特殊医学证明中法律问题的精细化医政管理

付江 梁晓婷 杨新乾

随着我国社会主义市场经济的高速发展，人民生活水平和法律维权意识不断提升，以及医疗体制改革的深入推进，出现了各种各样新问题。由于医疗纠纷双方的社会属性，决定了医疗纠纷处置需要多元化。现阶段医疗纠纷处置途径却存在局限性，当遇到重大医疗纠纷处置时往往触及纠纷双方经济利益，其纠纷的解决难度不言而喻。作为医院医政管理者对此要有客观的认识，就此引入先进科学的精细化管理理念指导实践，守住医师开具特殊医学证明法律底线的管理关口，是防范医疗纠纷发生的关键，对提升医院整体医政管理水平具有现实意义，现就纠纷处置中存在的法律问题的管理进行探讨。

1 特殊医学证明医政管理重要性及法律问题

1.1 特殊医学证明医政管理重要性

特殊医学证明主要包括公民出生医学证明、死亡医学证明、医学鉴定证明、保外就医证明等，其功能贯穿公民生命周期内不同时期不同阶段的需要，是每个公民权力、权利、权益有效证明，也是医师诊疗中重要医疗资料的法律证据之一。我院是一所三级甲等公立医院，地处北京市人口密集的朝阳区CBD中央核心地，区位环境决定了医院提供服务的多样性和复杂性。作为医政管理者必须具备高度的政治觉悟和前瞻性管理意识，提升医师在开具特殊医学证明时对法律问题的识别能力，事关医院质量管理及患者合法权利的维护。作为医者仁心的医师要认真对待每个生命、保障公民健康的同时，必须严格执行法律法规条款。因为无论是侵权责任法，还是民事诉讼法，对诉讼活动中医疗纠纷证据的讨论均给予高度关注，所以医政管理者做好医师诊疗管理和证据保全的重要性可想而知。

1.2 特殊医学证明医政管理法律问题

由于法律、法规、制度的修订与经济高速发展的匹配度存在滞后性，同时医师法律知识教育培训存在先天短板和后天不足，是医师对开具特殊医学证明法律问题识别不到位，易在医疗纠纷案件诉讼审理中出现瑕疵的客观理由。

1.2.1 医师医学诊疗资料不完整。例如出生医学证明。新中国成立至1996年一直沿用出生证明，其上面只显示母子关系信息，具体内容、格式、公章出处等没有统一规范而差异较大。出生证明不显示新生儿姓名及其父姓名，为日后公民出国留学、遗产继承、血亲关系认定（只能从母亲分娩时母子病历记录提取部分信息作为佐证）等留下诸多法律问题。1996年6月1日中华人民共和国出台了《出生医学证明》书写规范，依据是《母婴保健法》中规定，由依法许可的医疗保健机构出具新生儿法定医学证明，如果医师填写出生医学证明时出现过失，侵犯了宪法和法律上的患者权利将承担相应法律责任[1]。为加强管理，2003年原卫生部、公安部出台了关于加强新版《出生医学证明》启用与计算机管理有关问题通知，进一步强化《出生医学证明》的规范化管理。在我国2013年新版《医疗机构病历管理规定》文件中明确规定，医疗机构门急诊病案保存期不少于15年，住院病案保存不少于30年。随着国家计划生育政策的放宽与现阶段还没出台超过保存期医疗病案销毁规定，加之我国人口平均寿命逐年延长，医疗病案实际使用年限不断延长，医疗机构对医疗病案超期保存能力有限，特别是既往计算机备份不完整，且保存年限超期的病案缺如，其遗留法律问题不容小觑。

