腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用

陆飞 邬匡杰 蔡兵 毕杰

腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用

陆飞 邬匡杰 蔡兵 毕杰

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的方法及临床效果。方法 回顾性分析36例胆总管结石患者的临床资料, 对其应用腹腔镜及胆道镜治疗, 观察其临床效果。结.36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净, 手术时间为2 h左右, 术后胃肠功能平均恢复时间为2 d.3例患者出现胆漏, 经1周左右的引流予以拔除引流管, 所有患者均治愈出院。术后随访6个月, 所有患者均未出现黄疸、腹痛等症状。结论 双镜联合行胆总管切开取石、一期缝合术, 是一种行之有效的手术方法,值得进一步推广和应用。

腹腔镜；胆道镜；胆总管结石

胆总管结石是一种常见病、多发病, 传统的胆道手术方法患者住院时间长、痛苦大。随着腔镜及胆道镜技术的成熟,双镜联合胆道探查是治疗胆总管结石的微创方法［1］。本研究回顾性分析2010年6月～2014年6月无锡市人民医院收治的36例胆总管结石患者的临床资料, 旨在探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组胆总管结石患者36例, 男16例, 女20例；年龄22～75岁, 平均年龄49岁。入院时均有不同程度的腹痛、发热或黄疸等表现, 患者术前行腹部超声、磁共振胰胆管成像(MRCP)或CT检查等明确诊断。胆总管直径1.0～2.5 cm, 平均直径1.8 cm；胆总管单发结石6例, 多发结石30例。34例患者合并有胆囊结石, 所有患者均行择期手术。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①心、肺等重要器官功能良好, 能耐受长时间气腹, 无手术禁忌证； ②胆总管内径＞1 cm；③胆总管下段无狭窄。排除标准：合并有肝内胆管结石。

1.3 手术方法 术前准备同开腹手术, 患者取平卧位, 全身麻醉成功后, Trocar位置同四孔法腹腔镜胆囊切除术, 解剖胆囊三角, 游离胆囊管予以夹闭, 分离出胆总管前壁, 用电钩纵型切开1.5 cm, 能用取石钳取出胆总管内结石, 先尽量取尽结石, 再用胆道镜取出残余结石, 对于影像学提示胆总管下端难以取出的结石直接在胆道镜下取出, 或用钬激光碎石,再用取石网套取碎块, 并冲洗至结石取尽。所有患者均用5-0可吸收缝线行胆管一期缝合。在文氏孔放置引流管, 从腋前线操作孔引出。

1.4 随访 采用电话随访或门诊就诊, 随访时间至术后6个月。

2 结果

36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净。术中无胆总管壁出血及胆总管穿孔等副损伤。手术时间为2 h左右,术后胃肠功能平均恢复时间为2 d, 术后3例患者出现胆漏,经1周左右的引流, 引流量减少后予以拔除引流管, 无腹腔感染、胆道出血等并发症。术后随访6个月, 所有患者均未出现黄疸、腹痛等症状。复查腹部B超等未见胆总管结石及腹腔积液。

3 讨论

胆总管结石是胆道系统中常见疾病, 手术方式为传统的胆道探查, 随着腔镜技术的发展, 胆道镜及十二指肠镜广泛使用, “三镜”联合应用治疗胆管结石是一种十分有效的微创方法, 如腹腔镜胆总管切开取石术、内镜下括约肌切开术等［2］。在本研究中成功施行36例腹腔镜下胆囊切除术、胆总管切开取石、一期缝合术, 较之其他术式有明显的优点,具体分析如下。①传统手术具有较大的切口, 给患者带来极大的痛苦, 术后恢复慢。②腔镜联合内镜下括约肌切开取石术, 需分期手术, 在内镜手术成功的基础上再施行腔镜下胆囊切除术, 有时由于内镜的操作, 增加了胆囊三角解剖的难度, 另外内镜操作可出现出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症, 且内镜下切开括约肌, 破坏其功能, 易致逆行感染、结石再发, 二次手术增加了患者经济负担［3］。②腔镜胆道手术具有明显优势：创伤轻、痛苦小、恢复快, 术后8 h即可进流质饮食.24 h可下床活动；腔镜的放大效应视野清楚,操作更精确［4］。有传统的开腹手术基础, 掌握一定的腔镜技术, 施行腔镜胆总管切开取石手术应该得心应手［3］。

胆总管行一期缝合还是T管放置, 这一问题从开腹手术开始就存在争议, 一直延续到腔镜时代, 虽然T管引流可防胆漏, 残余结石便于处理, 但T管引流可致电解质紊乱、T管脱落, 或致胆漏、胆管狭窄等并发症。作者认为术中胆管内取尽结石、胆管下端通畅的患者无须放T管, 另外在没放T管时, 胆管缝合更为容易。本文中36例手术患者, 出现胆漏3例, 经引流后治愈, 较T管引流的缺点, 胆管一期缝合给予患者的获益会更多。胆总管一期缝合的技巧：缝合胆管时, 用无创可吸收线行连续全层缝合胆管前壁, 注意针距和边距, 一般为1.5 mm, 缝合时避免撕裂胆管, 防止胆漏的发生,缝合后用纱布条轻轻挤压缝合的管壁, 看是否有漏胆, 缝合完毕, 在文氏孔安放引流管一根, 注意引流管引流的色及量,引流管保持通畅很重要.36例患者安放引流可靠的变形引流管, 其中3例胆漏患者均引流通畅.1周内治愈, 该3例患者主要集中在手术开展的初期, 与操作技巧及熟练程度有一定关系。另外术中缝线的选择很重要, 作者采用对胆管损伤比较小的5-0薇乔线［4］。

综上所述, 腔镜技术的普及改变了胆道疾病治疗的方式,双镜联合行胆管探查术具有微创、恢复快、疼痛轻、并发症低的优势, 值得进一步推广和应用。

［1］ 中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会.腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版).中华消化外科杂志.2013.12(1):1-5.

［2］ 董家鸿.胆道微创治疗必须高度重视Oddis括约肌的保护.中华消化外科杂志.2012.11(5):405-407.

［3］ 董良鹏, 秦双, 闰争强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石59例.中国现代普通外科进展.2013.16(6):494-495.

［4］ 俞海波, 金肖丹, 陈雷, 等.腹腔镜治疗术中非扩张性胆总管结石的治疗体会.中华肝胆外科杂志.2011.17(10):845-847.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.078

2015-08-25］

214023 江苏省无锡市人民医院肝胆外科