微创经皮肾镜治疗复杂肾结石临床疗效分析

魏澎涛 韩兴涛 张寒 霍庆祥 孙建涛

复杂性肾结石临床上通常是指直径大于2.5 cm的结石、鹿角型结石、多发结石，异位肾结石、马蹄形肾结石及孤立肾结石等，复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科较棘手的问题，如果行传统开放手术治疗，创伤重、对肾功能影响大，手术碎石效果也欠佳。而且术后恢复时间较长，而经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有微创，术后恢复快，损伤小的优点，已成为目前手术治疗肾结石的微创且有效的方法[1-2]。在上世纪80年代末期，我国有学者对传统的经皮肾镜术进行改良，将穿刺通道缩小至16F或14F，并且以输尿管镜代替肾镜进行手术手术，显著降低了术中大出血，创伤更小，安全性更高。近年来又有部分学者认为，兼顾安全及取石速度标准通道碎石术优于微通道碎石取石术，本组为本院自2006年10月-2014年8月采用标准通道微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者253例，取得良好疗效，无严重并发症发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组复杂性肾结石患者253例，男151例，女102例，年龄18~72岁，平均41岁。术前均行尿常规、尿培养、B超、KUB及IVP或CT尿路造影检查，诊断为：完全性鹿角结石76例，铸型结石23例，多发性结石146例，孤立肾结石6例，马蹄肾结石2例。结石直径1.5~6.5 cm，平均2.5 cm。其中合并高血压患者50例，合并糖尿病患者16例，尿培养有细菌生长者33例，10例曾行肾切开取石术，52例住院前曾行体外冲击波碎石，未见结石排出，肾功能不全23例。肾功能不全者术前行泌尿系超声、腹部平片及磁共振水成像检查，肾功能正常的患者术前行泌尿系B超、腹部平片和静脉肾盂造影或CT尿路造影检查，部分病例行肾脏结石CT三维重建， 33例中段尿培养发现细菌生长，依据培养结果，术前3 d静脉使用敏感的抗生素治疗。

1.2 治疗方法 253例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，患者首先取截石位，在输尿管镜下向患侧输尿管内置入F5输尿管导管至输尿管上段或直接进入肾盂以利建立人工肾积水，若结石位于输尿管上段，可在输尿管镜下将结石推入肾盂。后体位更换为取俯卧位，垫高腰桥，头及下肢适当放低。以扩大下位肋骨与髂嵴间距离，便于暴露穿刺。在超声引导下，选择穿刺点一般在第12肋下或第11肋间，范围在肩胛线和腋后线之间。穿刺肾盏选中盏或上盏，选择好最佳穿刺角度，准确测量皮肤至穿刺肾盏距离。穿刺点位置用尖刀切开皮肤0.5~1.0 cm大小切口。在超声引导下以18G穿刺针经该切口对准穿刺肾盏穿刺。穿刺同时，沿F5输尿管导管注入生理盐水扩张肾盂，当穿刺针已进入穿刺肾盏集合系统.置入引导导丝，退出穿刺鞘。沿导丝以7-15F筋膜扩张器逐级扩张并置入剥皮鞘，以15F金属扩张器套件置入剥皮鞘后，退出剥皮鞘，继续逐步扩张直至24F标准镜鞘，找到结石后使用EMS清石碎石系统碎石，若结石较大或质硬，可应用气压弹道碎石装置将结石打散后，再应用清石碎石系统清理残石，其中32例较大的肾鹿角形结石同时一期建立2个经皮肾通道碎石。

结石碎取清除完全后，找到肾盂输尿管连接部，沿连接部向输尿管内置入斑马导丝。后沿导丝推入输尿管支架管，置入支架管同时缓慢拔除输尿管导管。留置F20肾造瘘管并固定。术后常规摄胸部正位片，了解有无胸腔积液、气胸及膈肌抬高等情况。术后患者下床活动时复查KUB，以明确结石是否碎取完全，是否需行2期PCNL或体外震波碎石，术后7~14 d可以拔除肾造瘘管。若有较大结石残留，可5~7 d后行二期经皮肾镜碎石取石术。直至所有通道范围内结石碎取完全。

1.3 随访 术后4~8周拔除双J管。拔双J管前以及术后3个月，对患者行KUB或泌尿系超声检查，确定有无结石残留，若有残留，制定相应治疗方案；对术后合并有胸腔并发症者，术后1个月摄胸部X线片，了解胸腔病变的恢复情况。

