游离足内侧皮瓣移植修复指掌侧皮肤缺损

胡湘元 李宏辉 郭俊光 刘世豪 罗壬满 刘源 黄文华

游离足内侧皮瓣移植修复指掌侧皮肤缺损

胡湘元①李宏辉①郭俊光①刘世豪①罗壬满①刘源①黄文华①

目的：探讨游离足内侧皮瓣移植修复指掌侧皮肤缺损的临床效果。方法：2009年5月-2013年2月，应用吻合血管的足内侧皮瓣游离移植修复21例指掌侧皮肤缺损，范围为2 cm×2.5 cm～3 cm×7 cm。损伤至手术时间3～72 h。结果：1例皮瓣边缘出现小面积坏死，行扩创缝合后伤口愈合，1例术后出现血管栓塞，经手术重新吻合血管后皮瓣成活，余19例皮瓣顺利成活，伤口一期愈合。患者均获随访6～15个月，皮瓣质地良好，耐磨擦，外形不臃肿，皮瓣感觉及关节活动恢复满意。结论：足内侧皮瓣游离移植是修复指掌侧皮肤软组织缺损的理想术式。

足内侧皮瓣； 游离移植； 指掌侧； 皮肤缺损

手是人重要的劳动器官，随着我国制造业的发展，手部外伤的机会明显增加，手部皮肤软组织缺损非常常见，其中指掌侧皮肤缺损的修复尤其重要。如果处理不佳，术后不但影响手指的美观，而且影响手指的功能[1]，造成生活、工作不便。本院于2009年5月-2013年2月应用吻合血管的足内侧皮瓣游离移植修复21例指掌侧皮肤缺损，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男14例，女7例。年龄18～57岁，均为手部机器压伤，均为指掌侧皮肤软组织缺损。右手15例，左手6例。损伤手指是：示指8指，中指6指，拇指4指，环指3例。组织缺损范围为2 cm×2.5 cm～3 cm×7 cm。伴有指掌骨骨折7例，肌腱损伤8例，所有患指均有肌腱或骨外露。损伤至手术时间3～72 h[2]。

1.2 手术方法 皮瓣受区的准备：予患指彻底清创，清除坏死及污染组织。患指合并指骨骨折和肌腱损伤者，先行骨折可靠内固定，缝合肌腱[3]。在显微镜下寻找患指掌侧缺损近端的指动脉及指固有神经，在创缘寻找指掌侧静脉或游离解剖指背静脉。测量皮肤缺损面积。

皮瓣设计与切取：术前均采用简易多普勒超声探查足内侧皮瓣供区血管走向[4]。患者取仰卧位，静脉全麻。患肢及皮瓣供区下肢绑止血带。根据受区皮肤缺损形状，大小放大0.2～0.5 cm设计好皮瓣。先画出舟骨粗隆至第一跖骨头的连线为皮瓣纵轴线，并以此可向两侧延伸2～3 cm为皮瓣宽度，皮瓣的远端可达第一跖骨中段，近端可达内踝最出点的垂线[5]。先内踝下方切开显露胫后动、静脉，向下解剖足底内侧血管主干。将踇展肌起点自舟骨粗隆及屈肌支持带上松解，即可见足底内侧动脉深支及浅支。由于浅支解剖方便，本组病例均选择浅支为血管蒂。切断深支，再切开皮瓣内侧缘，从踇展肌浅面包含深筋膜向背侧分离皮瓣，至第一跖骨处，应在骨膜表面分离，将浅支包含于皮瓣。皮瓣切取时应注意同时切取足背内侧皮神经。本组皮瓣切取范围为2.4 cm×3.5 cm～3.5 cm×8 cm。皮瓣断蒂前，松止血带，观察皮瓣血运循环10 min，如果皮瓣颜色红润，无苍白及淤血征象，说明皮瓣血供良好[6]，此时根据受区血管损伤情况决定断蒂平面，本组切取血管蒂长约1.5～4 cm，供区创面植皮封闭。断蒂后皮瓣移植至受区缝合固定，然后在10倍显微镜下吻合血管，指神经与足背内侧皮神经吻合。血管吻合后松止血带，观察皮瓣血运，创面彻底止血，放置引流，关闭创面。

