上尿路结石腔内碎石术后并发感染性休克的预防和处理

程树林 朱平宇 陈双全 廖波 余晓东

上尿路结石腔内碎石术后并发感染性休克的预防和处理

程树林 朱平宇 陈双全 廖波 余晓东

目的 探讨上尿路结石腔内碎石术后并发感染性休克的原因及其防治措施。方法 回顾性分析8例上尿路结石腔内碎石术后并发感染性休克患者的发病特点及诊治过程并复习相关文献。结果 8例患者经抗感染和抗休克对症支持处理, 生命体征逐渐平稳, 最后治愈出院。结论 感染性休克术前无法完全预料和预防, 早期诊断并及时有效抗感染、抗休克是治疗成功的关键。

上尿路结石；输尿管镜；经皮肾镜；感染性休克

近年来, 随着腔镜技术的发展和成熟, 经皮肾镜和输尿管镜已成为处理肾、输尿管结石的主要治疗方法。在临床工作中, 感染性休克虽然发生率低, 但如果不能及时发现和处理, 出现多器官功能衰竭, 常常危及患者生命［1-3］。2010年1月～2014年12月本科共有8例患者上尿路结石碎石术后发生感染性休克, 现分析发病特点及诊治过程, 并结合有关文献, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例患者, 男3例, 女5例, 年龄37～65岁, 平均年龄49岁, 以腰痛、尿路刺激症、发热、恶心呕吐为主诉症状。入院后泌尿系彩超及静脉肾盂造影提示单侧肾结石4例, 单侧输尿管结石3例, 双侧输尿管结石1例, 结石直径0.8～2.5 cm, 所有患者均有不同程度肾积水(1.5～5 cm)。

1.2 方法 所有患者术前尿常规白细胞升高(++～++++/HP),采用头孢哌酮他唑巴坦治疗3～5 d, 待尿常规白细胞(+)或阴性后行手术治疗。4例肾结石及1例输尿管上段结石采用经皮肾镜碎石, 另3例输尿管结石行输尿管镜钬激光碎石。手术顺利, 碎石满意, 手术时间40～150 min, 平均手术时间80 min , 术中术后均未输血。术后常规留置输尿管内支架管、肾造瘘管和尿管, 并继续使用头孢哌酮他唑巴坦抗感染。术后2～8 h内, 8例患者均出现感染性休克的表现：寒战发热、体温达39℃以上, 呼吸急促, 血压降至80/50 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)以下,心率＞120次/min, 烦躁不安, 急查血常规白细胞均＞15×109/L,中性粒细胞＞85%。

诊断感染性休克后, 早期紧急处理：立即建立静脉多通道, 30 min内快速输入晶体液1000 ml, 随后按照晶体液与胶体液2：1比例进行输注。在补足血容量基础上8例患者血压均不能维持稳定, 给予血管活性药物多巴胺(200 mg加入生理盐水100 ml中)维持平均动脉压≥65 mm Hg。寒战高热时送血培养及中段尿培养, 改头孢哌酮他唑巴坦为q.8h.,并加用帕珠沙星联合抗感染。3例感染较重的患者直接换用泰能, 补充营养, 维持内环境稳定。补液过程中密切观察患者生命体征及尿量变化, 据此调整补液的量和速度。

2 结果

8例患者经上述对症处理后生命体征逐渐平稳, 在72 h内停用多巴胺, 体温逐渐降至正常。最终血培养结果：3例大肠埃希菌, 对头孢哌酮敏感, 克雷伯菌感染1例, 多种耐药改为亚胺培南, 另4例血培养阴性。所有患者体温正常后3 d, 血常规正常及血、尿培养阴性后停用抗生素, 最后均治愈出院, 未留下后遗症。

3 讨论

当患者尿路感染出现发热或体温降低、外周血白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促等情况时, 即可诊断为尿脓毒血症。感染性休克是指在补液充足的情况下, 脓毒血症合并持续性低血压。与结石治疗相关的感染性休克发生率为0.25%, 而病死率高达66%～80%［4］。感染性休克发生机制为手术中短时间内大量液体通过肾盂返流, 细菌以及毒素吸收入血, 触发失控性炎症反应。同时导致血管内皮细胞损伤,出现多器官功能障碍和微循环障碍［5,6］。

本组8例患者, 4例经皮肾镜手术时间超过120 min, 3例经皮肾镜和1例输尿管镜术中高压灌洗, 1例双侧输尿管结石碎石过程中发现结石梗阻严重, 尿液浑浊, 40 min内结束手术仍发生感染性休克, 提示手术时间过长、术中高压冲洗、严重梗阻伴感染增加了感染性休克的发生率［7-9］。同时,本组8例患者术前采用广谱抗生素待尿常规白细胞(+)或阴性后施行手术, 仍出现感染性休克, 可能与结石内细菌与尿中浮游菌种不同, 结石内细菌的毒力和耐药性均强于尿液浮游菌有关, 术前预防使用抗生素并不能完全避免感染性休克的发生［10］。

