耳窥镜下两种鼓膜手术方式治疗分泌性中耳炎的疗效分析

辛朝凤

耳窥镜下两种鼓膜手术方式治疗分泌性中耳炎的疗效分析

辛朝凤

目的 探讨耳内镜监视下行单纯鼓膜切开术和鼓膜切开术后同时行鼓膜置管术两种手术方式对治疗儿童分泌性中耳炎的疗效。方法 104例儿童分泌性中耳炎患儿随机分为A组(60例)和B组(44例)。A组给予耳内镜监视下行单纯鼓膜切开术, B组给予耳内镜监视下行鼓膜切开术后同时行鼓膜置管术, 术后观察分析两组手术方式治疗儿童分泌性中耳炎的疗效。结果 A组60例(116耳), 治愈72耳, 好转28耳, 无效16耳, 有效率为86.2%；B组44例(80耳)治愈64耳, 好转12耳, 无效4耳,有效率为95.0%, 两组有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 耳内镜电视监视下单纯鼓膜切开术不仅可以减少鼓膜置管次数, 而且还可以减少鼓膜穿孔, 值得临床推广应用。

分泌性中耳炎；鼓膜置管；中耳积液

分泌性中耳炎是由于咽鼓管堵塞、中耳黏膜分泌异常导致中耳腔内的负压、积液及听力下降、耳鸣、耳闷为主要特征的常见疾病［1］。一般儿童发病率较成人高, 4～8岁的儿童最多见, 以后可逐渐减少, 10岁以后急剧减少, 是引起儿童听力下降的重要原因。分泌性中耳炎中耳积液有时较黏稠不易自行排出, 需行鼓膜切开术, 鼓膜切开排除积液后是否行鼓膜置管常常是临床上一个比较纠结的问题。一些研究认为对伴有腺样体肥大的患儿仅采用鼻内镜下完整切除腺样体对分泌性中耳炎有确切的疗效［2］。中耳腔内积液如果没有得到及时排出, 患者术后除了听力短期内不能改善外, 还会引起感音神经性耳聋、粘连性中耳炎。本文总结分析了104例分泌性中耳炎患儿的资料及随访结果, 在治疗过程中都切开鼓膜处理中耳积液, 并对鼓膜切开后两组不同的手术方式后的疗效进行了比较, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2014年6月本院共收治的104例分泌性中耳炎患儿为研究对象, 男62例, 女42例；年龄3～9岁, 中位年龄5.8岁；其中伴腺样体肥大者89例,伴鼻窦炎者15例, 持续病程均3个月以上；均主诉听力下降、耳闷；术前均常规行纤维鼻咽镜、耳内镜检查、鼻咽侧位片、声导抗测试呈“B”或“C”型曲线、行为测听存在骨气道差, 明确诊断为分泌性中耳炎［3］。术前与患儿家长沟通病情及治疗方案, 将患儿随机分为A组60例(116耳)和B组44例(80耳)。诊断标准：符合儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)［3］纳入标准：持续病程＞3个月, 并已正规行保守治疗2周以上无效或中耳炎反复发作者；声导抗显示：负压水平超过-200 daPa的“C”型或“B”型曲线, 术前鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜检查证实存在腺样体肥大(AN比值为0.6%),耳窥镜检查及颞骨CT检查可见中耳鼓室积液征。排除标准：病程＜3个月, 保守治疗有效, 症状消失, 复查颞骨CT扫描示中耳鼓室积液消失者。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患儿均采用气管插管静脉复合全身麻醉下手术：患儿平卧于手术台, 麻醉成功后肩下垫枕, A组：耳窥镜缓慢放置于外耳道, 鼓膜刀在鼓膜的前下或后下方纵行切开鼓膜, 见黄色液体流出, 注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液、0.9%氯化钠注射液混合液冲洗鼓室腔并吸出多余药液；B组：上述A组手术结束后同时于鼓膜切口处置入直径1.14 mm的硅胶通气管；伴腺样体肥大的患儿, 同时行低温等离子消融切割术腺样体切除术：经鼻放置吸痰管牵软腭, 70°鼻内镜监视下自口腔将等离子刀头触及腺样体部后自下至上、自左向右切割消融腺样体组织, 去除后鼻孔处的腺样体组织时将刀头折弯后切割消融, 直至完整切除；术中切割消融咽鼓管圆枕周围腺样体组织时, 避免损伤咽鼓管圆枕及咽口；抽吸鼓室黏液时黏稠液体不易吸出, 因此吸引管不可过细。

1.3 疗效判定标准 自觉症状消失, 鼓膜恢复正常, 纯音听阈测试气、骨导＜10 dB, 声导抗测试图显示A型为治愈。症状改善, 鼓膜正常或内陷, 纯音听阈测试气、骨导＞10 dB, 声导抗图显示C型曲线为好转。症状无改善, 纯音听阈测试、声抗测试检查均无改善者为无效。有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