死亡医学证明（简称死亡证），只允许开具一次医学诊断证明（一式四联：第一联是原始凭证由医院保存以备查询，第二联公安部门保存，第三联死者家属保存，第四联民政部门收集保存），患者死亡病案记录中医师要审慎书写，认真核对避免出现纰漏。公民死亡医学证明和信息登记是研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和人口管理的一项基础性工作，也是制订社会经济发展规划、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据。国卫规划发〔2013〕57号《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》规定2014年1月1日执行，再次强调此项工作重要性、严肃性。同时对死亡证遗失家属用于户口核销补办手续也进行了详细规定，在一年多实际执行中发现涉及家庭财产纠纷尤为突出，由此可见医师开具患者死亡医学证明和相关病案资料证据保全重要性。特别是在患者病危时，由于家属情绪原因会对抢救成本忽略或期望过高，会恳请医生不惜代价抢救患者生命，一旦患者死亡，家属各种负性情绪叠加爆发，在后续报销过程中医疗保险、商业保险、意外险等均需要大量详细相关病案资料和证明。如果抢救病案记录书写不严谨或不完整，将不可避免产生医疗纠纷，在司法审理中会因证据不足或没有审慎告知而败诉。

1.2.2 医师法定权力使用存在不足。医学诊断证明是医师行使诊断后签署具有法定效力的医疗文书，也是医疗机构医师的法定义务。当患者被医师诊断了某种疾病时，就可以享有患者的权利，或被免除非病状态下应承担的义务，社保报销疾病自费部分范围将减少（特别是大病特保患者诊断的认定，患者即可提升诊疗费用报销比例）、免除特殊危险工作、不宜结婚、因病休假、免除兵役等，使得患者权利放大，对于不同经济条件和需求患者的家庭会产生不同影响。当医师书写医疗证明和病案记录不严谨，开具的诊断证明不够规范，等于将医疗机构和医师的法定权力渡让他人，放弃了执业医师应有的部分正当权利，法律底线有可能就此不当行为被击穿。

1.2.3 医师医学鉴定政策理解不到位。随着公民生存质量不断提升，需要与需求趋于多元化，需要做医学鉴定证明的公民越来越多。例如涉及患者人格、尊重、健康及身后遗产等问题的工伤、意外残疾患者鉴定证明、亲子鉴定证明、生殖医学证明、职业病医学证明、精神健康证明。如果医师没有审慎开具这些医学证明，将影响医学鉴定证明人的权益（如车祸患者鉴定的伤残等级和责任度高低，其享受伤残待遇不同），医师诊疗不规范也可能会承担相应刑法或民事法律责任，所以应引起医师高度重视。又如20世纪50年代北京市某区街道民办石棉厂生产与防护条件有限，大量临时工人工作时携带子女进入到作业现场玩耍，引发后期不同程度尘肺患者出现，他们及子女发病时间各不相同，疾病诊断证明时间、程度参差不齐，并且其工人当时不属于职业病防治法规定的受保护的劳动者。医师要以职业病防治法规定的疾病诊断标准为准则，同时做好政策解读与情况逐级上报制度，以便统一协调等待政策落地一并解决。

1.2.4 保外就医政策中疾病诊断范围局限性。保外就医其实与每个社会人生活和罪犯亲属正当权力息息相关，也反映了人民政府对罪犯人性尊重与宽待。保外就医制度是按照刑罚人道主义精神思想而设置，是监外执行的一种，是刑罚执行活动的重要组成，其理论基础是人道主义和刑罚谦抑性[2]。它反映了国家对罪犯实行惩办与教育、挽救相结合政策和保护公民包括罪犯的人身健康，实行人道主义精神。但是随着公民生活水平不断提高，疾病种类和疾病谱的演变，尤其是现行《罪犯保外就医执行办法》中疾病伤残范围30类疾病，标准至今已执行沿用20多年，其部分标准在医学诊疗中存在很大异议与滞后性。例如脑血管患者完全和不完全自理程度界限与精神健康不完全患者等级划分比较含糊，对不同患者疾病医疗鉴定结论将产生影响。在医师开具医学证明时实际需要承担相应的法律后果，同时多数罪犯没有了经济来源、医疗保险缺失，往往由亲属接纳与承担诊疗费用的义务，罪犯监外监管警力和亲属监管能力极其有限。如果医院对医师开具医学证明标准疏于管理，造成罪犯诊疗延误会使政府公信力大打则扣，反之也会对社会治安产生不利后果。

