粉碎性前颅底骨折的重建与修补分析

曾爱生周忠义杨子才

粉碎性前颅底骨折的重建与修补分析

曾爱生①周忠义①杨子才①

目的：分析粉碎性前颅底骨折的重建与修补方法与效果。方法：选取2012年5月-2014年8月在本院进行治疗的粉碎性前颅底骨折患者60例为研究对象进行回顾性分析，根据CT检查结果实施骨性重建与膜性重建修补手术，使用钛网及患者自身骨体为修补材料，观察记录术后恢复情况及CT复查结果。结果：60例患者中1例因伤势过重死亡，2例患者因颈内动脉损伤先实施了介入治疗，后行重建修补手术，59例患者手术均成功。随访期间，2例颅内感染，1例脑脊液漏，1例眶颅穿通术后感染，经二次手术、腰穿引流等治疗后均好转，CT复查显示骨折与缺损处修补效果佳，骨质连续性好，未见脑膜膨出及脑脊液漏等并发症。结论：粉碎性前颅底骨折患者实施骨性重建与膜性重建修补可有效恢复缺损骨质硬脑膜，并发症发生率低，手术效果好，值得大力应用推广。

粉碎性前颅底骨折； 骨性重建； 膜性重建； 脑脊液漏； 并发症

粉碎性前颅底骨折作为临床骨科常见病症，患者多因前额部或眶部受到冲击导致，该股者还常常伴有开发性脑损伤、脑脊液漏与脑挫裂伤等严重病症，部分患者还合并有眼部与鼻部损伤等，患者病情复杂，手术处理难度较大，死亡率与致残率均较高，因此为了提升患者生存几率与生存质量，改善预后，避免颅内感染的发生，利用手术重建与材料修补是治疗首选，对于降低患者术后颅内感染、脑膜膨出与脑脊液漏等并发症的发生有积极意义。本次研究选取2012年5月-2014年8月在本院进行治疗的粉碎性前颅底骨折患者60例为研究对象进行回顾性分析，临床具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月-2014年8月在本院进行治疗的粉碎性前颅底骨折患者60例为研究对象进行回顾性分析，纳入研究患者均经过临床确诊，排除干扰因素，签署治疗同意书。60例患者中男34例，女26例，年龄22～53岁，平均（34.1±4.7）岁，致伤原因为交通伤、爆炸伤、坠落伤与打击伤等。患者入院时GCS（格拉斯哥昏迷指数）评分情况：轻度昏迷13～14分者16例，中度昏迷9～12分者33例，重度昏迷3～8分者11例。

患者影像学检查结果：所有患者入院后均进行头颅CT检查。CT重建可帮助发现患者骨折部位、骨折情况、碎片大小及骨片游离情况。60例患者23例患者行颅底三维重建，结果显示均有不同程度额颞骨骨折及同侧额颞叶脑挫裂伤及上颌窦、鼻窦与筛窦积血等，另外有17例患者伴有颅内积气情况。对于病情特殊者采取特殊检查方式以明确病情，对伴有搏动性突眼患者行CTA检查，查探颈内动脉损伤情况。

1.2 方法 粉碎性前颅底骨折患者手术重建与修补步骤：所有患者均行冠状瓣切口，帽状腱膜皮瓣剥离翻向额叶，骨膜剥离至眉弓，额部留蒂备用。根据CT检查结果中患者颅底骨折情况判断选择骨瓣大小，酌情判断是否常规冠瓣开颅。颅底重建前，先做好创口清理，及时清除脑内坏死脑组织及脑内血肿，降低颅内压，为重建手术做好准备。

颅底重建主要包括骨性重建与膜性重建两部分。骨性重建时，剥离患者前颅窝底硬脑膜并达到蝶骨脊与鞍结节内侧，探查硬脑膜破裂情况，部位分布与大小，探查眶板、鸡冠及筛板损伤大小与情况。接下来去除骨碎片，操作要谨慎，先应用生物蛋白胶或肌肉填塞颅骨缺损部位，将带蒂额骨骨膜或颞肌筋膜平铺在缺损处，后缘与蝶骨脊、蝶骨平台保持吻合，耳脑胶粘合固定后，边缘缝合固定[1]。固定工作完成后，应用自体颞骨骨片或三维钛网覆盖骨质缺损处，耳脑胶粘合固定后酌情选择是否钛钉固定，再用骨膜或颞肌筋膜平铺骨片或钛网上，耳脑胶再固定。为了提升重建成功率，在手术重建过程中偏向于选择患者自骨体，以提升重建组织相容性，减少排斥反应[2]。膜性重建过程中，对于脑膜缺损较大患者选用颞肌筋膜或者人工脑膜进行固定缝合修补，缺损较小者使用0-3号丝线缝合，耳脑胶固定。手术完成后留置引流管24～48 h，应用抗生素，行腰穿或者腰大池置管引流脑脊液，送入病房做后续治疗护理。对于伴有颈内动脉损伤患者，先行介入治疗后再实施重建修补手术。