2 结果

本组253例患者中，183例一期碎石取石成功；且有42例在一期同时建立双通道行碎石取石术；25例一期取石后复查有较多结石残留，于术后1周原通道再行二期取石术，45例术后4周复查仍有结石残留，但结石直径均小于1.0 cm，辅以ESWL后结石排出，结石一期清除率72.33%（183/253）。手术时间30~125 min，平均55 min。住院时间5~14 d，平均7.5 d。术中、术后均无严重并发症发生。术后随访2~12个月，无远期并发症发生，患者患侧肾功能较前均有不同程度改善。

术后并发症：发热55例（21.7%），经抗感染治愈。输血10例，输注去白细胞红细胞2~6 U，其中2例大出血者行选择性肾动脉造影及栓塞术。术后疼痛使用双氯芬酸钠或盐酸哌替啶止痛处理41例（20.9%）。发生胸膜损伤14例（5.5%），腹腔积液4例，术后肾造瘘管周围漏尿9例，经过调整肾造瘘管位置后好转。

3 讨论

肾结石是由于尿液中的矿物质结晶沉积在肾脏形成，是泌尿系统常见疾病，发病率高，我国发病率南方高于北方，其形成原因有脂肪摄取太多、嘌呤代谢失常、糖分增高及蛋白质过量、草酸积存过多等，严重影响人们的正常的生活和工作，以前对于肾结石，笔者多采用开刀手术的方法，手术风险大，术中出血多，术后恢复慢。PCNL是处理肾盂内2 cm以上结石，肾脏铸型结石、及输尿管上段较大结石的最有效安全的微创手术，具有手术时间短、结石清除率高、手术创伤小，术后恢复快等优点，已经成为治疗肾结石的金标准[3-4]，但是对于复杂性肾结石，有学者认为，采用经皮肾镜手术，手术间较长，手术风险大，术中术后有可能出现严重并发症，本院自2006年10月-2014年8月采用经皮微创肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者253例，通过对手术流程的改良，缩短了手术时间，术中、术后无明显严重并发症，手术效果确切，笔者认为在PCNL处理复杂肾结石过程中以下几点尤为重要。

3.1 穿刺通道的选择 在PCNL中穿刺通道的选择是尤其重要，理想的PCNL穿刺通道要同时满足以下条件：（1）穿刺肾盏与皮肤的间距最短；（2）穿刺肾盏与目标肾盏之间的走向接近直线，可减少因拐角造成肾实质的撕裂；（3）由肾盏穹窿部进针；（4）由穿刺肾盏可到达的目标肾盏数目最多。与肾中下盏相比，由于腰大肌的解剖性倾斜角度和肾周筋膜的黏附，肾上盏与后腹壁皮肤之间的距离最短，可近似直线地进入大部分肾盏、肾盂及输尿管上段，具有开阔的操作视野，可节省手术时间，减少肾盏撕裂和取得比较高的结石清除率[5-7]。Aron等[8]比较肾上盏与下盏入路治疗复杂性结石，发现经肾上盏入路结石清除率较高、手术时间较短、出血量少、须建立另外通道的数目及再次手术的次数较少。笔者认为在技术熟练的情况下后组上盏相较于后组中盏更具优势。

3.2 单通道与多通道的选择 复杂性肾结石的处理难度较大孤立肾结石应尤其注意确保肾功能情况下尽可能减少对肾脏的损害，鹿角形结石行PCNL时单通道可能无法一次清除所有肾盏结石，这就要求笔者思考能否一次建立更多的经皮肾通道，进行一期多通道碎石取石术以提高一次手术的结石清除率，过去医务人员总是担心多通道PCNL比起单通道PCNL会引起更多的并发症，如肾实质撕裂、出血更大、胸膜更易损伤等，Singla等[9]认为对于鹿角形结石和多发结石等，多通道技术的运用很有必要。可以缩短取石时间，减少了小结石的残留率，同时避免了单向冲洗可能造成的肾盂逆流和感染扩散。笔者近几年的实践也证明了，如果选择建立了合适准确的经皮肾通道，多通道PCNL治疗复杂性肾结石的并发症发生率、手术时间以及手术出血量都要比单通道PCNL少，笔者发现，分期手术进行多通道PCNL的碎石时间平均大于110 min，而同期多通道PCNL的手术时间明显缩短，而且并没有因为同期建立2个通道而增加出血的风险。所以笔者认为，当通过已建立的通道进行碎石有难度时，同期采用多通道技术适时增建更利于碎石操作的通道，可避免单一通道大幅扳动镜体而撕裂肾实质的风险，还可以提高结石的清石率。而且同期多通道PCNL清除了复杂性肾结石的大部或全部，减少了结石内包含的细菌释放，降低了毒素吸收入血引起全身性感染的机会，故术后的发热程度和中毒症状相应减轻[10]。

