脑卒中患者摄食——吞咽障碍的评价与康复训练

耿颖娟 张炎冰

脑卒中患者摄食
——吞咽障碍的评价与康复训练

耿颖娟 张炎冰

目的 对脑卒中伴有摄食——吞咽患者的吞咽情况进行观察, 对治疗效果进行有效评估。通过患者对身体状况的描述, 在了解基本数据之后, 掌握患者饮食状况, 按照相关规定进行准确评定。方法 对30例脑卒中伴有吞咽疾病的患者进行有效的康复训练。结果 治疗效果可以达到82.1%。结论 通过吞咽训练以及有效的饮食方式能够帮助患者提高吞咽能力, 防止并发症的增多, 有利于患者生活质量的不断改善。

脑卒中；吞咽困难；康复

在脑卒中患者疾病发展到急性阶段的时候, 出现吞咽性障碍的可能性约＞5%(这种病症的出现几率会随着统计数据的内容而发生变化, 当统计数据中包含急性期一过性吞咽障碍的时候, 这个几率往往会高于平常的几率), 患有合并摄食——吞咽障碍的患者很容易出现脱水性营养不良的症状。患者经常会出现吞咽反射缓慢的现象, 这一问题的出现容易导致患者出现误咽、误吸危险, 时间久了也就加大了患者患上吸入性肺炎与气管阻塞等并发症的可能性。尤其是那些上了年纪的患者, 即便是不严重的无吸也有着巨大的安全隐患,一不小心就会让这些老年人患上呼吸系统性的疾病。通过有效的治疗以及吞咽训练, 患者的吞咽能力才有可能慢慢恢复正常。不过也存在一定的可能性, 即一部分患者的摄食——吞咽功能在短时间内是无法恢复正常的, 在这种情况下为了尽早地帮助患者获得病情的缓解, 医务工作者必须要采取有效措施提高摄食——吞咽能力, 维持身体正常所需, 保证患者营养均衡, 让他们有体力进行进一步的康复训练［1］。本文对30例患有脑卒中吞咽障碍的患者进行治疗情况进行分析,并将其康复治疗报告整理如下。

1 临床资料

将30例患有脑卒中吞咽性功能障碍的患者作为本次研究的对象。根据相关标准对这些患者的病症进行检查, 结果显示全部与临床诊断标准一致, 并要对这一结果进行头部CT或MRI鉴证。共有男18例, 女12例, 这些患者的年龄42～71岁, 其中有3个患者出现脑出血症状, 还有27例患者出现脑梗死。

2 评价

2.1 摄食前的一般评价

2.1.1 基础疾病 对不同病症的发展情况：如脑损伤、肿瘤、重症肌无力, 根据患者的实际情况制定不同的康复治疗与训练的方案。

2.1.2 全身状态 时刻观察患者的体温、体内营养成分的变化, 患者的心跳脉搏、身体整体状况、病症的恢复情况等问题, 保证患者能够按照要求合理膳食, 营养均衡。

2.1.3 意识水平 在对患者的意识状态进行测评的时候,可以利用Glasgow Coma Scale来完成这项工作。在确保患者意识状态良好的前提下保证合理饮食, 同时还要观察患者的意识状态变化的正常与否。

2.1.4 高级脑功能 对患者的认知能力、语言能力、记忆力以及智力情况等情况进行检查, 注意其变化, 维持正常状态。

2.2 吞咽功能评价

2.2.1 口腔功能 注意患者的空腔开合状态、口唇活动状况、舌部活动的灵敏性、是否有流涎症状、软腭位置、吞咽情况、是否咳嗽、味觉系统是否正常、发音能力是否正常等等。

2.2.2 吞咽功能 在床边可进行的测试有以下两种。

2.2.2.1 “反复唾液吞咽测试” 在进行该项检测的时候,患者要根据需要保持坐立姿势, 整个身体应该放松下来。进行检测工作的医务人员要用手指在患者的喉结及舌骨处进行摸探, 提高患者进行反复吞咽的速度, 注意30 s内患者喉结活动的次数以及患者舌骨随着吞咽动作超过手指位置的频率。那些年龄较大的患者, 前后引导其进行3次相同的动作就可。

2.2.2.2 “洼田氏跳水试验法” 在进行该项检测的时候,现根据需要让患者服下30 ml的温水, 在患者喝水的过程中对其喝水速度进行分级, Ⅰ级：患者可以顺利地一口喝完所有的水；Ⅱ级：要分成两部分才能喝完, 没有阻碍；Ⅲ级：虽然能一次性喝完所有的水, 但是容易被呛住；Ⅳ级：即使分两次使用, 仍然会有呛噎的可能性；Ⅴ级, 无法一次性喝完同时还会连连咳嗽。在第一种级别之下, 如果在1～4 s之间喝完为正常；如果超过了5 s才喝完, 那么患者很有可能存在吞咽障碍；第二种级别也有存在吞咽障碍的可能性；剩下的几种级别情况下都一样。

