微血管减压术治疗颅神经根疾病152例临床分析

李光 张景龙 吴进松 候前亮 赵占升 马鸿元

微血管减压术治疗颅神经根疾病152例临床分析

李光 张景龙 吴进松 候前亮 赵占升 马鸿元

目的 探讨微血管减压术治疗颅神经根疾病三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛手术方法、特点。方法 分析152例颅神经疾病患者, 包括原发性三叉神经痛81例, 面肌痉挛69例, 舌咽神经痛2例的手术方法及并发症。结果 原发性三叉神经痛手术有效率为91.36%；面肌痉挛手术效率为89.86%；舌咽神经痛2例, 术后均取得满意效果。结论 微血管减压手术是有效的, 但风险大, 良好的手术策略对于提高手术疗效具有重要意义。

颅神经根疾病；三叉神经痛；面肌痉挛；舌咽神经痛；微血管减压术

面肌痉挛、三叉神经痛和舌咽神经痛等一类颅神经根疾病(cranial rhizopathies)主要由相应颅神经根微血管压迫引起。微血管减压(microvaseular decompression, MVD)手术从解决病因入手, 是唯一能够根除症状并保留神经功能的方法［1］。手术在桥小脑角区这一危险的区域进行, 良好的手术策略对于提高疗效避免并发症极为重要。本科2008年5月～2013年5月共完成各类颅神经疾病微血管减压手术152例, 积累了一定的经验, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组152例颅神经疾病患者, 其中原发性三叉神经痛81例, 面肌痉挛69例, 舌咽神经痛2例, 男、女比例为1：1.23；年龄27～78岁, 平均年龄42.2岁；病程3个月～22年, 平均病程4.3年；病例术前均行薄层MRI扫描检查, 采取3DDrive序列, 扫描层厚1 mm。

1.2 手术情况 手术采取全身麻醉, 取3/4俯卧位, 床头抬高15°, 患者头部向对侧屈15～20°并转向患侧10°, 下颌内收［2］, 耳后发际内斜形头皮切口, 长度根据患者颈部的长度调整, 一般为5～8 cm, 骨窗2 cm左右, 手术过程在显微镜下完成。面肌痉挛责任血管依次是小脑前下动脉48例, 小脑后下动脉18例和椎动脉3例；三叉神经痛责任血管则为小脑上动脉56例, 小脑前下动脉19例及岩静脉分支4例, 无明显责任血管2例；舌咽神经痛责任血管为小脑后下动脉。

2 结果

2.1 手术疗效 本组原发性三叉神经痛患者81例, 74例术后疼痛症状消失, 手术有效率为91.36%；面肌痉挛69例, 62例术后痉挛停止或显著减轻, 手术效率为89.86%；舌咽神经痛2例, 术后均取得满意效果。

2.2 手术并发症情况 脑脊液漏和颅内感染, 本组7例患者发生皮下积液.1例脑脊液耳漏, 均经处理后耳漏停止, 手术切口顺利痊愈, 无一例发生颅内感染；听力下降或耳鸣,本组10例手术后出现听力下降或耳鸣, 占全部手术患者的6.6%, 其中三叉神经痛患者2例(2.5%.2/81), 面肌痉挛患者8例(11.6%, 8/69)；面神经功能障碍, 本组13例出现术后手术侧程度不同的周围性面瘫, 占全部患者8.6%, 其中三叉神经痛患者2例(2.5%.2/81), 面肌痉挛患者11例 (15.9%.11/69)；枕神经痛, 本组18例患者出现手术侧枕部放电样疼痛, 发生率11.8%。

2.3 二次手术情况 二次手术5例.3例三叉神经痛患者.2例面肌痉挛患者。二次手术时间为第一次手术术后3～6个月。

3 讨论

3.1 切口及骨窗 切口上端位于项下线上2 cm, 长5～8 cm,三叉神经痛手术向上0.5 cm。咬开骨窗仔细涂抹骨腊, 骨窗应分别显露横窦下缘和乙状窦后缘, 尽量靠外, 面肌痉挛患者骨窗位置可下移0.5 cm。手术过程中全部患者硬膜均严密缝合, 必要时以肌肉或筋膜修补硬膜漏口, 手术结束不放置引流, 各层严密缝合。