本组足底内侧动脉主干与指总动脉吻合，伴随静脉与手背静脉吻合5例；足底内侧动脉浅支与指动脉吻合，皮瓣皮下浅静脉与患指创缘皮下静脉吻合16例。

图1 右示指中末节掌侧皮肤软组织缺损

1.3 术后处理 患肢石膏托固定2周，如有骨折、肌腱损伤患者，则按骨折肌腱术后时限固定。术后常规予抗炎、抗凝、抗痉挛、保温及对症支持治疗，禁烟[7]。1周内绝对卧床休息，注意敷料包扎松紧，防止蒂部受压，敷料开窗以观察血运[8]，引流于术后48 h拔除。早期行患手关节功能锻炼，10 d后下床活动。

2 结果

1例皮瓣边缘出现小面积坏死，10 d后行扩创缝合，伤口愈合；1例12 h后出现血管危象，经手术探查为动脉吻合口栓塞，修剪吻合口后重新吻合血管，皮瓣成活；余19例皮瓣顺利成活，伤口Ⅰ期愈合。本组患者均获随访6～15个月，皮瓣外形满意，色泽接近正常，不臃肿，质地良好，耐摩擦，两点辨别觉6～9 mm，患指关节功能恢复良好。

病例1：患者男，35岁。冲床压伤致右示指中末节掌侧皮肤软组织缺损，末节骨外露。游离足内侧皮瓣切取、移植修复及术后恢复情况见图1。

病例2：患者男，28岁。啤机压伤致右中指中节掌侧皮肤软组织缺损，屈肌腱外露。游离足内侧皮瓣切取、移植修复及术后恢复情况。见图2。

3 讨论

3.1 皮瓣的应用解剖基础 足内侧皮肤血供属多源性，由足底内侧动脉浅支、内踝前动脉及跗内侧动脉等供血，各系统血管互相吻合成血管网。其中足底内侧动脉供血为主，本组所有病例均依足底内侧动脉供血基础设计和切取皮瓣。足底内侧动脉自踝管内由胫后动脉分出后，经踇展肌深面，于舟骨粗隆后方又分为深支和浅支。浅支沿踇展肌与跗骨间筋膜下前行。

以足底内侧动脉浅支为蒂，血管走行表浅、易于寻找和解剖，皮支多，蒂部可延及足底内侧动脉至胫后动脉[9]。

3.2 皮瓣的选择和优缺点 以往手指掌侧皮肤缺损通常选用邻指皮瓣、各种逆行岛状皮瓣、交臂皮瓣、带蒂腹部皮瓣以及游离踇趾腓侧皮瓣等[10]。邻指皮瓣、交臂皮瓣及其它远位带蒂皮瓣需进行断蒂或整形等二次手术，患者第一次手术后往往生活不能自理，患者住院时间长，而且费用高。局部各种逆行岛状皮瓣会增加手部瘢痕，不美观，甚至对患指关节活动造成影响。踇趾腓侧皮瓣切取面积有限，也会造成踇趾变形，不美观，经常美甲的女性患者往往难以接受[11]。足内侧皮瓣的优点：（1）皮瓣取自足内侧区，供区隐蔽，且不在负重区，也不在磨擦部位[12]；（2）不牺牲主要血管，对足血供及功能影响小[13]；（3）皮瓣不臃肿，

图2 右中指中节掌侧皮肤软组织缺损

皮肤质地与手部掌侧皮肤相近，耐磨擦[14]；（4）皮瓣面积切取较大，皮瓣血供切取范围包括足底内侧加足内侧；（5）皮瓣血供走向恒定，口径较大，且血管蒂较长，而且能携带足背内侧皮神经，修复术后能够较完美的恢复患指的外形及感觉功能[15]。缺点：（1）需小血管吻合技术。（2）供区多不能直接缝合，需植皮覆盖，故游离足内侧皮瓣主要修复手指掌侧伴有骨关节、神经和肌腱外露创面[16]。

3.3 手术注意事项 （1）术前应用多普勒超声探查供区血管的走向，根据受区创面部位、大小及形状设计皮瓣，供区要大于创面0.2～0.5 cm，避免术后皮瓣肿胀，张力过大影响血供；（2）切取皮瓣宜在深筋膜深层进行，将诸动脉保留皮瓣内，才不致遗漏血管和保留在深筋膜的血管网，有助皮瓣的的充足血供[17]；（3）切取皮瓣时，先切取皮瓣的后下缘，松解踇展肌并寻找足内侧血管及分支，然后再处理其它各边。皮瓣的远端不宜超过第一跖骨头内侧，防止人为损害足的负重点。皮瓣切取较大时，可同时切取内踝前或跗内侧血管，以增加皮瓣血运。（4）创面应充分止血，闭合创面时留置引流。

[1]应文魁，王锡宇，朱天杰，等.足内侧筋膜皮瓣修复足部软组织缺损[J].实用手外科杂志，2012，26（1）：54-55.

