负压封闭引流联合烧伤外科技术在治疗大面积皮肤撕脱伤中的应用

郭正东 梁智 林海波 杨卫国 刘飞 张陈威 秦王驰 霍筱岚

负压封闭引流联合烧伤外科技术在治疗大面积皮肤撕脱伤中的应用

郭正东①梁智①林海波①杨卫国①刘飞①张陈威①秦王驰①霍筱岚①

目的：探讨负压封闭引流联合烧伤外科技术治疗大面积皮肤撕脱伤的临床效果。方法：选择2012年9月-2014年10月在本科治疗的大面积皮肤撕脱伤患者13例，根据伤情特点急诊行创面清创、采用负压封闭引流，培养创面肉芽组织生长，并联合烧伤外科技术，行皮片移植或皮瓣转位。观察创面愈合时间、外观及功能恢复情况。结果：13例患者经联合治疗后创面均得到良好的修复，瘢痕增生不明显，功能得到最大限度恢复。结论：负压封闭引流联合烧伤外科技术治疗大面积皮肤撕脱伤，疗效满意，在临床上值得推广应用。

大面积皮肤撕脱伤； 负压封闭引流； 烧伤外科技术

随着社会和交通的发展，因车祸和机器所致的大面积皮肤撕脱伤患者逐年增多，该伤情严重，损伤复杂，常合并肌肉、肌腱、神经血管、骨关节等深部组织损伤及休克[1]。治疗难度很大，治疗不当往往导致广泛皮肤软组织严重感染、肢体功能障碍甚至危及生命[2]。自从1994年裘华德[3]率先从德国引进封闭负压引流技术（VSD）到国内后，近20年来封闭负压引流技术在治疗各种创面方面逐渐得到了广泛应用，疗效显著[4]。而近几年来本科应用负压引流联合烧伤外科技术治疗大面积皮肤撕脱伤，取得了良好的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例。年龄8～55岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤11例，机器绞伤2例。下肢皮肤撕脱伤8例，上肢皮肤撕脱伤3例，胸背部、双臀部、双大腿皮肤撕脱伤1例，头皮撕脱伤（吻合血管失败）1例，合并骨折11例，伴有休克10例，合并肛门、会阴损伤1例。皮肤撕脱面积占体表面积6%～35%。

1.2 方法 入院后对发生休克患者积极进行抗休克治疗，纠正休克后或在抗休克同时，做好各种术前准备，急诊进行手术，采用臂丛或硬膜外或全身麻醉[5]。（1）清创：先用灭菌刷和肥皂水刷洗伤口，去除杂物及污垢，再以过氧化氢、生理盐水及0.5%聚维酮碘溶液反复冲洗。检查血管损伤情况，电凝或结扎止血。由浅入深进行彻底清创，检查撕脱之皮肤血运、范围等情况，皮肤血运良好者予以缝合，血运差者但无明显碾压、挫伤、破碎者用取皮鼓制成中厚皮片回植，无血运且挫伤严重者予以切除，对于失活的皮下组织、肌肉等予以清除。（2）修复：修复损伤的血管、神经及肌腱，以内固定或外固定架固定骨折，若有血管、神经、肌腱及骨等外露，局部转移筋膜瓣或肌肉瓣覆盖，若周围无筋膜或肌肉组织，予以人工真皮覆盖。（3）安装负压引流装置：在皮肤软组织缺损部位，笔者采用双灵智能负压引流装置，裁剪医用海绵稍超出缺损区，覆盖其上，缝线固定于周围正常皮肤。擦干周围皮肤，再用医用透明薄膜封闭海绵。根据缺损区大小，在薄膜上安装1～2个引流管，连接到负压源上，调节负压在-125 mm Hg左右，持续行负压引流，培养缺损区肉芽组织生长。3～5 d更换负压引流装置，观察肉芽组织生长情况。（4）应用烧伤外科技术：对于皮肤缺损面积的计算，可参照烧伤面积的“九分法”或“手掌法”估算；若皮肤缺损面积大，达30%以上，液体渗出量多，应注意补充丢失量防止休克，可参照烧伤补液公式计算补液量。行负压引流术后，缺损区创面基底为新鲜肉芽组织生长，触之易出血，无水肿，则可应用烧伤外科植皮技术，行刃厚或中厚皮片移植覆盖创面，皮片用轧皮机扎成网状，利于皮下液体引流；若创面为关节部位，选择皮片宜偏厚甚至全厚皮，或者行人工真皮+自体刃厚皮片移植，防止皮片挛缩影响关节活动；而对于有肌腱或骨骼外露部位，则需行皮瓣转位覆盖创面。

图2 行创面负压封闭引流

图1 大面积撕脱伤

2 结果

本组13例患者创面经清创结合封闭式负压吸引5～14 d（即更换2～4次封闭式负压吸引装置）后，创面肉芽组织生长良好，触之易出血。行刃厚皮片移植，其中3例位于膝关节、肘关节等部位，先覆盖人工真皮后移植刃厚皮片，皮片均全部成活；1例足跟部肌腱外露，行皮瓣转位修复。术后1～3个月随访患者植皮外观满意，瘢痕增生不明显，关节功能良好。

