基于就医选择影响因素优化的分级诊疗实现路径

姜亦洋 杨 佳

医疗卫生服务体系是以诊治疾病为主要功能,由不同层次且相互竞争和协作的医疗机构组成的有机整体[1]。其设计的基本原则是引导就医人群在医疗卫生系统内有序流动,以满足居民的医疗卫生需求。改革开放以来，在市场竞争环境下医疗资源逐步开始从初级体系向高级体系集中,大中型综合医院与基层医疗卫生机构之间、城乡之间、东西部地区之间卫生资源的分布差距日益明显[2]。在我国医疗体制改革进程中，大中型医院和基层医院（含社区卫生服务机构）之间医疗资源配置的结构性矛盾是新医改的基本问题，也是备受瞩目的焦点。为此，国家卫生计生委将开展分级诊疗工作纳入2015年深化医改的重点内容，逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

患者作为医疗卫生服务的对象，其就医选择直接影响着整个医疗卫生服务体系的运转和分级诊疗的实现。就医选择是指当人们在感到身体不适或出现某种疾病症状时而采取一系列用以寻求医疗帮助以减轻或治愈病感方法的一种就医行为，其中包括对就医时机选择、就医机构选择、医护人员选择、药品选择、就医目标选择[3]。患者选择医院一般以患者自身基本情况为出发点，通过对不同层级医疗服务的了解与感知，综合对各医院的认知程度而做出的最终抉择，其结果是对医疗卫生体系的主观判断[4]。患者选择医院的影响因素极其复杂，既有主观的认知因素，也有客观的经济、政策、人口学因素，但这种行为不是固定不变的过程，而是有一定规律可循并且可以人为调控。作者在文献研究的基础上，从患者自身因素、医疗服务因素、政策环境因素三方面分析其对患者选择医院产生的影响，只有真正地从患者角度把握就诊意向和选择规律，才能有针对性地改进影响患者就医选择的因素，找出行之有效的引导患者合理有序就医的对策建议，为实现分级诊疗提供参考依据。

1 影响患者就医选择行为因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 年龄。据赵超等[5]人2012年在北京市区和郊区共8家医疗机构调查研究可知, 相对于青年人,老年人更倾向于选择到社区卫生服务机构就诊。经研究发现,年龄因素对患者就诊机构选择有着显著的影响,不同年龄组的概率大小依次为老年组＞中年组＞青年组,提示患者年龄越大越倾向于到社区卫生服务机构首诊。究其原因可能与不同年龄段人群的生理特征和疾病类型有关。

1.1.2 文化程度。据赵超等[5]人调查研究，教育程度与就诊意向呈负相关,低学历者选择社区就诊的几率较大。经研究发现,文化程度与是否选择社区首诊之间呈负相关关系。不同文化程度患者中选择社区就诊的概率大小依次为小学组>高中组>大学组,提示学历越低越倾向于到社区卫生服务机构就诊。

1.1.3 收入水平。据刘武等人[6]对居民医疗机构选择行为的影响因素分析研究得知，收入高者更愿意选择高级别医疗机构。当患者收入增加时,选择进入成本较高但是质量较好的高级别医疗机构的机率增大。收入水平在一定程度上代表了患者的购买能力和生活品质,较高的收入使得个体更倾向于选择三甲医院，因其没有经济上的负担，同时会追求更好的医疗服务。

1.1.4 患病情况。据魏敏[7]对患者选择医院的影响因素分析的研究中可以得出以下结论，随着健康状况越差，患者选择到综合医院的比例越高，可能考虑到有服务质量的保障，更加信任大医院的医疗水平。而当患病程度较轻时，人们更倾向于选择更加便利的社区卫生服务机构。

1.1.5 既往就医经历。楚蓓等人[8]探讨了既往就医经历对城乡居民就医行为的影响，研究发现既往就医经历是影响城乡居民就医行为的一个十分显著的因素。当前一次在社区医院治疗感觉非常不满意时，大部分城乡居民非常同意或较为同意生病后无论轻重都去大医院。而前一次在社区医院治疗感觉非常满意或较为满意时，只有很少部分的城乡居民会非常同意或较为同意生病后无论轻重都去大医院。由此可见，居民在既往就医经历中对社区医院服务满意度的感知将直接影响其就医行为。

1.1.6 参保类型（医疗付费方式）。有医保或其他保障的居民选择综合性医院的比例较高，无医保及其他居民认为等候时间太长因而不选择综合性医院, 合作医疗居民对费用、服务态度、交通因素更为重视。在选择社区医院就医的原因中，医疗费用占很大比例[9]。可见，居民的参保类型会对其就医选择产生影响。

