, Danyang, Chunxi, Gaochun, Nanjing, 211300, Jiangsu Province, PRC

2014年江苏省全面推开了县级公立医院综合改革，本轮改革的主要举措是：取消药品加成，实施公立医院药品零差率销售，调整部分医疗服务价格，补偿因药品零差率销售所致的70%以上损失，同时通过增加财政补助，改革内部运营机制弥补其余不足部分。改革主要目标是增强公立医院的公益性，调动医院及其员工的积极性，促进医疗机构的可持续发展[1]。目前评价公立医疗机构公益性缺少行之有效的手段，构建一个认同程度高、科学性强和合理可行的评价工具极具理论和现实意义[1]。为此，笔者筛选了23项医院运营指标进行监测，旨在观察医院公益性和积极性两个主要目标实现程度。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过信息报表、现场调研采集了江苏省7所县级医院医改前后3854名医务人员满意度，B医院2013年7-12月及2014年7-12月运营中23项监测指标。

1.2 方法

统计改革前2013年7月-12月和改革后2014年7-12月B医院23项监测指标及7所医院调查对象工作满意度指标，同时统计改革后2014年7月-12月同期的相同监测指标，应用Excel软件录入调查表数据，建立数据库，经逻辑检查、核对后，采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料采用百分比描述，组间比较采用卡方（χ2）检验。

2 结果

采集数据及统计学分析处理结果见表1表3。

表1分析结果显示，药占比、住院次均费用药占比、政府投入比、门诊病人自费比例、住院病人自费比、住院病人自费比、基本药物出库使用金额比例、门（急）诊次均费用其药占比、门急诊次均费用增长率、住院次均费用增长率、患者满意度评分、病人回访率、人员经费支出占业务总支出比重、年收支节余率等指标改革前后差异有统计学意义（P＜0.01）。

从表2、表3可以看出有5所医院2014年7月-12月满意度明显高于2013年，B医院2014年度满意度显著低于2013年（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 县级公立医院综合改革相关监测指标的遴选

有关医改的整体目标各家叙述不一，笔者认为医改的终极目标应该是“用最少的医疗资源消耗获取最满意的疗效”[2]。国家出台的医改意见明确提出医改目标是：彰现公立医院公益性，提升医务人员积极性，保障发展的可持续性。为此在筛选医改监测指标时，笔者紧紧围绕改革目标的实现，通过专家咨询、文献查阅、医院日常运行的数据统计和财务报表、政府要求上报的相关数据确定了26项监测指标作为本研究的监测项目[3]，主要衡量原则为：①能客观地反映监测数据的真实性，并能在信息系统产生。②综合改革的相关措施如实施到位可产生对此类数值的影响。③监测数值的变化有规律可寻，并能反映改革措施的实现程度。④所监测数据可相对分类并能体现改革目标实现的正负导向性。⑤所选监测项目可进行改革前后的统计分析且改革前后的相关数据也能客观采集。根据上述原则和标准，笔者进行了相关数据的信息报表采集，采用De1Phi法聘请专家进一步分析所采集数据的真实可靠程度以及可操作性。所以监测项目的遴选过程是科学实践的过程，是秉承实事求是优良传统的过程。

3.2 相关监测指标的分类及意义

根据医改的整体目标，笔者将监测的项目指标划分为两类：第一类是体现公立医院公益性的实现程度，主要包括：住院均次费用及增幅、门诊均次费用及增幅、医疗总收入药占比、住院均次费用药占比、门急诊均次费用药占比、每百元医疗收入耗材费用占比、门诊病人自费比例、住院病人自费比、基本药物出库使用金额比例、出院者平均住院日、年度财政投入与医疗收入占比。第二类是体现提升医护人员工作积极性的指标，主要包括：人均年住院人次、人均年门急诊服务量、人均年手术人次（两项指标的计算方式是：临床医生人均年人次＝期内人次/期内临床医生人数）、业务收入支出占比、科技投入业务收入占比、人员经费支出占业务总支出的比重、员工对医院工作环境认可度、患者综合满意度、人均专家专科日诊人次[4]。每一项指标的增加与减少都反映两类改革目标的实现程度，如均次费用的增幅能反映改革前后（均次费用自付比）患者就医负担是否得到减轻，药占比的高低间接反映医生执业行为、价值导向、就医负担，基本药物出库使用金额比例、平均住院日反映的是医院内部运营机制改革的到位程度、医保支付模式改革的成效，年度财政投入与医疗收入占比，能体现政府对公立医院改革的支持力度。第二类反映员工工作积极性的指标：人均年工作量的高低是体现员工对承担工作压力的能力、人员经费支出占业务总支出的比重是反映单位对职工的物质激励程度和待遇水平，员工对医院工作环境的认可度及患者满意度、第三方调查结果则是综合反映医改终极目标的实现程度。