术后，所有患者进行CT复查了解颅底重建情况。记录患者手术治疗效果、并发症发生情况，随访3个月～1年，观察患者康复情况。

2 结果

60例患者除去1例术后因伤势过重死亡外，其余均顺利完成手术，有2例患者因颈内动脉损伤先实施了介入治疗，后行重建修补手术。从中可看出，患者前颅窝底骨折缺损范围1.1 cm×1.5 cm～3.8 cm×4.7 cm，平均范围（3.3 cm×2.4 cm），硬脑膜均有不同程度破损与嵌顿情况。59例成功实施手术患者中，2例术后发生颅内感染（包括1例脑脊液漏，1例脑膨出），CT复查显示额叶有脓肿，实施二次手术清除，并去除重建材料小型钛网，局部施加颞肌片增强了颅底支撑力，手术取得成功；1例患者术后发生脑脊液漏，腰穿置管引流1周后消失；1例眶颅穿通患者术后1个月内发生感染，治疗后好转，未影响手术效果。除此之外，其余55例患者均在术后康复良好，CT复查结果显示患者骨折与缺损处修补效果佳，骨质连续性好。随访期间内，所有患者均未见脑膜膨出与脑脊液漏等并发症，患者康复效果好，说明重建与修补手术治疗效果显著。

3 讨论

粉碎性前颅底骨折多数是患者前额部受到大力撞击所致，这个部位的解剖学特性决定了其会带来颅窝骨质缺损与硬脑膜撕裂，另外因为颅底筛板、眶板等骨质脆弱，空腔结构缺乏支撑，所以一旦受到冲击将会导致骨片碎裂、游离等，刺入脑部或眼眶内部，造成脑内血肿、神经与血管损伤以及脑脊液漏、脑挫伤等[3-6]。在粉碎性前颅底骨折手术治疗中，术前CT检查可探查颅底骨折情况，尤其对眶部等部位进行三维重建，有助于了解硬脑膜与颅底骨折的缺损情况。在本次手术治疗中，通过CT扫描可清晰了解患者骨折部位、大小等情况及骨片游离情况，对于重建过程中材料的选择与塑性有积极意义[7-8]。结合手术结果与CT扫描结果来看，两者基本上吻合，并对伴有搏动性眼突进行了颈内动脉损伤的探查，后开展了介入治疗后再实施手术治疗，成功完成了手术。

粉碎性前颅底骨折患者因致残率与死亡率较高，在防治脑脊液漏、脑挫伤等并发症方面必须慎重，如此一来，重建颅底与修补手术必须在这两方面做到以下要求，在确保手术成功的同时防止并发症威胁患者生命安全[9-10]。理想重建至少要达到以下标准：无脑脊液漏与脑挫伤等并发症发生，无颅内容物渗出，颅腔与鼻腔、鼻窦与口咽部建立永久屏障，致残率低，术后可顺利复查，只有达到以上标准，才可确认重建修补手术治疗的成功[11-12]。重建修补手术治疗中，主要以骨性重建与膜性重建为主，在治疗实践研究中，有部分学者认为缺损范围＜4.0 cm×3.0 cm者只需要进行膜性重建即可，术后并未有脑膨出危险，同时也有部分学者认为，骨性重建与膜性重建必须同时进行，从而有效恢复颅底结构，支持缺损、塌陷部位支撑作用的恢复，从而预防脑膨出并发症[13-14]。本次治疗实践选择了骨性重建与膜性重建同时进行的方式，以避免患者术后脑脊液漏与脑膨出发生风险。本次研究中患者骨质缺损范围1.1 cm×1.5 cm～3.8 cm×4.7 cm，平均范围（3.3 cm×2.4 cm），选用钛网材料与患者自骨体进行三明治式重建与修补，第一层以大面积肌肉、骨膜修补缺损，覆盖整个前颅窝底，以耳脑胶固定；第二层则是使用钛网或骨片配合耳脑胶、钛钉固定；第三层则以颞肌筋膜与额部帽状腱膜覆盖，耳脑胶固定。三层重建与修补取得了不错的效果，不仅患者术后并发症发生几率低，且随访期间CT复查显示患者骨质连续性较好，尤其是膜性重建，在防止患者脑脊液漏方面取得了不错的效果。

粉碎性前颅底骨折患者的重建与修补手术重点在于先期的清创与预防感染及后期的手术重建修补，待患者病情稳定后实施重建修补手术效果更佳。在部分中型及重型患者治疗中，及时实施前颅窝底重建手术可显著降低后期颅内感染、脑脊液漏及脑挫伤等发生几率，所以在患者条件许可情况下必须及时实施手术[15]。在实施重建修补手术时需注意手术适应证，如患者格拉斯哥昏迷评分必须＞8分以上，颅底骨折与脑组织损伤有限及并未出现颅内压升高情况，患者创口小、骨折面积小及伤后6～8 h内及时入院治疗等[16-17]。本次治疗中有1例患者因额叶脓肿实施了二次手术，在去除钛网后增加了一层颞肌片以增强颅底支撑力，该情况的发生可能与术中污染鼻腔等因素相关。所以在手术操作中做到清创彻底、尽量使用自骨体材料增强组织相容性，做好缺损骨质填补与硬脑膜重建，从而提升患者生存几率与生存质量，降低并发症威胁。

综上所述，粉碎性前颅底骨折患者实施骨性重建与膜性重建修补可有效恢复缺损骨质硬脑膜，并发症发生率低，手术效果好，值得大力应用推广。

[1]冯思哲，韩松，董连生.前颅窝底-鼻腔沟通瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2014，19（8）：461-463.