A组患儿(116耳)其中72耳治愈, 28耳好转, 16耳无效,有效率86.2%；B组患儿(80耳)其中64耳治愈, 12耳好转, 4耳无效, 有效率95.0%。A、B两组患儿术后有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

儿童分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见疾病, 其主要的病因是鼻-鼻窦炎、腺样体肥大导致咽鼓管阻塞, 使中耳不能与外界相通, 当中耳腔内的空气逐渐被吸收完后, 中耳腔内形成负压, 鼓室黏膜水肿, 毛细血管扩张, 通透性增强, 造成中耳渗液增加；腺样体肥大和鼻窦炎又是引起咽鼓管障碍的主要原因, 儿童期又易发生腺样体肥大, 且儿童咽鼓管有短而直、无弓形弯曲的解剖特点, 肥大的腺样体可堵塞、压迫咽鼓管咽口导致咽鼓管咽口阻塞, 由于腺样体肥大时阻塞大部分后鼻孔, 鼻咽腔内压力升高, 鼻咽部的分泌物可反流至咽鼓管内, 引起分泌性中耳炎。有时单侧发病又不易被患儿及家长重视, 而延误了治疗时机；有学者报道分泌性中耳炎为自限性疾病, 有一定的自愈率, 建议分泌性中耳炎的患儿应严密观察3个月［4］；当咽鼓管功能发生障碍时,导致咽鼓管、中耳腔内引流障碍, 中耳腔内氧和二氧化碳分压发生改变, 引起鼓室负压, 导致了鼓室黏膜内黏液腺的分泌功能增强, 分泌液增多又不能排出, 形成中耳积液, 引起分泌性中耳炎［5］。腺样体切除及治疗鼻-鼻窦炎可改善咽鼓管功能异常。

分泌性中耳炎手术后, 咽鼓管功能尚未完全恢复时, 鼓膜过早愈合, 可致分泌性中耳炎复发。单纯鼓膜切开术和鼓膜切开同时行鼓膜置管术两种手术方式都能起排除中耳积液、持续引流的作用；单纯鼓膜切开术较鼓膜置管术创伤小、愈合快。若鼓膜愈合过快而在咽鼓管功能改善之前, 将会导致中耳积液引流障碍, 或需要再次手术；中耳炎可能复发。因此这时鼓室置管就显示出其可长期引流的优势, 可治疗病程较长、较难治的分泌性中耳炎。但是鼓膜置管可能导致术后鼓膜永久穿孔, 是临床上必须要面对的并发症。病程延长可能会迁延为难治性分泌性中耳炎, 但鼓膜永久穿孔是治疗时必须要面对的一个难题, 导致后遗症增多, 甚至出现感音神经性聋；分泌性中耳炎本身就有可能造成严重并发症, 鼓膜置管手术后放置通气管也有发生严重并发症可能［6］。因此临床中如何选择适合患者的手术方式就显得非常重要。且鼓膜置管后通气管留置时间过长或多次行置管术是造成鼓膜永久性穿孔的高危因素［7］。

本研究中表明, A组患儿中16耳术后无效, 可该行鼓膜切开后置管术, 术后随访3个月未发现感音神经性聋、粘连性中耳炎；B组患儿中4耳永久性鼓膜穿孔。A、B两组患儿有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 只是A组患儿中鼓膜置管的次数及鼓膜穿孔几率均减少。

总之, 对于分泌性中耳炎患儿, 可以推广单纯鼓膜切开术, 吸除积液后注入糖皮质激素, 伴腺样体肥大者可同期行低温等离子腺样体消融术, 经过3个月观察随访, 症状无改善时可再次行鼓膜切开置管术, 这种分步骤治疗方法也不失为一种减少鼓膜置管后风险、值得推广的方案。

［1］ 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学.北京：北京大学医学出版社, 2004:66-68.

［2］ 刘大顺, 范永杰, 董潇, 等. 鼓膜置管治疗成人分泌性中耳炎100例分析. 临床军医杂志, 2008, 36(5):771-772.

［3］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 43(12):884-885.

［4］ 倪道凤.关注分泌性中耳炎的诊治研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 43(12):881-883.

［5］ 石洪金.儿童腺样体肥大与分泌性中耳炎的关系研究.中华耳科学杂志, 2009, 7(2):132-134.

［6］ 梁玉芳, 杨军, 陈洁, 等.儿童分泌性中耳炎鼓膜置管对中耳影响的随访.上海交通大学学报(医学版), 2007, 27(12):33-34.

［7］ 冯晓华.鼓膜置管治疗难治性分泌性中耳炎鼓膜穿孔危险因素分析.听力学及言语疾病杂志, 2014, 22(1):56-59.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.108

2015-06-15］

455000 河南省安阳市第二人民医院耳鼻喉科