椎板棘突复合块复位回植国产钛网板固定切除椎管内肿瘤的手术方法

尹德民 陈永珊 王辉 李光远 周剑 王洋

椎板棘突复合块复位回植国产钛网板固定切除椎管内肿瘤的手术方法

尹德民 陈永珊 王辉 李光远 周剑 王洋

目的 探讨椎板棘突复合块复位回植国产钛网板固定切除椎管内肿瘤的手术方法。方法 选取39例行椎板棘突复合块复位回植国产钛网板固定切除椎管内肿瘤的患者, 对其疗效进行分析。结果 全部39例手术后均未出现椎板棘突复合体移位、塌陷、畸形、椎管狭窄和不稳定, 与传统手术方式比较, 未增加住院时间。结论 椎板棘突复合块复位回植国产钛网板固定切除椎管内肿瘤术提高了椎管内肿瘤手术的临床效果, 保证了椎管的解剖复位及脊柱的稳定, 与传统手术方式比较, 未增加住院时间, 可在临床应用。

椎管内肿瘤；椎板棘突复合体；国产钛网板；椎管重建

目前多数医生仍然沿用传统的手术方法进行椎管内肿瘤切除术, 即分块咬除病变节段的椎板、棘突及其联接韧带,虽然切除了椎管内肿瘤, 但造成术后永久性的医源性椎管后路骨性缺损［1］。患者可因局部软组织粘连、瘢痕形成、脊柱不稳定而并发脊柱侧凸和后凸, 甚至形成新的椎管狭窄、脊髓受压, 使临床症状加重或出现新的并发症［2］。为了提高椎管肿瘤的手术效果, 避免上述并发症发生, 作者把颅脑手术之“骨瓣游离与复位固定”这一技术和理念运用到椎管肿瘤的手术中, 设计出“椎板棘突复合体整块游离回植复位固定再椎管内肿瘤切除术的运用”。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者为2009年7月～2014年10月收治的39例椎管内肿瘤患者, 其中男21例, 女18例。年龄21～81岁, 高峰年龄20～55岁。

1.2 方法

1.2. 1 麻醉与体位 ①全身麻醉或者局部麻醉均可, 应视患者情况及技术条件而定。②体位：有俯卧位、侧卧位和坐位三种。俯卧位：较为常用。颈部手术需用头托或固定头架,头略前屈, 上胸两旁垫高, 髂嵴下垫高使腹部悬空, 以保证腹部呼吸运动自如。胸椎手术时, 头略低, 偏向一侧, 上胸和髂部垫高, 髋关节稍前屈, 膝稍后曲, 踝部垫枕。腰椎手术时,可将手术台中段向上抬高, 使腰椎前突减少, 脊椎位置表浅,便于手术暴露。侧卧位：因心脏和胃均在左侧, 故以右侧卧位为好。患者上肢前伸, 右腋下垫一枕, 使右臂架空, 以免臂丛受压。右腿伸直, 左髋、膝关节稍曲, 骨盆部以带固定。坐位：仅适用于颈椎手术, 需特制的手术床或坐椅, 前有头架支撑额部, 颈前屈, 身体坐正, 双上肢用手托起, 下肢需用驱血带绑扎, 以防止血液积聚于下肢, 致使术中血容量不足。

1.2. 2 手术步骤 ①按术前定位, 以病变为中心, 沿背部正中线棘突划出切口线, 其长度视病变的大小而定, 通常应包括病变节段的上下各1个椎板。②皮肤常规消毒后, 将手术巾粘贴或缝合固定于皮肤上。③沿切口线切口皮肤、皮下脂肪和深筋膜, 直达棘上韧带。止血后以手术巾保护。④将椎旁肌丛棘突和椎板表面剥离开(由于椎旁肌于椎骨间有静脉丛, 分离过程中应紧贴骨面进行)。先切开棘上韧带, 再沿棘突间断向其两旁锐性切开, 紧贴棘突侧方骨面和椎板表面以骨膜剥离器向两旁推开椎旁肌, 直至关节突。填入纱布条压迫止血。分离过程先在一侧逐个椎板进行, 然后再做另一侧。两侧均剥离后, 取出填塞纱条。放置椎板牵开器, 向两侧牵开椎旁肌。充分暴露椎板, 用电动磨钻将肿瘤节段的两侧椎板外侧近关节突处磨开一骨槽, 然后用窄椎板咬骨钳咬开黄韧带, 操作过程应轻柔, 以防损伤椎管内组织。同时截断相应节段上下两端的棘上韧带、棘间韧带和黄韧带, 将相应节段的椎板棘突复合体整体取下, 然后行椎管内肿瘤切除术,术后严密缝合硬脊膜, 防止脑脊液漏, 彻底止血, 再将游离的椎板棘突复合块复位回植, 采用颅骨修补用的国产钛网板3.0 cm×1.5 cm及6 mm钛钉予以固定, 使主板棘突解剖复位椎管重建, 皮下严密缝合, 避免腔隙。

2 结果

全部39例手术后均未出现椎板棘突复合体移位、塌陷、畸形、椎管狭窄和不稳定, 与传统手术方式比较, 未增加住院时间。绝大部分症状消失, 恢复正常工作, 部分患者好转,恢复生活自理。

3 讨论

椎管内肿瘤切除手术和颅内肿瘤切除手术一样, 是衡量神经外科整体水平的标志性项目之一。椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法是手术治疗［3］。对椎管内肿瘤的手术治疗, 在1887年由Gowers和Horsley首先开展, 当时他们仅能凭借患者的临床症状和体征来确定病变的位置。近年来由于影像诊断学的发展, 通过脊柱平片、脊髓造影、CT扫描和磁共振成像(MRI)等检查的逐步普及, 使椎管内肿瘤的确诊比较容易。在手术治疗方面, 近年来也有了长足的进步, 随着显微外科器械、高速微型钻、双极电凝、超声外科吸引装置、激光手术刀的出现, 加上不同类型椎管内肿瘤手术途径的改进, 极大地增加了手术的安全性, 提高了肿瘤的全切率［4-6］。

总之, 39例患者手术后均未出现椎板棘突复合体移位、塌陷、畸形、椎管狭窄和不稳定, 提高了椎管内肿瘤手术的临床效果, 保证了椎管的解剖复位及脊柱的稳定, 与传统手术方式比较, 未增加住院时间, 可在临床应用。

［1］ 李明, 李德强, 刘培来, 等. 棘突椎板截骨回植在腰椎手术中的应用. 中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15(8):475-478.

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［3］ 文建平, 赵铁鹏, 李卫峰, 等. 椎管内原发性肿瘤手术椎板棘突复位和切除的随机对照研究. 中国临床神经外科杂志, 2006, 11(12):720-723.

［4］ 王文军, 曹盛俊, 姚女兆, 等. 椎板回植成形法手术治疗椎管内原发肿瘤. 中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15(8):464-466.

［5］ 郑燕平, 关涛, 刘新宇, 等. 胸椎椎板截骨原位再植在胸椎椎管内肿瘤手术治疗中的应用. 脊柱外科杂志, 2004, 2(4):193-195.

［6］ 陈施展, 姚一民, 衡代忠, 等. 棘突不全劈开回植椎管成形术的应用. 中国矫形外科杂志, 2002, 10(11):1129-1130.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.022

2015-06-12］

124010 辽宁省盘锦市中心医院神经外科