建立医疗意外风险分担机制的实证研究

■ 苗京楠 张 建 王晓燕 刘兰秋 刘 扬 郝 晋 莫陶欣 李一帆

医疗行为的实施本身就是一种冒险，客观存在的医疗意外导致的不良后果难以避免。如何通过制度设计对医疗意外进行风险分担，减少医患矛盾，重构医患信任，已成为社会关注的焦点。基于此,课题组于2014年5月对北京市3家三级医院的管理者、医务人员、患者、医疗服务其他人员共计144人进行了个人深入访谈。2014年7月对北京市6家三级医院的593名医务人员和616名患者进行了问卷调查。

1 医疗意外风险分担现状

1.1 现有法律框架下医疗意外风险分担无明确规定

《侵权责任法》确立了医疗损害侵权适用过错原则，其第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。如果严格按照过错责任认定，在医务人员对损害没有过错的情况下只能由患者个人承担医疗意外的损害后果，大部分医疗意外导致的的医疗纠纷都将不能获得赔偿。此外，依据《侵权责任法》第 60 条第一款第（三）项的规定可知，在发生医疗意外的情形下，应由医疗机构及医务人员就其在诊疗护理行为过程中无过错进行举证，否则，其应承担举证不能的不利后果[1]。司法实践中,法官多根据“公平责任”原则来认定双方责任。即《民法通则》第132条规定：当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。公平责任并不是依据当事人的行为来确认责任, 而是对受损害的财产损失进行合理分担的一种补救性手段，患者并不能依此获得足够的补偿。与此同时，无论医方在诊治过程中有无过错，只要有损害发生均需赔偿，这无疑会对医疗机构带来巨大的经济压力，挫伤医务人员的积极性，不利于医学卫生事业的发展。这就使常规的救济手段陷入医疗意外风险分担法律适用的困境，无法真正实现法律的公平正义。

1.2 医疗责任险无法对医疗意外进行风险分担

医疗责任保险的推行有利于减轻医院和医务人员的负担与压力，保障医疗卫生事业健康发展。医方通过购买医疗责任险，强调医生的职业责任和医院的管理责任。但是，医疗责任保险的医疗风险分担功能具有局限性。本次调查592名医务人员中仅有53名（占8.95%）医务人员认为医疗责任险基本或完全能够分担医疗风险，医疗责任险对医疗风险分担作用的平均得分为2.50分，低于一般水平。医务人员认为医疗责任保险的分担风险作用存在以下不足：第一，保障范围不够，医疗责任险的赔偿范围仅限于医方有医疗过失的情况下，无法涵括医疗中太多不确定性的医疗意外；第二，赔偿有限额，在投保的基础上，医方仍存在经济赔偿风险；第三，风险分担能力不足，保险公司只是事后介入，院方处理医疗纠纷事务性工作仍然繁重。2014年7月，国家卫生计生委等5部门联合印发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出，到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；积极鼓励、引导非公立医疗机构参保。同时，大力推动医疗意外保险等有关险种的发展，逐步完善我国医疗风险分担机制。医疗损害后果中大部分是由医疗意外所致，属于医疗过失或者与医务人员行为有因果关系者只占极少部分。为更好地保障患者权益，在医疗责任险的基础上，由患者自身问题导致的无法预料与防范的不良后果，需要通过医疗意外风险分担机制来进行补充性保障。

2 建立医疗风险分担机制的必要性

2.1 建立医疗意外风险分担机制有助于促进医患信任

医疗意外损害后果的发生是对医疗给予高度期望的患者及家属难以接受的结局，随之而来的医疗纠纷日益增多。鉴于此，越来越多的医生不得不采取防御性医疗行为。在受访的36名医务人员中有29名（82.86%）医务人员会采取防御性医疗行为，医务人员认为防御性医疗行为是分散医务人员风险的主要措施。防御性医疗是指医生为了避免医疗风险责任，在为患者进行治疗、检查等医疗服务过程中，采取增加各种医疗转诊、会诊；多进行各种化验、检查；回避收治高危患者或进行高危手术等特殊医疗行为。这在一定程度上等于放弃了治疗的有效性，导致患者利益受损，是危害医患信任关系的重要因素之一。在没有健全的医疗意外风险分担机制的情况下，患者只能通过举证医方存在过错才能获得赔偿，医患关系随之陷入了恶性循环。若将医疗意外风险分担机制建立在一个无过失的体系中，让更多受到医疗意外损害的患者得到及时有效的补偿，而不再需要患者证明医方行为存在过错，从而有利于缓解医患双方情绪，增加医患双方信任感[2]。

2.2 建立医疗意外风险社会化分担机制是医患双方的共同意愿

诊疗过程带有一定风险性，由此带来的伤害并不全是医疗责任引起，而是意外情况或难以避免，大部分受访患者对这一观点表示认同。本次问卷调查的608名患者中，有104人（占17.11%）选择仅医院是医疗意外的承担主体。其余504人（占82.89%）依次选择了医院和患者双方、建立专门基金会、患者自己和政府等为医疗意外承担主体。调查的582名医务人员中，有67人（占11.51%）认为医疗意外由患者自己承担，其余515人（占88.49%）依次选择了建立专门基金会、政府和基金会、政府、患者和医院双方、医院承担。由调查结果可知，医患双方对于医疗意外分担主体的选择呈现出多元化，并表现出一定程度的承担意愿。目前，医疗风险的承担形式是患者、医院或两者共同承担。笔者认为，有必要形成利益相关主体（政府、医院、医务人员、患者）共同对医疗意外风险进行分担，这有利于约束各方行为，增强公民对于医疗意外的客观认识从而公正地处理因医疗意外导致不良后果产生的纠纷。

