麻醉与肿瘤放射治疗

刘燕 刘娜 李兴维

·综述·

麻醉与肿瘤放射治疗

刘燕 刘娜 李兴维

恶性肿瘤是全世界人类死亡的主要原因之一, 严重威胁着人类的生命与健康。肿瘤放射治疗作为一种用放射线治疗癌症的方式, 已逐步成为当今治疗恶性肿瘤的主要手段之一, 而对癌症患者治疗中麻醉的管理与监测也随着不同放疗方式的出现提出了不同的要求。本文将从质子放射治疗、术中放射治疗和近距离放射治疗三种放疗方式来讨论治疗中的麻醉考虑和监测。

麻醉；质子放疗；术中放疗；近距离放疗；肿瘤

恶性肿瘤已成为全世界人类死亡的主要原因之一, 其死亡发生率明显增加已超过过去几十年。在每年的死亡病例中,因恶性肿瘤死亡的人群约占13%, 其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌等恶性肿瘤最常见［1］, 而在儿童中, 白血病、脑部肿瘤和淋巴瘤为最常见恶性肿瘤类型［2］。随着肿瘤治疗技术的发展和更新, 肿瘤放射治疗(radiotherapy)作为一种用放射线治疗癌症的方式, 已逐步成为当今治疗恶性肿瘤的主要手段之一。世界上有超过50%的癌症患者需用放射治疗,尤其是对放射敏感的肿瘤及局部晚期的患者。例如, 质子放射治疗(proton radiotherapy)受到越来越多的关注, 特别是对于儿科肿瘤患者, 可对准病灶实施照射、有效杀伤癌细胞,且减少对周围正常组织的影响。然而, 放疗特定的治疗方式及不同的放射治疗(放疗)技术却对麻醉医师的麻醉技术提出了严格要求和巨大挑战。此次综述综合描述了质子治疗、术中放疗(intraoperative radiation therapy, IORT)、近距离放疗(brachytherapy)三种瘤放疗技术所对应的麻醉考虑, 为肿瘤放疗中麻醉管理提供参考。

1 质子放射治疗

1.1 质子放疗的应用 质子放射线是一种高能量、穿透力很强的电离放射线, 具有较高的精确靶向性和病灶区域剂量集中, 并且对周边健康组织辐射剂量小［3,4］。它与其他放射线的一个重要不同点在于它存在“布拉格峰”的能量高峰,可仅瞄准病灶实施照射。目前, 质子放疗可用于多种肿瘤的治疗, 包括儿童脑部肿瘤、视网膜母细胞瘤、肝细胞肝癌、膀胱癌和前列腺癌等［5］。

1.2 麻醉考虑 与传统放疗方式相似, 质子放疗也需要固定装置。由于质子放疗具有多个治疗周期, 并且治疗周期中需要长时间的固定(30~90 min), 对于年纪小的儿童及患有幽闭恐惧症的患者来说, 深度的睡眠状态是有必要的。此时,需要应用合适的麻醉药物来发挥作用。另外, 在麻醉药物应用之前, 还应进行患者相关状况的评估, 包括患者的疾病家族史、放疗体位、照射区域、手术情况以及先前和当前应用的化疗药物及其副作用情况。

目前, 几项关于质子放疗麻醉技术及安全性的研究被相继报道。Weiss 等［6］和Buehrer等［7］对采用质子放疗、未建立人工气道的10例小儿科患儿应用异丙酚麻醉进行了研究。这种方法避免了每日重复地仪器诱发的气道辐射, 有利于热塑性面罩的固定, 同时减少了用来维持患者睡眠状态所需的麻醉药物用量。Buchsbaum等［8］进行了类似的研究, 但不同点在于他们建立了喉面罩气道, 使用七氟醚吸入来维持麻醉,产生了较低的麻醉相关并发症。另外, 一个质子放疗中心在麻醉方式选择时采用了静脉注射麻醉药(异丙酚)和无保护气道, 并应用面罩或鼻导管进行氧气吸入, 常规使用镇吐剂。同时, 准备一个设备充足、医务人员在场的恢复室也是很重要的［9］。但对于一些经历了开颅手术、声带麻痹的患者, 后期可能会出现口咽部分泌物清除无力, 因此, 对于这类患者在选择使用无保护气道方式前应进行仔细的评估。然而, 对于俯卧位放疗的患者来说, 紧身固定的面模可能会导致气道损伤, 因此, 在初始面模塑形的过程中也是需要有经验的麻醉师来参与指导。由于质子放疗较长的持续时间, 使得麻醉技术的应用受到愈多的关注。虽然异丙酚在睡眠状态维持中已广泛应用, 但关于其在儿童安全性方面的报道却较为有限,所以, 仍需要更多的研究来进一步评估重复的、延长的儿童质子放疗及吸入麻醉的安全性, 也需要进一步探索其他麻醉药在质子治疗中的作用。

2 术中放射治疗

2.1 术中放疗的应用 术中放疗是一种在手术切除肿瘤组织后, 对于可根治性切除的肿瘤、可疑非根治性切除的肿瘤或手术不能切除的肿瘤, 术中给予一次性大剂量照射, 并可限制外周组织剂量暴露的一种治疗方式。该治疗手段与传统手术有效的结合在一起, 再辅助其他治疗手段, 可达到单一治疗手段未及的效用, 并且此种治疗与体外照射放疗不同,可以直接、大剂量照射病变组织, 可用作外照射放疗的一种补充或者对于不适用外照射放疗的患者用作唯一治疗方式。

患者术中放疗方式的选择可能是依据肿瘤的临床分期及患者的自身状况而定。术中放疗的一大优势在于其直接杀灭了术中残存的肿瘤细胞, 降低了肿瘤细胞残存或手术与外照射时间间期过长所带来的不良效应, 如肿瘤细胞的再繁殖［10,11］。目前, 术中放疗主要应用于结直肠癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、腹膜后肉瘤及转移癌等恶性肿瘤的治疗。