表1 B医院2013年7月-12月、2014年7月-12月相关监测指标及其比较

表2 2013年7月-12月被调查的7所县级医院调查对象工作满意度比较

表3 2014年7月-12月被调查的7所县级医院调查对象工作满意度比较

3.3 影响监测指标值的因素分析

影响公益性和积极性两类指标值的因素很多，如医保支付模式的改革能否全覆盖，就能直接影响各项均次费用的高低与增幅，而支付模式实施的方式及医院内部运营考核机制更能影响到收入结构的变化。如各项收入的药占比及病人的自付比例，所以支付模式的改革在公立医院综合改革中起着举足轻重的关键作用，甚至可以倒逼医院内部运营机制的改革，而内部员工绩效考核方案是在医院运营机制中起价值导向作用，同样对公益性和员工积极性的监测指标能产生直接影响。如出院者平均住院日、基药出库使用金额、每百元医疗收入耗材占比、人均年度工作量、员工对医院工作环境认可度、人员经费支出占业各总支出之比等，政府的财政投入多少与时效对医改公益性和积极性的影响更为长远，特别对减轻患者就医负担，减少医院的主动逐利行为影响更为直接。员工的职业道德培育、医院文化建设、主要领导的执政能力和非权力影响力、卫生主管及相关部门的监管到位程度与效果都能影响综合改革前后的监测指标值。医疗的劳务技术价格调整幅度及补偿到位程度更能影响各项均次费用的高低，也影响医院收入结构变化。从本研究监测的指标看，各项均次费用有不同程度的增长，其中增长超过10%的是住院均次费用，增幅较大的原因主要有两个方面：一是医疗价格的调整超过了药品差价的补偿幅度；二是药品使用费用提高，监测结果显示药占比下降幅度较小，基药的出库金额占比没有增加，说明医院内部运营机制改革尚有很大的空间[5]。

3.4 较为敏感的监测指标和变化规律

根据本研究的监测指标分析，本轮改革中变化较大的指标有：各类药占比、均次费用增幅、年度财政投入与医疗收入占比，这主要是因取消药品加成，实行零差率销售，调整部分医疗服务价格及增加20%的财政补偿等刚性改革带来的效果，B医院所在区县已较好地实施支付模式改革的全覆盖，但由于改革模式尚不完善、医院内部运营机制改革还不到位等因素的影响，其他各类指标暂变化不大，随着时间的推移，综合改革的深入推进，相信各类指标都有向好变化的可能。特别是员工积极性的指标更依赖于医院内部运行机制改革的影响和医院文化的熏陶[5]。其中主要规律是各项综合改革政策和措施落实越到位，反映公益性和员工积极性的各项指标就越好。每百元医疗收入耗材费用占比、基本药物出库使用金额比例能较敏感地反映医院内部运营机制改革的到位程度，特别是绩效考核分配机制的导向尤为重要，病人就医自付比例与平均住院天数也能反映医改的综合效率问题，而人员经费支出占业务总支出的比重及员工对医院工作环境的认可度能较好地反映医改对医务人员积极性的影响程度，本研究监测结果同样得到体现。表2、表3分别对7家医院医务人员工作满意度调查分析可充分显示。

从本研究抽取7所医院医务人员的工作满意度调查分析可以看出，有5所医院的医务人员2014年工作满意度明显高于2013年，说明医改在县级公立医院全面推进过程中能调动医务人员的积极性，而B医院医务人员2014年工作满意度明显低于2013年，可能与内部运行调整和待遇增幅相对下降有关，与实施医改无关。

4 小结

公益性评价指标可有效评价医院公益水平，在公立医疗机构绩效评价体系中也起重要作用[3]。通过本轮综合改革，如果客观监测显示能有效降低均次费用增幅，甚至出现负增长、各种药占比逐步下降，病人就医自付比例逐步缩小，医用耗材占比下降，基药使用增加，平均住院天数缩短，年度财政投入占医疗收入比例逐渐增加，说明医改的公益性目标得到彰显，反之或有高有低，说明综合改革尚要不断完善。另外，年度人均工作量指标趋于平衡，员工的合理收入逐步提高，使人员经费支出占业务总支出的40%左右，同时员工对医院工作环境的认可度有增无减，说明医改的另一目标调动员工积极性也得到体现。

[1] 李卫平,黄二丹.坚持公益性 调动积极性－公立医院改革的两个关键点[J].卫生经济研究,2009(5):5-7.

[2] 周晓庆,陈芸,赵斌,等.新农合支付方式改革对患者住院均次费用的影响研究[J].中国医院管理,2014,34(5):58-59.

[3] 胡献之,陈英耀,梁斐,等. 公立医疗机构公益性评价工具的研究与实践[J].中国卫生资源,2012,15(4):293-296.

[4] 李军,刘建,朱婉秋,等.医院员工服务积极性评价指标体系构建探讨[J].中国医院管理,2012,32(12):4-6.

[5] 张培影.公立医院改革与医务人员的主体作用浅析[J].中国医院管理,2011,31(4):19-20.

The Research on the changes in 7 county level public hospitals before and after public hospital reform

ZHOU Xiaoqing, YANG Xiangyu, ZHANG Baixiang, CAO Li

Chinese Hospitals. -2015,19(12):26-28

county level public hospital reform, drug zero-mark up, monitoring index, public welfare

Objectives: To establish usable monitoring index system by learning the changes of the public welfare and staff’s enthusiasm after county level public hospital reform. Methods: Monitoring index system were selected by the method of expert consulting and search the documents. 23 monitoring index before and after the reform were analyzed by x2 test. Result: It shows that the drug proportion, average drug cost of hospitalization, the government input ratio and the copayment of personnel expense had significant difference before and after reform. In the 7 selected hospitals, the satisfaction rate increased after the reform while 1 hospital decreased. Conclusions: The ratio of drug revenue, average cost and its growth, the ratio if essential drug use, the average length of stay, the ratio of staff cost and the satisfaction hospital environment of staff are the effective index which can reflect the effectiveness of public hospital reform.

江苏现代医院管理研究中心课题项目(J SY-2013-009)

杨香玉：南京市高淳人民医院健康管理中心主任，副主任护师

E-mail: 1052925351@qq.com

2015-05-14](责任编辑 张晓辉)