2.3 吞咽过程评价

2.3.1 先行期 患者的思想意识是否清晰、大脑功能是否存在障碍, 是否能够正常饮食。

2.3.2 准备期 口腔的开合是否正常、食物是否能够正常进入口腔中、舌部是否能够正常运动、能否正常咀嚼、饮食方法是否得当。

2.3.3 口腔相 食物的一次性吞咽是否顺畅、口中是否容易积滞食物残渣。

2.3.4 咽部相 咽喉部位是否能够正常运动、饮食的时候是否容易被噎着、咽喉部是否畅通、发音是否正常、是否有痰。

2.3. 5 食管相 呼吸是否正常、食物进入胃部是否通畅。

2.4 辅助性检查 要对患者的吞咽能力是否正常进行判断,对会不会发生误吞以及什么情况下最容易发生误吞要有明确的掌握。为了掌握这些重要信息可以使用录像的方法来对全过程进行造影, 还可以使用内窥镜、超声波、吞咽压等检测方式。这是现阶段用以完成这一工作的主要方法。

3 方法

3.1 基础训练 主要包括咽部冷刺激(ice-massage)、空吞咽(dry swallow)和声门闭锁训练(pushing exercises)

3.1.1 在训练开始之前要准备好经过冰冻的棉签棒, 注意保持棉签的湿度。在训练过程中要将冰冻棉签棒上蘸少许水, 用来对患者的软腭、舌根及咽后壁进行轻微刺激, 同时让患者做吞咽动作, 通过这一工作来加强患者的吞咽反射,按照这一方法经过多次训练之后就能有效地提高患者的吞咽能力［2］。

3.1.2 让患者张开口腔, 努力将舌头伸向口腔外部, 先舔下唇及左右角, 转至舔上唇及硬腭部, 再将舌回缩, 然后做10次咀嚼动作。如果患者无法正常将舌头举起, 医生可以通过纱布吊起的方式来帮助患者完成这一套动作, 一共要进行10次才能取得良好的效果, 才能将舌头放回原位置。

3.2 摄食训练

3.2.1 在进行该项训练的过程中最佳的姿势是30°仰卧位,患者要保持头的前屈, 肩膀下要用枕头作为支持, 患者的侧面必须有人专门负责辅助工作, 在饮食的过程中进行训练能防止食物漏出来, 还可以有效地减少误吞现象的出现, 另外一种防止发生误吞的训练方法是经常将脖颈往前屈伸。

3.2.2 在患者饮食的过程中, 要控制好患者每次吞咽的平均数量。对于身体健康的人来说, 平均每次的吞食量大约为20 ml左右, 在对患者进行训练的, 通常情况下, 应该控制在3～4 ml, 才能正常下咽。在人体咽喉两个侧面的“梨状隐窝”通常情况是最容易隐藏食物残渣的地方, 患者在完成吞咽动作后下巴会向左右两次运转, 如果在这种情况下进行吞咽训练可以帮助患者清流残留在咽喉部的食物残渣, 按照点头的力度反复进行几次同样的动作, 能够起到有效的清理咽腔的作用, 有利于患者恢复健康。

3.2.3 这种训练包括肌肉的训练, 疾病排出法的指导, 饮食有关的一系列动作的训练, 根据患者的实际状况, 进行食物的有效搭配, 保证患者口腔健康, 凡是与食物使用有关的内容都值得重视。

3.2.4 评价标准 根据洼田氏跳水测试手段, 患者保持坐立的姿势, 准备温水30 ml, 让患者服用。按照患者的饮水效果, 第一种级别：可以一次性将所有的水喝完, 不会有呛住的危险发生；第二种级别：将水分成两份来喝, 没有被呛住的危险存在；第三种级别：一次性就能将所有的水喝完, 有可能被呛住；第四种级别：虽然将水分成两份喝但是仍然会有呛住的危险；第五种情况下很难一次性完成喝水, 同时还会有间歇性咳嗽发生, 对于第二第三种情况下的患者, 应该给以饮食上的训练指导, 第四级与第五级患者要进行积极的康复训练。

3.2. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

康复治疗前后患者吞咽障碍评估程度比较。见表1。

表1 康复治疗前后患者吞咽障碍评估程度比较［n (%)］

5 讨论

对于脑卒中患者来说, 最常见的一种并发症就是吞咽性障碍。这种并发症的主要表现是舌部运动会有随意性延缓,或者是具有吞咽功能的一些肌肉无法进行正常的协调。采取有效的护理措施, 能够保证吞咽肌肉功能的提高, 同时还能刺激患者的兴奋系统, 刺激网络神经的生长与代谢, 提高患者正常的吞咽能力水平, 让患者早日拥有生活自理能力。另外适当的吞咽康复训练还能够在一定的程度上减少患者咳嗽, 防止呼吸系统疾病的发生, 帮助患者早日恢复正常饮食量与饮食能力, 改善患者的生活质量, 帮助患者减轻家庭负担, 具有积极的意义, 值得在临床上推广。

［1］ 谢娟.急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察.临床护理杂志.2007, 6(3):31-32.

［2］ 顾莹, 邹瑛, 吕勇涛, 等.脑卒中吞咽障碍早期综合康复的方法及疗效.中国康复医学杂志.2006.21(1):71.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.199

2014-11-26］

453003 河南省荣军医院肿瘤科