基于RBRVS的护理工作量绩效评价探讨

■ 周爱萍 关丽荣 陆玉娇 王志刚

基于RBRVS的护理工作量绩效评价探讨

■ 周爱萍①关丽荣①陆玉娇②王志刚②

RBRVS 护理绩效 工作量

对护理人员执行项目以RBRVS作为评价依据，弥补单纯使用岗位和护理工时作为护理绩效评价依据的缺陷。探讨建立以RBRVS为基础的护理工作量评价体系，使用护理单元风险系数，体现不同护理单元的劳动强度和风险，引入护理人员协助工作量，加强医护分开考核后的医护协作关系。

①巴彦淖尔市医院，015000 内蒙古巴彦淖尔市临河区新华东街35号

②上海蓬海涞讯数据技术有限公司，200120 上海浦东新区张杨路707号

Author’s address：Bayannao'er Municipal Hospital, No.35, Xinhua East Street, linhe District, Bayannao'er, 015000, the Inner Mongolia Autonomous Region, PRC

国内医院科室管理一直是医护一体化管理模式，绩效管理同样以科室为单位进行考核和核算。护理团队的绩效工资与所在科室的医生绩效水平有关，而与护理团队的工作强度、风险相关性不高。不能客观评价护理人员的工作强度和绩效水平，带来显著的不公平，导致人员无序流动。在以收支节余为基础的科室绩效考核体系下，在大多数综合医院中，儿科、急诊、IC U科室成为护士逃离的重灾区，而手术室、医技科室、行政岗位成为护士优先选择的岗位，严重影响护理队伍管理和护理质量提高。我院在启动绩效改革调研时，大多护士和护士长希望能对具体护理项目进行考核评价。在研究多种方案后，我院最终选择参照R BR V S体系，对护理工作量进行评价，取得了较好的效果。

1 护理工作量绩效评价

1.1 主要工作量评价方式回顾

当前护理工作量评价基本上以占床日数、出院人次、入院人次、手术人次等指标或护理服务项目的收支节余为依据，或者仅使用收支节余作为工作量评价的依据，偶有将特级、一级、二级、三级护理项目作为工作量评价内容，很少以全部护理服务项目的难度、工作强度、风险为评价依据[1]。使用出院人次评价，在同一专业科室内，在较长的时期内，同一个出院人次的工作量是相似的。在不同专业的科室，如神经外科、神经内科和眼科、中医科之间，每出院人次的工作强度有显著差别。国内通行的解决方式是对科室的风险和工作强度进行分级分等管理，启用一个系数作为工作量调整的参数[1]。我院外出考察学习过程中，发现一些医院自行对护理项目使用工分制作为评价方法，即对每一个护理操作项目依据操作难度和工作时间等因素给予工分，工分由护理部组织护士长打分，取得了一定的效果。

1.2 使用RBRVS评价护理服务项目

1.2.1 R BR V S项目体系的适用性。R BR V S是用于医师费和部分医院服务项目付费依据的一种定价体系，从表面上看，医师费定价与护理服务没有直接关系，实际上，R BR V S使用美国医学会的CPT编码，而CPT中本身就有大量的由护理人员完成的项目。通过研究其代码体系和结构，在内科学和管理与评估的分类中，找到大量的与护理相关的项目。由于中美两国医疗体系差异，部分项目不能直接使用，通过研究分析项目内涵，使之与中国的护理收费项目建立对应关系。50%以上的项目可以建立对应关系。其他的项目，可以借鉴R BR V S的构建方式，建立本院的护理项目相对价值系数。

1.2.2 确定护理服务项目。使用内蒙古自治区的医疗服务项目收费价表，先确定护理项目。依据国家卫生计生委发布的《临床护理实践指南（2011版）》、本院诊疗项目实际完成人、等级医院评审过程中的医政监管要求，对护理项目进行整理，以区分出医疗项目和护理项目。参考第三方提供的各省数据，大多数医院护理收费项目在150-250项之间，我院最终确定护理执行项目213种。护理项目基本上可以分成基础护理、护理治疗、专业护理等几类由护理人员完成的工作，对心肺复苏、抢救等必须由医生和护理人员同时完成的工作，原则上分别计为医生和护理项目。在护理项目分类中，如果某项目按医政管理要求必须是由医生完成的，一律不归类为护理人员执行项目，以规避医疗风险。而静脉采血、导尿等项目，无论是否由护士完成，均将其归入护理人员执行项目。

1.2.3 为护理服务项目赋予R BR V S点值。先对照本院收费项目中与R BR V S内涵上没有争议的项目，将这些项目点值赋予护理服务项目。将已有点值的项目作为基准，对照分析没有点值的项目，组织护士长利用对比法、定量评分法，确定在R BR V S中没有对应关系项目的相对价值系数。对使用器械的护理项目，如心电监护、动态血压监测等监测类项目，适当降低分值。对按小时计量的项目，认真核对R BR V S的计量单位。对一部分需要护士直接协助或参与才能完成的医生执行项目，如手术室的手术项目、骨科的石膏外固定项目等，按系数计算护理人员的工作量。