[2]胡连水，王文浩，林洪.开放额窦治疗前颅底粉碎骨折术后反复局部感染并窦道形成[J].中国临床神经外科杂志，2014，19（10）：132-134.

[3]曾先捷，邓腾，陈海南.前颅底沟通性肿瘤的手术入路及修复重建[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（24）：11 883-11 886.

[4]王举磊，秦怀洲，张治国，等.前颅窝底粉碎性骨折一期颅底重建的临床体会[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（7）：385-387.

[5]陆治强，覃礼忠，张群，等.前颅底重建九例体会[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（3）：1323-1324.

[6]樊健，隋峰，陈金星.前颅底重建漏口修补治疗前颅底骨折合并脑脊液鼻漏7例[J].交通医学，2010，24（6）：643-644.

[7]陈委，仪立志，庄文燕，等.CT三维重建在复杂性颅底骨折外科治疗中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（12）：33-34.

[8]李斌，陈伟国.前颅底外伤性粉碎骨折的临床分析[J].中外医疗，2011，30（20）：22.

[9]龙彬翠.高压氧治疗颅底骨折后周围性面神经损伤疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（11）：23-24.

[10]王剑，王宁，利王文.外伤性视神经损伤经颅手术时机选择[J].中华神经外科杂志，2012，13（6）：34-35.

[11]姜洪刚.颅底骨折脑脊液漏的临床诊治[J].中外医学研究，2013，11（24）：193-194.

[12]石祥恩，王忠诚，郝建忠.复杂性颅眶损伤一期手术治疗[J].中华创伤杂志，2011，19（5）：14-15.

[13]宋冬雷,周良辅.前颅底缺损重建的长期临床随访[J].中国神经精神疾病杂志，1999，24（2）：74-75.

[14]常会民,刘清流,彭卫华,等.创伤性前颅底缺损颅底重建48例[J].中华创伤杂志，2003，19（12）：759-760.

[15]别黎,李蕴博,于洪泉,等.前颅窝底骨折Ⅰ期颅底重建的外科治疗[J].中华创伤杂志,2014,30(6)：77-78

[16]李蒙智，李刚，周洋.颅底骨折并发大出血的临床救治20例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2012，13（12）：126-127.

[17]高忠恩,李展鹏,殷万春,等颅底骨折并发大出血的临床救治20例临床分析[J].中国基层医药，2006，12（3）：411-412.

The Reconstruction and Repairing Analysis of Comminuted Fractures of Anterior Skull Base

ZENG Aisheng， ZHOU Zhong-yi， YANG Zi-cai.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：123-125

Objective： To analyze the reconstruction and repairing methods and effects of comminuted fractures of anterior skull base. Method： 60 patients who suffered from the comminuted fractures of anterior skull base and who accepted treatment in our hospital from May 2012 to August 2014 were taken as the research objects to take the retrospective analysis. According to the CT examine results， the osseous reconstruction and the membranous reconstruction repairing surgeries were conducted. In addition， taking the titanium mesh and patients’ own bones as the repairing materials， the recovery situation after surgeries and the CT re-examine results were observed and written down. Result： Among 60 patients， one of them died due to the serious injuries， two of them were conducted the interventional therapy because of the internal artery injuries and were conducted the reconstruction and repairing surgeries later on. Then， the surgeris of another 59 of them succeeded. During the follow-up period， two of them suffered from intracranial infection， one of them suffered from leakage of cerebrospinal， one of them suffered from infection after the cranial through surgery. After the second surgery and the treatment of lumbar continuous drainage of fluid， the repairing effects at the places of fracture were good， and the continuity of bones was good without the complications of cranial meningocede and the leakage of cerebrospinal. Conclusion： The application of the osseous reconstruction and the membranous reconstruction repairing on the patients who suffer from comminuted fractures of anterior skull base can effectively recover the defects of bone dura mater. In addition， the occurrence rate of complications is low and the effect of surgeries is good. Thus， it should be promoted in the clinic applications.

Comminuted fractures of anterior skull base； Osseous reconstruction； Membranous reconstruction； Leakage of cerebrospinal； Complications

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.042

2014-11-20） （本文编辑：王宇）

①广东省东莞市厚街医院 广东 东莞 523945

曾爱生

First-author’s address： Houjie Hospital， Dongguan 523945， China