2 完善医院医政精细化管理

针对上述医师开具特殊医学证明中存在法律问题，通过引入科学化、精细化医政管理理念，即严格按照规范化、精细化管理要求执行，精益求精、细致周到地力求做到完美过程[3]。精细化管理本质是对医院整体发展战略目标的分解、细化和落实，核心思想是“精、准、细、严”，实现效益最大化[4]。在实践中，完善细化医政管理与病案资料保全相结合的精细化管理，提高医院医政质量管理水平是非常必要地。

2.1 细化医师与专家队伍准入标准

优秀医师是医院核心竞争力，是医院管理医疗质量、服务的重要保证。我国刑法第六章第336条第一款规定，非法行医罪[5]是未取得医生职业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金等内容。因此，医政管理者首先要认真核准医师执业资格和资质，严格按照《执业医师法》规定内容执行。在门诊、急诊独立出诊医师必须具备良好医德医风、高度责任心、健全法律知识和自我管理能力，学历基本要求是医学专业本科以上、5年临床工作经验、中级职称者，同时与被鉴定人不存在厉害关系，专业技术水平熟练的医师才能开具相应特殊医学证明，并且要上级医师核对后登记加盖公章。其次充分发挥医院各科室内部北京市市、区二级医疗技术鉴定专家优势，建立一支数量充足、结构优化、素质一流、有责任心、有能力、稳定的专业鉴定医师团队。其团队基本要求是具有医学硕士学位、10年以上临床经验、副高以上职称的医师担任专科医疗鉴定工作，组成优秀专业委员会与职能部门联动行使专业技术职能管理。

2.2 加强特殊医学证明开具过程风险识别

医政管理者对其指定医师定期组织强化法律知识培训和考核，由医院聘请法律顾问对专业科室特殊医学证明范文、工作流程进行法律法规缺陷排查、风险评价，并与医政管理者共同修定、校对完善。如罪犯保外就医特殊医学证明的出具，首先认真核查我国公检法开具介绍信和公函、患者有效身份证原件复印件、疾病就诊原始诊疗记录的真实有效性。当遇到重症卧床患者由家属代办时，则必须携带患者亲笔签字委托授权书、身份证原件复印件、直系亲属证明及代办人有效身份证原件复印件。由医院专科疾病诊疗鉴定小组共同办理，鉴定时至少要有3名鉴定医师，出具的鉴定报告要有鉴定人员亲笔签字与日期（其自动形成为证人），最后由主管院长亲笔签字加盖医院公章后生效；鉴定报告一式5份，分别送达罪犯家属、所在监狱、人民法院、人民检察院，最后一份由鉴定医疗机构存档备查。

2.3 优化特殊医学证明三级核查制

精细化管理理念过程的医政管理强调人、事、物的责任明确，这就需要各部门紧密合作，强调团队协作精神[4]，这也是做好医师出具医学证明三级核查先决条件。

初级核查先由咨询和挂号处人员对患者携带相关有效证件和介绍证明进行初筛，再由护士核查：实名身份证、介绍信、公函、病案资料原始文件等重要信息，再引导患者在指定科室就诊；对不完全民事行为能力人与非自由人士如儿童、精神疾患者，必须由监护人或直系亲属陪伴，同时出具监护人有效身份证件；对上访特殊重症患者和病重罪犯必须由公安机关警察陪同。

二级核查为诊疗过程的重中之重，由专科鉴定专家办理，对所提供病案资料进行详细查阅、询问病史、查体、检查，复核完成后给予相应治疗和指导，完善病案记录开具特殊医学证明。认真执行国家政策和相关政策细节进行解读，如职业病。

三级核查是由门诊办公室设立专职医务管理者完成，要求具备高度政治觉悟、严谨治学态度的医政管理人员担任。患者先提交全部相关资料，通过合规性评价后加盖公章生效。如果存在异议，应及时排查，必要时汇报上级领导，发挥医院内鉴定专家委员会医政管理职能优势，形成专家援助多科联合办公，保证患者疾病鉴定结论准确性。特别强调的是，严格执行我国罪犯保外就医规定：必须是省级人民政府指定的三级甲等医院，鉴定医院鉴定结论必须经过集体讨论，有3名以上鉴定专家医师亲自签署签名和主管医疗副院长亲自签署签名加盖专用章方可生效，其鉴定专家名单报省卫生厅、省司法厅备案，确保国家政策执行力。