3 建立医疗意外风险分担机制对策建议

3.1 建立医疗意外无过失补偿制度

传统侵权责任法强调的是矫正正义，即社会成员违反社会规范时应受到惩戒。医疗意外损害并不涉及当事人主观过错，矫正正义无法使受害方得到补偿，必须转向分配正义[3]。因此，在侵权责任法基础上应建立医疗意外损害无过失补偿制度，它是指患者若遭受医疗行为所导致的严重伤残，有权从赔偿基金或其他组织获得医疗赔偿，而无需证明医疗机构或医师实施的医疗行为具有过错的一种赔偿模式。无过失补偿不以是否具备侵权行为构成要件为补偿条件，但可以与医疗责任制度并存，其优点在于：第一，“受害人”不必通过诉讼程序获得实际赔偿；第二，不必进行个别主体间的责任分配，减少“侵权人”精神和经济压力；第三，法律本位在于受害人救济，而不在于当事人责任承担。

3.2 医疗意外风险社会化分担原则

医疗意外风险是医疗固有风险，是与医学科学技术发展相伴而生的“副产品”，医疗损害已经成为严重的社会问题。应以“社会利益”为准则，以受害人为考虑的基点，加强对受害人的法律救济和社会救济，以缓和社会矛盾[4]。医疗意外风险社会化分担，是将医疗行为造成的损害转移到社会，在全社会范围内或特定社会群体内分散损害结果的救济机制[5]。这样有利于强化政府社会服务职能、医院质量风险管控效能、提高医务人员的工作积极性以及增强患者医疗风险意识。将这些利益相关主体结合起来，形成合力，共同促进医疗意外风险的分担和解决。

3.3 医疗意外风险分担机制具体设计

建立一种适合医疗卫生事业发展并具有可操作性的医疗意外风险分担机制，对于实现医患间相互理解与信任，促进卫生事业发展，具有重要的理论和现实意义。结合我国具体国情，可考虑由医方建立医疗风险基金制度和患方投保医疗意外险进行医疗意外风险分担。

第一，医疗风险基金制度。医疗机构可设立医疗风险基金，由政府、医院、医务人员和患者多方主体依据一定标准投入不同额度的资金作为基金来源，用以承担医院医疗工作中所出现的各种风险。政府应在其中发挥主导作用，以体现基金的公益性；医疗机构可以考虑整体医疗技术水平，诊疗工作量，既往医疗损害的发生率；医务人员可以根据承担工作的风险性，自身医疗技术水平；患者方面可以考虑病种风险大小，缴纳数额不等的风险金。如果医疗纠纷属于医疗意外导致的不良后果，可以从医院风险基金里面扣除用于患者救济，医生个人将免于被进行惩罚，从而在一定程度上缓解医方进行高风险医疗行为的心理压力。医院风险基金的设立本质上仍是医院风险自留的风险管理方式，像是一种“土保险”，在此基础上，仍需医疗意外险方面尽快出台可操作险种，才能在更大范围内处理医院、医生和患者三方关系[6]。

第二，医疗意外险制度。医疗意外作为一种风险，符合可保风险特征，属于可保风险范畴，可以作为保险制度适用对象。建立医疗意外保险是处理医疗意外最好对策。结合我国国情，可以将医疗意外险分为基本医疗意外险和补充医疗意外险。其中，基本医疗意外险可以根据门诊、住院、手术或按病种制订相应的保险金额、缴费标准和方式，要求所有患者在医疗就诊中参保。在基本医疗意外险基础上，建立可以由患者自愿选择的补充医疗意外险，如目前部分地区试点的心脏外科手术意外险、神经外科手术意外险、骨科手术意外险、介入诊疗险和母婴安心险等险种，实现“高保费、高保障”不同层次需求[7]。

3.4 保障医疗意外损害救济的程序正义

法谚：“迟来的正义非正义”，这是对程序正义的特别强调。医疗意外损害救济程序应保障受损患者基本经济补偿的及时有效性，但并不是所有遭受损害的患者都可以获得补偿。具体来讲，患者遭受损害后，先提出救济申请，由第三方审议机构进行审核，结合国情，第三方审议机构需有医学、法学、保险人员组成专家库，医疗意外险和医疗风险基金可以分别由商业保险公司和医疗纠纷调解委员会组织下的专家库进行审核，保障审核结果的客观中立性。补偿条件的确定要考虑我国医疗技术水平和社会保障能力，符合补偿条件给予补偿款，不符合补偿条件驳回申请。具体包括以下三点：医疗行为与损害后果具有因果关系，损害并非事先能够预知，损害后果具有一定严重性；如果患者认为是医方过错造成的损害后果，则可以直接向法院起诉，法院在审理医疗意外风险案件过程中，应考虑社会公共利益，限制法官的自由裁量权；患者败诉仍可以申请无过错补偿，从而构筑起相对公正完善的医疗风险分担机制。

[1]李莉蓉.论医疗意外中无过错的认定[J].特区经济,2014(4):212-213.

[2]Thierry Vansweevelt.比利时拟施行的无过错医疗制度[J].中国医院,2009,13(8):10-11.

[3]杨春治.医疗意外损害补偿基金之刍议[J].福建医科大学学报(社会科学版),2014(3):18-21.

[4]王卫国.过错责任原则：第三次勃兴[M].北京:中国法制出版社,2000:83.

[5]程杰.我国医疗损害社会化救济制度构建研究[D].华中科技大学,2013.

[6]张雪,徐源.构建多元化的医疗职业风险防范体系[J].中国卫生人才,2012(7):60-63.

[7]刘兰秋,郑雪倩.无过错医疗损害补偿机制的构建[J].中国医院,2012,16(9):75-77.