2.2 麻醉考虑 麻醉前需要对患者进行充足的术前评估,包括病史、体格检查、心肺情况、血液学检测、肝肾功能检测及相关的影像学检查等。术中常规进行血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等的检测。放疗前, 需要将麻醉中的患者从手术室转移至放疗操作室进行放疗；放疗过程中, 所有手术期间护理人员均需离开操作室, 麻醉师于离开前需再次检查麻醉机与患者的连接是否牢固、监护仪及报警系统的运行是否正常。远程控制摄像机将会聚焦于患者头部附近的麻醉检测仪, 通过图像传输系统, 检测患者的心率、血压(包括收缩压、舒张压、平均动脉压等)、血氧饱和度等生命体征, 使得麻醉师能远程检测患者的麻醉情况、更好地监护患者。Bashein等［12］曾做过研究采用闭路电视监测系统对术中放疗的患者进行麻醉检测, 研究病例中无一例发生由麻醉引起的并发症, 也没有患者因为麻醉原因而中断治疗。目前, 远程系统检测麻醉这一方法已得到了广泛应用。

南通市人民医院曾对7例癌症患者术中放疗的麻醉管理及检测做过研究。研究中选择了硬膜外阻滞(4例)和气管内静吸复合全身麻醉(3例)两种麻醉方式。对于腹部以下手术采用了硬膜外阻滞, 腹部以上手术选用了硬膜外阻滞加经口气管内插管静吸复合麻醉。照射前20~30 min, 给予了硬膜外麻醉药, 以保持照射时镇痛和肌肉松弛, 离开患者前追加麻醉药, 以降低照射中低血压的发生［13］。

随着美国麻醉师机构标准检测仪的应用, 使得麻醉诱导、气管插管以及充足的静脉通道可以获得。由于广泛的病灶切除和血液丢失, 患者常需要补充血制品。另外, 患者治疗过程中, 会有特定装置用于患者血压检测、指导液体疗法,严密监测患者体温, 积极采取有效措施防止低体温。在治疗结束后, 根据手术时间长短、患者输注血液和其他流体情况以及心肺状况, 经过手术者与麻醉师的仔细、严密商定后,确定患者是否拔管, 送入恢复室还是送入加护病房看护。

3 近距离放射治疗

3.1 近距离放疗的应用 近距离放疗, 也称为内照射放疗,是将放射源以胶囊或者导线的形式准确放置于需要治疗的癌变部位, 从而通过放射线杀死周围肿瘤组织的一种放射治疗。胶囊之后可以被移除, 或者保持在原位置上［14］。近距离放疗最大的优势在于它能以高剂量影响放射源周围有限的区域,并减少距放射源较远的正常组织的照射。当前可根据以下几个方面将近距离放疗进行分类：放射源放置方式(组织间插植式和接触式)、肿瘤接受到的剂量率(低剂量率、高剂量率、中剂量率和脉冲式剂量率)以及剂量照射的持续时间(短期性和永久性)。近距离放疗被广泛应用于多种肿瘤的治疗,包括宫颈癌、前列腺癌、皮肤癌、乳腺癌及其他部位的恶性肿瘤［15］。

3.2 麻醉考虑 麻醉管理在不同诊断和手术方式的患者中有所不同。在宫颈癌患者接受近距离放疗前, 需要进行充分的治疗前评估, 包括病史、体格检查、心肺功能、血液学检测等。对于不适用手术切除病灶的宫颈癌患者, 近距离放疗将成为主要的治疗方式。脉冲剂量远程后负荷设备会被植入全身麻醉的患者, 以脉冲形式每小时发射部分总处方放射剂量, 辐射时间超过48 h［9］。手术后, 患者必须保持不动、仰卧位, 并且给予充足的止吐和止痛治疗。治疗期间, 麻醉师需与术者及放疗师详细商定以对患者进行仔细的看护。对于前列腺癌患者, 在放疗前亦应进行仔细的评估, 并且这些患者通常合并有多种疾病, 如肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病等。尽管治疗过程中并不涉及血液或者液体丢失, 但对于合并有上述多种疾病的患者仍需要放置持续无创血压设备如持续无创动脉压检测器。在放置气管插管或者喉罩时, 需对患者进行全身麻醉, 也会应用局部麻醉如双侧阴部神经阻滞或硬膜外麻醉［16-19］。应用最小剂量的麻醉药或者静脉注射对乙酰氨基酚来进行疼痛处理。前列腺癌患者常放置于截石位, 需要合适的衬垫来避免神经损伤。

4 小结

本文对质子放疗、术中放疗和近距离放疗三种常见放疗方式的麻醉考虑和监测进行了综合的分析, 不同放疗方式的麻醉管理和患者麻醉安全性的提高也将对麻醉师提出更大的要求和挑战。

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Anesthesia and radiation therapy for tumor

LIU Yan, LIU Na, LI Xing-wei.Department of Anesthesiology, Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277102, China

As one of the leading causes of death worldwide, malignant tumor is a severe threat to human health and life.Radiation therapy for tumor by radioactive rays has become one of the main methods for treating malignant tumor.There are different requirements for intraoperative management and monitoring of anesthesia for patients, along with different radiotherapy.This paper discussed intraoperative management and monitoring of anesthesia in three different methods as proton radiotherapy, intraoperative radiation therapy, and brachytherapy.

Anesthesia; Proton radiotherapy; Intraoperative radiation therapy; Brachytherapy；Tumor

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.188

2014-12-17］

277102 枣庄市立医院麻醉科(刘燕 李兴维)；威海市立医院(刘娜)