[2]沈美华，雷林格，何如祥，等.逆行足背内侧皮神经营养皮瓣修复踇趾缺损[J].实用手外科杂志，2010，24（3）：224-225.

[3]柴益民，马心赤，陈彦，等.跖内侧皮瓣切取方法的改进及应用[J].中国修复重建外科杂志，1999，13（1）：8.

[4]刘方刚，张发惠，刘毅，等.足内侧皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1995，18（1）：22.

[5]柴益民，马心赤，陈世强，等.足底内侧动脉分支蒂皮瓣的临床研究[J].中华显微外科杂志，2005，28（3）：194-195.

[6]杨开明，徐传达.足内侧皮瓣的解剖学研究及临床应用[J].四川解剖学杂志，2002，（4）：222-224.

[7]韩守江，杨连根，安小刚，等.远端蒂足内侧皮瓣修复前足软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（3）：204.

[8]毛海蛟，尹纬刚，史增元，等.足内侧逆行岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2009，27（5）：279-282.

[9]杨方纬，杨锦.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复手指疤痕挛缩屈曲畸形[J].浙江创伤外科，2014，14（5）：760-762.

[10]张杰，陈长松，陈旭华，等.带感觉支动脉化静脉指背侧皮瓣移植修复指腹缺损[J].中华显微外科杂志， 2011，34（5）：413-415.

[11]杨锦，杨晓东，丁建波，等.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志， 2013，36（2）：188-189.

[12]罗锦辉，朱伟荣，黄洛，等.跗内侧游离静脉皮瓣的解剖研究与临床价值[J].临床和实验医学杂志， 2014，13（14）：1161-1163.

[13]朱跃良，梅良斌，吕乾，等.足踝软组织重建的皮瓣选择策略：14种皮瓣226例分析[J].中华显微外科杂志， 2014，37（3）：242-245.

[14]陈宗文，邹永根，梅明江.16例游离足内侧皮瓣修复手部缺损的临床应用[J].中外健康文摘，2011，8（3）：149-150.

[15]寿建国.足内侧穿支皮瓣修复手指掌侧组织缺损[J].实用骨科杂志， 2013，19（11）：1021-1023.

[16]刘启生，马玉杰，刘承国，等.带足背皮肤的趾腓侧游离皮瓣修复指腹及指掌侧皮肤缺损[J].中国处方药， 2014，12（9）：54.

[17] Zhang G M，Syed S A，Tsai T M.Anatomic study of a new axial skin flap based on the cutaneous branch of the medial plantar artery[J].Microsurgery，1995，16（21）：144.

Use of Free Medialis Pedis Flap for Repair of Skin Defect on the Volar Surface of Digits

HU Xiang-yuan，LI Hong-hui，GUO Jun-guang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（14）：142-144

Objective:To evaulate treatment outcome of free medialis pedis flap for repair of skin defect on the volar surface of digits.Method:From May 2009 to Feb 2013， 21 cases of skin defect on the volar surface of digits were treated by using free medialis pedis flap.The defect area ranged from 2 cm×2.5 cm to 3 cm×7 cm.Duration from injury to operation ranged from 3 hours to 72 hours.Result:Small necrosis zone was observed at the distal part of flap in one case.After removing the necrosis part of the flap and repairing the residual wounds.Vessel thrombosis occurred in one case，successful emergency treatment was achieved.Flaps survived in the other 19 cases.Postoperative follow-up 6 to 15 monthes indicated good texture and sense of touch，satisfactory apperarance and joint function.Conclusion:Applying free medialis pedis flap is a good method for treating patients with skin defect on the volar surface of digits.

Medialis pedis flap； Free flap； Volar surface of digits； Volar surface of digits

Tangxia Hospital of Dongguan，Dongguan 523721，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.14.047

①广东省东莞塘厦医院 广东 东莞 523721

胡湘元

2014-12-10） （本文编辑：陈丹云）