1.2 医疗服务因素

1.2.1 医务人员。冯运等人[10]在对门诊病人就医影响因素调查分析的研究中得出结论，患者选择医生时主要考虑其医疗技术水平或职称，这也是多数患者在患重病时倾向于挂专家号的原因。医生年龄也是患者所考虑的一个方面。调查发现，病人更倾向45 岁医生，可能因为此年龄段的医生具有相对丰富的临床经验，掌握技术更全面，更值得信任。此外，医生的医患沟通能力也会影响患者的就医选择行为，若沟通氛围融洽，建立起和谐的医患关系，那么患者下次就医时选择同家医疗机构的可能性更高。

1.2.2 医疗机构。鲍勇等人[11]研究发现,上海市社区居民在就医单位的选择上很大程度上受医疗技术水平因素影响。患者选择综合性医院就诊的主要原因是医疗技术水平较高；而不选择社区医院就诊主要是认为其技术不够。张妍等人[12]研究也显示，患者在就医时普遍注重的指标是医院的技术水平、诊疗质量、规模设备、就医环境和服务态度，这些甚至比就医时的路程远近、收费高低等更影响患者的就医选择。医疗服务可及性，即去往医疗机构的交通便利程度对居民就医行为同样有着举足轻重的影响。在我国很多地区，交通不便导致了看病成本的增加，交通的可及性、医院的物理距离和到达就诊单位所需的时间毫无疑问地影响了就医行为和卫生服务的利用[13]。医疗机构距离越远，则居民选择该医疗机构的可能性就越低，居民更倾向于就近就医。由此可见，患者在就医时倾向于选择医疗技术水平高、医疗费用合理、医疗设备先进、医疗环境（服务态度和候诊时间）好，交通可及性高的医疗机构。

1.2.3 外界因素。研究发现，患者了解医院的主要方式是通过亲戚朋友的介绍，其次是医院有熟人、是医保指定医院、经病友介绍、媒体广告等。可见，社会交往中的人际传播，以及大众媒体发布的信息，都可能对患者的就医选择行为造成直接影响[14]。在当今社会，口碑效应和媒体的力量是绝对不容忽视。许多外界因素，如医院声誉、他人推荐或媒体关注，都会在一定程度上引导患者的就医选择。

1.3 政策环境因素

1.3.1 药品政策。药品政策可分为3个评价指标，包括药品价格、药品种类与数量和处方合理性。据赵超等人[5]调查研究，对社区医院的药品价格、药品配备、处方合理持满意态度的患者，大部分都会选择社区就诊。总体来看，患者对药品政策满意度越高则越倾向于到社区就诊。王娜等人[15]研究也发现,对药品价格、配备和合理处方等方面满意对患者选择社区卫生服务机构就诊有着促进作用，其中合理处方方面的效应较大。

1.3.2 医疗保险报销比例。据赵超等人[5]调查研究，对医保报销比例满意的患者中有75.28%选择社区卫生服务机构,而持不满意态度的患者为69.52%。提示对医保报销比例满意的患者更倾向于到社区就诊，医保补偿比例对患者选择社区卫生服务机构有促进作用。

2 对策建议

2.1 患方

作为患者，最重要一点就是转变就医理念和改变就医习惯。纠正对基层医疗机构存在的一些偏见，才能引导他们就医时的有序流动，更有效地推动分级诊疗的实施。在当今社会，不同年龄、文化程度、收入水平、疾病类型、就医经历和医保类型的患者在就医选择上表现出很大差异，部分原因就在于社区医疗机构仍不被广大居民所接受和认可。其实，很多常见病和慢性病在一般社区均能处理。如对于高血压、糖尿病管理，到大医院和在社区开药并没有差异，没有必要都跑到大医院去开药，在社区反而会享受到更方便快捷的服务。因此，需要通过各种宣传手段加大对社区卫生服务机构的宣传力度，给居民传递出合理信号，即基层卫生机构也是一个不错的就医选择，让居民逐步树立一种健康的就医经济和消费观念，应积极引导患者去社区就诊，充分发挥其在交通便利、就医方便、诊疗费用低等优势，赢得广大社区居民认同，从而促进居民就医理念和就医习惯的转变。当越来越多的人接受并认可这种就医方式时，社会便会呈现出一种基层首诊新的就医格局，通过分级诊疗合理地分流患者，逐步解决看病难问题。

2.2 医方

2.2.1 医院整体实力。随着经济发展，居民可支配收入水平逐步提升，他们自然会寻求更优质的医疗服务、追求更好的生活质量。目前，传统就医观念在大众心里仍根深蒂固，他们普遍认为只有大医院才能够提供优质服务和舒适的环境，患者不选择社区医院就诊主要就是认为其技术不够。所以即使大医院需要的费用较高，他们也宁愿选择大医院，因其医疗水平高，值得信赖。