3.2 显微镜下操作 MVD手术采用小脑上外侧入路和采用“零牵拉技术”, 显露相应颅神经根部和责任血管。近枕大池处释放脑脊液, 锐性剪开蛛网膜先显露后组颅神经。面神经减压时充分开放面、听神经水平以下的脑池, 小脑外侧绒球下入路显露面神经出脑干端；三叉神经痛患者手术过程中,应充分开放小脑桥脑角池接近小脑幕的部分, 必要时可以处理影响显露的岩静脉, 只有当岩静脉：①阻挡视线, 影响操作；②怒张明显, 影响小脑下陷, 有破裂危险；③本身为责任血管且与三叉神经粘连紧密时才可予以主动切断［3］。根据术前头颅3DDrive MRI中血管与神经出脑干端关系大致判断血管情况。面肌痉挛患者, 责任血管多在面听神经腹侧压迫；三叉神经痛, 对神经根压迫的血管大多为1根, 有时可以是多根同时压迫［4］。第三支痛, 压迫常来自三叉神经上部,第一支痛, 压迫常来自三叉神经下部, 第二支痛, 上下压迫均可能, 了解以上结构特点手术目的性更强了。在术中为避免遗漏责任血管, 蛛网膜要充分剪开, 应充分打开舌咽、迷走神经根部的蛛网膜及粘连, 探查桥脑延髓沟, 显露面神经与脑干连接和移行区［5］。垫片时注意Teflon棉片塑形, 以合适形状垫入, 利用棉片将责任血管推开减压。当责任血管为扩张迂曲的椎基底动脉等难处理的血管时, 使用架桥式方法,多点垫入Teflon棉, 使责任血管完全离开压迫点。

3.3 并发症处理 对于脑脊液漏和颅内感染, 要注意皮肤切开后直至肌肉层勿用电刀, 防止切口愈合差；另外, 骨窗要认真涂抹骨腊, 有时乳突被咬开仅有细缝肉眼难以察觉,骨蜡涂抹较少致术后脑脊液漏。术后切口加压包扎3 d。本组患者早期硬膜缝合不够严密, 加压包扎不够, 出现7例皮下积液.1例脑脊液耳漏, 无颅内感染。近2年注意切口处理后未再发生此类情况。枕神经痛给予局部封闭理疗。

3.4 二次手.2例面肌痉挛患者和1例三叉神经痛患者手术中发现垫片过多, 减少后症状消失；1例术中行三叉神经全程减压术后疼痛消失；1例三叉神经痛患者经二次手术仍未发现责任血管, 做三叉神经感觉根切断仍效差, 行半月节封闭后疼痛减轻。作者对于3～6个月症状未缓解或复发患者采取二次手术, 避免对迟发性缓解患者不必要的再手术。二次手术前要明确影像学提示存在责任血管；了解前次手术的过程, 如存在妨碍入路的解剖因素或未发现责任血管的病例不宜再手术。再手术的技术难度明显变大, 经过认真准备、精益求精的手术, 再手术仍能取得良好效果。

微血管减压手术对于绝大多数颅神经疾病是有效的, 良好的手术效果来源于精湛的显微技术和完善的手术策略。本组病例原发性三叉神经痛患者手术有效率为91.36%；面肌痉挛患者手术效率为89.86%；舌咽神经痛术后均取得满意止痛效果。随着治疗经验的丰富和电生理监测技术的应用,治愈率会更加提高, 并发症会逐渐减少［6］。

［1］ 赵卫国, 濮春华, 蔡瑜, 等.1002例颅神经疾病微血管减压手术疗效和并发症分析.上海交通大学学报(医学版).2006.26(7): 778-780.

［2］ 朱晋, 管宏新, 仲骏, 等.微血管减压术治疗面肌痉挛合并三叉神经痛的手术策略.上海交通大学学报(医学版).2010.30(11).1393-1396.

［3］ 赵卫国.颅神经根疾病微血管减压手术治疗策略和并发症预防.中华神经外科疾病研究杂志.2009(8):481-483.

［4］ 马玉召, 王延伟, 孙兴, 等.后颅微血管减压治疗三叉神经痛28例临床分析.河南外科杂志.2013.19(3):69.

［5］ 张学基, 张崇岳, 杨勇, 等.面神经血管束显微外科解剖与临床研究.临床神经外科杂志.2013.10(2):69-72.

［6］ 李俭普, 王献清.乙状窦后锁孔入路显微血管减压术治疗面肌痉挛.中国实用医刊杂志.2012.39(24):36-38.

Clinical analysis of microvacular decompression in the treatment o.152 cases of cranial nerve root diseases

LI Guang, ZHANG Jing-long, WU Jin-song, et al.
Deparentment of Neurosurgery, Henan Energy Jiaozuo Coal Corporation Central Hospital, Jiaozu.454100, China

Objective To investigate surgery methods and features of microvacular decompression in treating cranial nerve root diseases as prosopalgia, prosopospasm, and glossopharyngeal neuralgia. Methods Surgery methods and complications o.152 patients with cranial nerve root diseases were analyzed. Among them, there were 81 cases with primary prosopalgia, 69 cases with prosopospasm, an.2 cases with glossopharyngeal neuralgia. Results The surgery effective rate for primary prosopalgia was 91.36%, and 89.86% for prosopospasm. Th.2 cases with glossopharyngeal neuralgia gained satisfactory effect after surgery. Conclusion Microvacular decompression is effective but with high risk, therefore, it is important to have a wellplanned surgery strategy for improving curative effect.

Cranial nerve root diseases; Prosopalgia; Prosopospasm; Glossopharyngeal neuralgia; Microvacular decompression

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.032

2014-11-05］

454100 河南能源焦作煤业集团中央医院神经外科

李光