2.4 推进病案资料保全医政管理改革

将精细化管理理念和作风贯彻到医院工作每个环节，全面提升医院管理水平和医疗服务质量[6]。病案资料保全是医政管理精细化管理理念中精益求精优化策略的表现，具体医政管理精细化管理改进方法如下。

2.4.1 严格执行医师病案书写标准。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历记录归档以后形成病案。病历记录信息承载量大，医务人员要客观、准确、完整、及时、记录病案，它是有效的特殊医学证明补充信息，也是信息查询和呈堂佐证的重要证据之一。医师出具的医学诊断证明是属于医疗机构的必须性服务，是患者获得疾病诊断的权利，要求医师亲自诊疗，诊断证明不能显示相关费用表述。要求医师诊疗过程中必须符合《执业医师法》与《病案书写基本规范》及《医疗机构病案管理规定》最新标准。医师在出具特殊医学诊断证明时出现违法行为，医院也会因医师所在医疗机构存在管理失察承担相应法律责任。因此，要加强医师诊疗工作质量监管、设立管理追责制度，对违反规定的医师视医疗纠纷损害轻重按照医疗纠纷处罚条款进行惩戒。

2.4.2 规范病案记录借阅与复印要求。与特殊医学证明有关的病案记录应在病案科登记特殊保管（简称特保），尤其是出生新生儿、精神健康鉴定、保外就医等公民病案记录，只允许在病案科查阅（出具副高以上医务人员病案科签发的借阅证现场监察下阅览）。现阶段人口流动范围较大，患者生活和就诊地点经常变更，涉及特殊医学证明患者时，其就诊使用和回顾性诊疗年限跨度不确定（如办理遗产继承）。特别是保外就医特殊鉴定的病案记录只有见到公检法出具的介绍信、公函和患者本人有效证明时方可准予复印。遇到患者死亡和非完全民事行为能力人依照《医疗机构病案管理规定》规定办理。需要带走病案记录复印件时，必须要有上述完整手续和审核流程，二人再次确认审核相关证件和手续后复印登记备案，避免医疗纠纷事件发生时证据缺失。

2.4.3 修订病案记录保存与销毁制度。特殊医学证明与病案资料是相生相伴法律证据，因此等同于医疗纠纷原始病案保管要求，采取必要病案特殊保管。病案科特保人员要求业务熟练、责任心强的病案专业人员负责管理，指定独立场所进行登记和保存，病案资料原件和复印件禁止借阅，除非法院开庭和医疗纠纷调解特殊使用。由于医院病案科纸制病案记录的保存空间极其有限，既往超过最低保管年限病案记录的销毁应该审慎处置，要进行统一详细核查登记，经病案记录电子备份筛查后，在特定场所特定人员见证情况下销毁。

近几年来，医院通过优化医师开具特殊医学诊断证明的精细化医政管理，完善医疗纠纷诉讼审理中病案资料重要证据的管理与保全，将病案资料证据保全医政管理措施有效前移，是保全法定义务主体医疗机构和医师在诊疗过程中合法权力与权利有效手段。医政管理者引入精细化管理理念，通过完善细化与过程控制医政管理相结合，使医师开具特殊医学证明的准入标准、三级核查制、病案资料保全精细化管理精准到位，形成良性有效问题排查与管理，保证了医师开具特殊医学证明的安全性，提高了医院整体医政管理质量水平。

[1]程时菊,黄欣.论出生医学证明的可诉性[J].行政法学研究,2011(1):27-32.

[2]马武星,赵京京.我国保外就医制度的法制路径选择[J].法制与社会,2012,12(中):43-44.

[3]易利华.医院精细化管理概论[M].北京人民卫生出版社,2010:8-10.

[4]李霞,易利华.基于精细化管理理念的医院文化建设探索[J].中华医院管理杂志,2015,31(5):359-361.

[5]李立众.刑法一本通:中华人民共和国刑法总成[M].法律出版社,第9版,2012:402-403.

[6]厉伟民,赵永明,陈君卿,等.医疗质量精细化管理的实践[J].中国医院,2012,16(11):9-13.