政府相关部门应加大财政支出，全力提高基层医疗机构的医疗技术水平和服务质量，可以继续大力推广、建立医疗联合体。在联合体内，以三甲医院托管二级医院及社区机构，实现医疗技术、设备、人员、管理方法等资源共享，也可以使整个医疗资源流动起来，将优质医疗资源下沉，既开拓基层医务人员视野，又能使基层医疗机构的资源得到扩充和提升，促进卫生资源有效利用，提高基层诊疗能力。通过医疗联合体的构筑，对患者和医院形成双重约束，将患者根据病情轻重的不同分流到不同级别医院，有效避免各级医院过度竞争，杜绝“小病大治”现象，合理分流大医院就医人群。同时，逐步完善和优化基层医疗机构的设备、环境，以提高患者的就医体验。

2.2.2 医务人员自身技术水平和医德。如何吸引居民到首诊，形成健康合理的就医习惯，除了要提高社区卫生服务机构本身的技术实力和医疗水平，同时应通过全面提升医生素养和技术水平来获得群众的信任度和满意度。医务人员的技术水平是社区医疗卫生机构的立足之本，医术高低直接影响着患者的就医选择。此外，医生的医患沟通能力也会影响患者的就医选择行为，若沟通氛围融洽，那么患者下次就医时选择同家医疗机构的可能性更高。由此可见，社区医务人员应格外注重培养自己的医患沟通能力，在更多大医院以主动-被动模式为主导的氛围下，若社区医疗机构能充分利用好自己的亲民优势，与患者建立起和谐的医患关系，与患方保持长期良好的医患共同参与关系模式，那么便可逐步获得更多人的信赖，吸引居民到社区卫生机构首诊，从而成功地迈出实现分级诊疗的第一步。

2.2.3 人才聘任和管理。可通过适当引进高等医学人才，进一步提高社区卫生人员的薪酬水平来加强社区卫生人才队伍建设。在人才招募方面，可加强政府的调控力量 ,形成长效的人才引进机制。在待遇发展方面,加快完善薪酬体系设计,对社区医务人员的职称评定、工作晋升等可以给予一定的政策优惠。此外，政府要加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。可以借鉴发达国家的社区全科医生服务模式，推行全科医生团队与居民进行自由签约服务模式。全科医生在与社区特定居民签约后，要进行定期的上门服务，通过提高服务水平来提高广大居民对全科医生的认可度。

2.3 制度保障

2.3.1 适当提出分级诊疗的引导政策。对分级诊疗的政策实行差异化管理，不同地区可根据具体情况试行半强制的政策来规制患者的就医流向。首先，大中型综合医院的功能定位要明确，要尽可能将其强项和优势发挥出来，就是要解决疑难杂症和重大疾病问题。如患者在手术完以后应该到社区进行康复，不应一直由大医院接管。其次，对于患有慢性病、常见病、多发病或者以康复、预防为目的的患者，必须前往基层医疗机构进行首诊，如需要再由基层医生转诊至大中型综合医院，从而使患者分层次分类就医。

2.3.2 通过医保政策合理引导患者就医流向。完善基本医疗保险制度，充分发挥调节患者就医流向的作用。可实行以医疗机构级别作为报销比例确定标准,提高在社区就医患者医药费用的报销比例，或适当提高大中型综合医院的报销起付线, 或推行基层首诊转诊后的报销优惠政策，以此来激励参保人员到社区进行首诊，引导患者根据病情严重性合理地选择医院,让有常见病、多发病、慢性病的患者尽量在基层医院接受治疗,重大疾病的患者才能转诊到高级别的医院，实现分级诊疗。

2.3.3 基本药物在种类和价格上的优惠。对药品价格、配备的满意度对患者选择社区卫生服务机构就诊起着正向调控作用，可通过进一步完善基本药物制度,保障社区居民的合理用药要求，来促进居民去往社区就医。目前我国医疗资源呈倒金字塔状态，越是上层资源，包括药品在内就越集中，使得患者越多，医疗供需矛盾也日益突出。如北京基层用药1400多种，在品规上为1万至2万种，但不少用药目录中药品没有下放至基层，所以势必要完善基层用药，按照服务功能增加基层药品的种类。以社区居民常见病、多发病、慢性病的需求为导向,合理调整基本药物目录,扩大目录的适用范围，使基层的药品种类实现和三级医院的衔接。同时，在药品种类逐步完善的基础上，进一步在药品价格上给予优惠，增加患者在用药上的满意度，以引导患者向基层有序流动。

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