3.3 并发症 出血是PCNL术中、术后最常见的并发症之一，手术过程中穿刺的盲目性易出现术中、术后出血[11]，在临床实践中笔者总结了以下经验以期减少出血并发症的发生：（1）精确的穿刺定位，PCNL顺利完成的关键是建立有效的人工经皮肾工作通道，人工经皮肾工作通道的建立依赖精确的穿刺定位。（2）工作通道的扩张要遵循宁浅勿深原则，通道扩张过程中造成肾实质损伤引起出血最常见[12]，因此在通道扩张的过程中，一定要沿着引导导丝进行逐级扩张，每次扩张方向应该一致，旋转的同时挤压前进，前进的同时要保护好导丝勿脱出穿刺肾盏造成通道迷失，对于复杂的肾结石建议一期同时采用多个通道，以避免为了取石而强行摆动镜体造成盏颈撕裂引起大出血。（3）避免集合系统刺穿和撕破，术前积极控制感染。（4）术后肾造瘘管拔出2 d后拔出导尿管[13]。

肾上盏肋上入路较常见的并发症为胸膜损伤。文献[14-15]报道12肋上入路胸膜刺激征和液气胸的发生率分别为8.0%~12.5%、4.0%~15.3%；而12肋下入路分别为0、0~1.4%，本组结果显示，12肋上、11肋上、12肋下入路胸膜损伤的发生率分别为7.5%、11.2%、0，与文献结果一致。穿刺点越靠近头侧或腹侧，腹腔内脏器如肺脏、肝脏、脾脏和肠管损伤的风险越大。肋上入路可损伤肋间动脉造成血胸，紧贴肋骨上缘可避免损伤肋间动脉。术中可以通过超声了解患侧肺下界的位置，术中实时监测定位可以看到穿刺针通过的软组织结构，可有效避免损伤胸膜及周围临近组织器官。同时术中、术后应注意患者呼吸变化，监测血氧饱和度，一旦发生胸腔积液或气胸应积极行胸腔闭式引流。

肾造瘘管周围漏尿也是经皮肾镜碎石取石术后常见并发症，留置肾造瘘管的主要功能是压迫肾穿刺通道止血、引流、同时可以观察手术侧尿液颜色，并且对于结石较大，不能一次碎取完全的患者，可以为二次手术取石保留通道。本组术后漏尿共发生9例，笔者发现大部分造瘘管周围漏尿的病例都是肾造瘘管放置过深，或者造瘘管进入输尿管上段导致引流不畅所致，术后经调整造瘘管深度处理（多数向外拔出1~2 cm）后好转。目前国外有部分学者认为，术后留置肾造瘘管会延长术后愈合时间，并引起患者局部疼痛不适，对于肾盂内单纯的、积水轻微且术后无结石残留的患者术后可不留置肾造瘘管，即无管化经皮肾镜碎石取石术[16]。

本组病例笔者多数采取肾后组上盏穿刺路径，能够安全有效的清理大多数肾盏内结石，同时，胸膜损伤等严重并发症发生率并无明显升高，鹿角形结石中有19例采用双通道处理结石，23例铸型结石全部采用双通道碎石技术，明显缩短了手术时间，同时术中出血量同单通道相比并无明显增多，且缩短了手术时间，减少了水中毒、感染等并发症的发生，本组有2例患者术后出血较多，经积极绝对卧床休息，止血药物应用等保守治疗无效，采用超选择性肾动脉造影及栓塞术止血成功，14例胸膜损伤患者均请胸外科给予胸腔闭式引流后治愈，55例发热患者给予积极抗感染治疗，并行血、尿、细菌培养+药物敏感实验，若有药敏结果则根据药敏用药，无感染性休克患者发生。

综上所述，笔者认为PCNL是治疗复杂肾结石的有效方法，术中、术后无明显严重并发症，手术效果确切，相对于开放手术具有明显优势，在技术熟练的情况下行PCNL处理复杂尿路结石首选后组肾上盏入路，当通过已建立的通道进行碎石有难度时，同期采用多通道技术不增加大出血和感染发生率，值得临床采用。

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