感染性休克由于术前无法完全预料和预防, 因此, 早期发现并及时抗休克处理是治疗成功的关键。治疗主要措施包括：①立即建立静脉多通道快速扩容, 使平均动脉压≥65 mm Hg,尿量0.5 ml/(kg·h)以上, 尿量增加常是抗休克好转的标志。②在充分扩容的基础上血压仍不稳定, 加用升压药物如多巴胺, 小剂量激素除控制炎症外, 还可以有效缩短升压药的使用时间［11］。③请ICU、感染科协助诊治。有条件者立刻转入重症监护病房, 必要时机械通气。④在留取标本后, 积极抗感染治疗。因结石引起的感染性休克, 革兰阴性菌为主要的病原体, 优先选用第三代头孢菌素类, 甚至直接换用碳青霉烯类(如泰能)加强抗感染。后期再根据培养结果进行调整［12］。⑤纠正酸碱平衡, 维持内环境稳定。

结合本组8例患者诊治过程, 体会如下：①结石常合并梗阻感染, 即使尿常规阴性, 术前也应预防性使用广谱抗生素。推荐术中收集结石和肾盂尿液进行细菌培养, 以备将来调整抗生素［13］。②术中采用低压灌注, 对于较大的肾结石,特别是鹿角形结石, 最好采用标准通道, 缩短手术时间, 每次手术时间不宜超过2 h。如一次无法取尽, 可分期手术, 减少毒素的吸收。③术中穿刺或碎石过程中发现尿液较浑浊,宜先进行引流, 抗炎对症处理, 待感染控制后再行二期碎石。④术中应用激素和利尿剂, 有助于预防术后感染性休克的发生［14］。⑤术后要保持输尿管支架管和尿管引流通畅, 并尽早开放肾造瘘管。⑥术后最初的6 h内, 要严密监测上尿路结石碎石患者生命体征的变化。一旦意识到有可能发生感染性休克, 应尽早采取措施。

感染性休克是上尿路结石腔内碎石最严重并发症之一,起病急, 发展快, 死亡率高。术前预防使用抗生素、术中低压灌注和缩短手术时间等均能降低感染性休克的发生率, 但术后仍有相当一部分比例患者会发生感染性休克, 因此, 早期发现并及时处理是治疗成功的关键。

［1］ Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol, 2007, 51(4):899-906.

［2］ 向松涛, 王树声, 甘澍, 等.经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的诊治特点分析.中华泌尿外科杂志, 2010, 31(8):520-523.

［3］ Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med, 2006, 48(1):28-54.

［4］ Dell I, Nger RP, Levy MM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med, 2008, 34(1):17-60.

［5］ Zanetti G, Paparella S, Trinchieri A, et al. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy. Arch Ital Urol Androl, 2008, 80(1):5-12.

［6］ Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2013, 39(2):165-228.

［7］ 钟文, 曾华, 杨后猛, 等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响.中华泌尿外科杂志, 2008, 29(10):668-671.

［8］ 牛强, 沈明康, 翁超, 等.上尿路结石围手术期细菌检测的临床意义. 中华泌尿外科杂志, 2011, 32(3):196-198.

［9］ 张慕淳, 张刚, 张赞, 等.经皮肾镜取石术后发热的影响因素分析及防治策略.中华泌尿外科杂志, 2011, 32(10):671-674.

［10］ Bag S, Kumar S, Taneja N, et al. One week of nitrofurantoin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. Urology, 2011, 77(1):45-49.

［11］ Oppert M, Schindler R, Husung C, et al. Low-dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock. Crit Care Med, 2005, 33(11):2457-2464.

［12］ 吴海洋, 张志根, 李新德, 等. 上尿路腔内碎石术后急性感染性休克10例报告. 中华泌尿外科杂志, 2013, 34(2):157-158.

［13］ 马凯, 许清泉, 黄晓汉, 等.结石细菌培养在经皮肾镜取石术中的临床意义.中华医学杂志, 2010, 90(4):222-224.

［14］ 薛蔚, 陈奇, 平萍, 等.术中应用利尿剂预防上尿路腔内碎石术后感染的临床研究.临床泌尿外科杂志, 2008, 23(7):519-521.

Prevention and management of complicated septic shock after cavity lithotripsy for upper urinary tract calculi

CHENG Shu-lin, ZHU Ping-yu, CHEN Shuang-quan, et al.
Department of Urology Surgery, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China

Objective To investigate cause and preventive measures for complicated septic shock after cavity lithotripsy for upper urinary tract calculi. Methods A retrospective analysis was made on clinical characters, diagnosis and treatment process in 8 patients with complicated septic shock after cavity lithotripsy for upper urinary tract calculi, along with related literature data. Results All the 8 patients were cured and left the hospital with stable vital signs after receiving symptomatic anti-infection and anti-shock support management. Conclusion Due to impossibility of complete preoperative predication and prevention of septic shock, early diagnosis, timely anti-infection and anti-shock are the keys for successful treatment.

Upper urinary tract calculi; Ureteroscope; Percutaneous nephroscope; Septic shock

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.005

2015-07-21］

637000 川北医学院附属医院泌尿外科