3 典型病例

患者女，24岁，因“腰背部、双下肢等处车祸伤致疼痛、流血1 h”入院。查体：腰背部、双臀部、双下肢见大面积皮肤软组织撕脱，撕脱皮肤毁损严重，伴有骨盆骨折、肛门会阴撕脱。按“九分法”计算总面积30%。入院后请骨科、普外科等科室协同进行急诊清创、骨盆骨折外固定、肛门造瘘等手术治疗，并安装负压引流装置予以创面封闭负压引流。术后按烧伤补液公式进行补液抗休克、抗感染、营养支持治疗，并卧烧伤翻身床定期翻身防止创面受压。每隔5天更换负压引流装置。15 d后行创面游离皮片移植术，皮片成活，创面全部愈合，瘢痕增生不明显，各关节功能良好，效果满意。见图1～6。

图3 行第3次负压封闭引流后创面

图4 网状皮片移植术

图5 皮片移植术后3个月，外观及功能良好

图6 术后3个月（前面观），外观及功能良好

4 讨论

大面积皮肤撕脱伤是一种严重的创伤，皮肤血循环严重破坏，皮下毛细血管网广泛挫伤[6]。治疗时间长，创面愈合困难，愈合后瘢痕增生明显或功能恢复不理想，给患者及家属造成巨大的打击。早期合理、有效的治疗将直接关系到创面的愈合及功能的恢复。

目前临床上治疗大面积皮肤和软组织缺损时，传统方法是先行创面清创、凡士林纱布覆盖、伤口反复换药，待创面坏死组织清除、肉芽组织生长良好后再行植皮或皮瓣移植术修复缺损。其缺点在于：创面渗出液多，引流不畅，炎性渗出物积聚于创面，妨碍肉芽组织生长，导致创面细菌感染；治疗时间长，往往需要几个月甚至1年时间，增加患者的痛苦和医生的劳动负担；愈合后瘢痕增生明显，关节功能部位因瘢痕增生致活动障碍，大大降低患者的生活质量。负压封闭引流技术是近几年来兴起的一种促进创面愈合的前沿技术，广泛应用于创伤外科、骨科、普外科、烧伤科等科室的各类急慢性创面，并取得了良好的疗效[7-10]。其主要机理是：（1）通过维持负压能明显提创面微循环的血流速度，扩张微血管[11]。有研究显示，当持续施加125 mm Hg负压时，创面血流量的峰值可达基线血流的4倍，微循环流速和微血管口径也显著增大[12]。创面血供增加，肉芽组织生长加快，明显缩短了创面愈合时间。（2）VSD通过促进局部血液循环，显著减轻创面水肿，从而有利于创面的愈合[13]。（3）VSD的密封性阻碍细菌侵入，抑制细菌繁殖，有利于预防创面感染[14]。已证明负压封闭引流是一种简单、经济的促进创面愈合的纯物理疗法，具有创面愈合快、感染率低、更换敷料次数少等优点。一次性封闭引流可以保持有效引流5～7 d，不需频繁换药，减轻了患者的痛苦和医务人员的劳动量，也减轻了因多次换药造成的材料消耗。

烧伤外科技术对治疗大面积创面有独特优势，比如大面积创面液体丢失较多，有发生休克可能，可参照烧伤补液公式，精确计算补液量，助患者安全度过休克期[15]；若患者前后侧均有皮肤撕脱伤，为避免创面长时间受压，可应用烧伤翻身床，定期翻身；创面基底肉芽组织生长新鲜后，可应用烧伤外科技术，行皮片移植覆盖创面；对于大面积撕脱伤、皮源紧张患者，则可应用烧伤专用轧皮机，将皮片按1：2或1：3比例轧成网状，可扩大覆盖面积2倍或3倍，大大节省了皮源。在关节部位，为防止瘢痕挛缩，最大限度恢复外观及功能，可在创面上行人工真皮+自体皮片复合移植术；而在骨骼、肌腱外露部位，则需行皮瓣转位覆盖。

大面积皮肤撕脱伤是一种严重、复杂的创伤，往往需多科合作，综合治疗。笔者采用负压封闭引流联合烧伤外科技术，能大大缩短患者治疗时间、较大程度恢复患者外观及功能、减轻患者痛苦及经济负担，临床上值得推广应用。

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Application of Vacuum Sealing Drainage Combined with Burn Surgical Technology in the Treatment of Large Area Skin Avulsion Injury

GUO Zheng-dong，LIANG Zhi，LIN Hai-bo，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（14）：139-141

Objective:To investigate the effect of VSD combined with burn surgical technology for the treatment of large area of skin avulsion injury.Method:13 patients with large area of skin avulsion injury were included in our department from September 2012 to October 2014.According to the characteristic of injury condition were treated in emergency surgical debridement，the VSD combined with burn surgical technology，open wound granulation tissue were cultured，skin graft and transferb of skin flap.The length of healig， physical appearance，function recovery were observed.Result:The wound of 13 patients were cured satisfactorily with little scar by VSD combined with burn surgical technology，their function had been trained to its maximum potential.Conclusion:The methods of VSD combined with burn surgical technology for the treatment of large area of skin avulsion injury is an effective treatment.It is worth popularizing in basiclevel hospitals.

Large area skin avulsion injurie； Vacuum sealing drainage； Burn surgical technology

The Sixth People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518052，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.14.046

①广东省深圳市第六人民医院 广东 深圳 518052

梁智

2014-12-04） （本文编辑：陈丹云）