1.2.4 试运行中校正项目点值。项目点值确定后，在信息科配合下，调出最近18个月的历史数据，使用服务项目点值进行建模计算，评价分析点值的合理性，对个别科室明显不合理的点值，组织专家评议，进行点数校正。

2 建立以RBRVS工作量为基础的护理考核方案

2.1 方案要点

方案中直接体现护理工作量，包括工作强度和工作难度，考核护理质量和成本控制水平，综合考虑护理中的其他要求，如继续教育、指令性任务等。护理工作量包括执行工作量、协助医生完成医生执行项目的工作量、服务病人人次的工作量3部分。其中执行工作量以R BR V S为评价工具，服务人次的工作量通过换算成与R BR V S相同的无量纲的相对系数，即点数。成本使用护理单元的直接成本作为成本口径，质量控制和其他管理要求通过考核关键业绩指标实现。具体的计算公式如下：

护理绩效工资=[（护理执行工作量+协助工作量+服务人次×护理单元风险系数）×点单价-直接成本]×关键业绩指标评分

在这个计算公式中，通过调整服务人次的点数，使护理的执行工作量占到护理总工作量60%以上。这样，护理工作的主要绩效评价成为护理执行工作量，即等级护理、护理人员为主完成的生命体征监测、各种引流管护理、气管切开护理、输液、配药等。协助工作量的计算，将医生的执行总工作量乘以一个系数，这个系数是通过数据分析计算得出的。协作工作量大多占护理核算单元绩效工资的10%左右。

护理单元风险系数是指由于不同的护理单元之间劳动强度和风险不同，需要定量给出差别的系数，国内同行对这个系数的获得方式已有较多的论述[1]。我院是参考同行业的做法，组织本院护理专家通过专家评分法，最终计算出该系数。

2.2 存在问题和对策

使用R BR V S评价护理的执行项目工作量，比单纯地使用服务人次或护理时数作为工作量评价依据要全面和充分。但和收支节余法评价方式一样，仍有一部分不能向病人收费的护理项目没有好的评价方法，主要原因是这类项目难以计量，如健康教育。这一部分项目，理论上只能通过对占床日数和出院人次给予工作量点数体现。至于护理单元的风险因素，可以通过护理单元风险系数体现。

医护分开考核后，医生护士之间的绩效评价和绩效工资分配相对独立，但潜在的问题就是医护合作性变差[2]，因此，我们在方案设计中通过保留协助工作量作为业务合作的纽带。另外，在成本核算口径上，医护共同分担一部分直接可控成本，用于保持经济上的合作关系。在关键业绩指标中，我们增加了医生和科主任对护理单元的评价指标，即护理人员业务合作程度的指标，使用李克特五级量表定性评价，4分是“本护理单元的配合度与独立考核前相同或相似”。

医护分开核算的第二个难点是医护绩效工资差距变得不可控。原来科室内部医护合并在一起发放绩效工资，差距相对稳定，当独立核算后，这类问题较为突出。设计医护绩效工资差距过小，如果发生业务波动或在医生人数相对较多的科室，会产生医生人均绩效工资小于护理人均绩效工资的例外情况，会影响医生工作的积级性。这类问题需要医院通过调整岗位和编制，或者调整业务范围来解决。如果起始差距过大，会产生医护间绩效工资差距过大的问题，则护理人员积极性和稳定性都可能受到影响。通过合理设计医护间的差距，或者通过护理部发放一部分岗位绩效工资，可以平衡当前存在的这两类问题。

3 讨论

在绩效考核中，医护分开考核，分别核算绩效工资，是全行业的共识，但在具体操作和执行中，仍面临诸多困难，护理人员工作量的评价方式，是其中的难点之一。我院通过引入R BR V S作为护理执行工作量的定量评价工具，弥补了其他方案的不足。但是医护分开核算后，医护之间的绩效工资差距问题，仍是下一步需要研究的内容。我院参考本院的历史情况以及经济发达地区同级别医院的现状，通过增加护理岗位绩效考核，暂时回避了这个问题。

[1] 蔡德芳,段红静.护理部全垂直考核分配护理绩效的做法与成效[J].护理学报,2013,20(11):15-17.

[2] 任爱玲,李杏梅,朱习琴.护理病区独立核算后运行过程中护理人员暴露出的问题与对策[J].现代护理,2005,11(17):1440-1442.

Discussion on RBRVS based nursing workload performance assessment

ZHOU Aiping, GUAN Lirong, LU Yujiao, WANG Zhigang

Chinese Hospitals. -2015,19(12):13-14

RBRVS, nursing performance, workload

RBRVS based nursing performance system was used due to the limitation of nursing post and nursing time centered performance assessment system. The RBRVS based nursing work assessment system which uses nursing unit risk coefficient to measure the workload and rick of each nursing unit and introduces assistance workload to strengthen the coordination between doctors and nurses.

王志刚：上海蓬海涞讯数据技术有限公司咨询顾问、主治医师

E-mail：wangzhigang@palline.cn

2015-11-09](责任编辑 鲍文琦)