腹腔镜手术联合药物治疗卵巢子宫内膜异位症临床观察

彭锡安罗曼漪

腹腔镜手术联合药物治疗卵巢子宫内膜异位症临床观察

彭锡安①罗曼漪①

目的：探讨卵巢子宫内膜异位症进行腹腔镜手术治疗后联合药物治疗的临床疗效。方法：回顾笔者所在科室2012年1月-2014年1月因卵巢囊肿、不孕、痛经等诊断接受腹腔镜手术治疗的患者40例，术后给用醋酸曲普瑞林治疗3～6个月。结果：所有手术标本病理汇报确诊为卵巢子宫内膜异位症，术后定期复诊，3例复发，21例痛经缓解，8例受孕。结论：腹腔镜手术后联合应用醋酸曲普瑞林是治疗卵巢子宫内膜异位症的一种疗效较好的方法，同时可以提高不孕患者的妊娠率。

卵巢子宫内膜异位症； 腹腔镜； 醋酸曲普瑞林

子宫内膜异位症为具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。该病临床表现各种各样，组织学上虽然是良性，但有增生，浸润，转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一，以25～45岁妇女多见，发病率为10％～15％，近年来，该病症发病率有明显升高趋势[1]。病理学根据发生部位大致将其分为卵巢子宫内膜异位症和腹膜子宫内膜异位症，还有深部浸润型内异症和其他部位内异症。卵巢子宫异位症形成囊肿时常称卵巢巧克力囊肿。子宫内膜异位囊肿患者临床上多数以痛经、月经异常、不孕、体检发现卵巢囊肿等就诊，无特异性。随着妇科微创技术的发展，国内外已经公认，腹腔镜诊断是子宫内膜异位症诊断的“金标准”[2]。近年来，越来越多的医院开始将腹腔镜技术应用于治疗卵巢子宫内膜异囊肿[3-4]。笔者所在科室对年轻妇女卵巢子宫内膜异位囊肿采用腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，术后联合醋酸曲普瑞林治疗，临床治疗取得很好的效果。目前，腹腔镜是治疗卵巢巧克力囊肿的首选方法，行腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后联合应用醋酸曲普瑞林可以减少卵巢巧克力囊肿复发率，缓解痛经症状，提高不孕患者自然妊娠机率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在科室2012年1月-2014年1月进行腹腔镜诊治手术联合用醋酸曲普瑞林治疗的卵巢子宫内膜异位症患者40例的病历资料。患者多数以痛经、月经异常，不孕症等为主诉。妇科B超检查提示附件包块或卵巢囊肿，女性激素检查排除多囊卵巢改变，相关肿瘤标记物检查排除卵巢恶性肿瘤可能，其中CA125正常或稍高与正常，但均小于200 IU/mL。患者年龄18～45岁，发病时间2个月～5年，12例有腹部手术史，20例为不孕症。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜手术治疗 患者常规术前检查（肝肾功能、血常规、心电图、胸片、乙肝两对半、抗-HIV、抗-HCV、TP等），无明显手术禁忌，在气管插管全身复合麻醉下取脐上1 cm做穿刺口，置镜，建立二氧化碳气腹，右下腹麦氏点及左下腹对称点避开血管建立辅助穿刺口。按顺序检查腹腔、盆腔及内生殖器，直视下观察盆腔及子宫、双侧卵巢、双侧输卵管外形，解剖位置及毗邻关系[5-6]。多数卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织器官都有粘连，小心分离肠管与盆腔脏器之间的粘连，充分暴露盆腔，分离卵巢与输卵管、子宫体粘连，恢复内生殖器的正常解剖位置关系。剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，用单极电钩或双击点状电凝卵巢囊肿表面后小心锐性剪开囊肿壁外卵巢组织，仔细分清囊肿与卵巢组织界限，完整剥除囊肿，几乎所有巧克力囊肿在剥除过程中破裂，巧克力液外溢。一般囊肿超过5 cm先行穿刺吸出囊内液，双极电凝封闭穿刺口，减少巧克力液外溢，再小心完整剔除囊肿壁，创面双极电凝止血，2-0可吸收线缝合止血、关闭卵巢创面、成型。囊壁装标本袋由穿刺口取出。合并不孕症者术中同时行子宫输卵管通美兰液检查，如发现输卵管伞端闭锁、积水，则行输卵管伞端造口术及伞端成形术。术后常规大量生理盐水冲洗盆腹腔，清除盆腹腔中血液，渗出液，卵巢巧克力囊肿液等，迅速吸尽。

1.2.2 手术后药物治疗 腹腔镜术后第1天，选用醋酸曲普瑞林3.75 mg，肌肉注射1次，以后每4周肌肉注射1支，常规用3-6针计时3～6个月。用药后一般第2个月开始闭经，用药3个月以上，个别患者可有少量阴道血性分泌物，部分患者可以出现潮热盗汗、阴道干燥、性欲下降、烦躁心悸、失眠，记忆力减退等不适症状，均不需特殊处理。停药后2～4个月月经恢复正常，上述症状逐渐消失。

1.3 疗效评价标准 缓解：无临床症状，未发现盆腔肿物；改善：有临床症状但程度明显减轻，体检未见阳性体征，未发现盆腔肿物；复发：治疗后检查再次发现盆腔内肿物，或再次出现周期性渐进性腹痛。

2 结果

40例卵巢子宫内膜异位症患者行腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剔除手术均成功，无中转开腹手术病例。手术标本送病理检查回报均符合卵巢子宫内膜异位改变。术后复查CA125回报正常或较前稍下降。29例术后6个月复查B超未见明显囊肿形成。20例不孕症患者术后联合用醋酸曲普瑞林 3.75 mg，3针后自然妊娠8例，均顺利分娩。其中1例妊娠足月分娩后1年再次发现双侧卵巢子宫内膜异位囊肿再发，继续采用醋酸曲普瑞林保守治疗，严密观察囊肿变化。在笔者观察病例中，单侧卵巢子宫内膜异位囊肿10例，对侧卵巢外观未见明显异常；双侧卵巢子宫内膜异位囊肿30例，其中5例成kiss征，卵巢囊肿成多房性，大小不一，最多剔除巧克力囊肿12个。

3 讨论

子宫内膜异位症（简称内异症）是妇科常见病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。根据异位病灶浸润的程度和卵巢囊肿的大小将卵巢型子宫内膜异位症分为以下几种类型。卵巢型子宫内膜异位症Ⅰ型囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。卵巢型子宫内膜异位症Ⅱ型又分为ABC三种，ⅡA内膜种植灶表浅的累及卵巢皮质，未达到囊肿壁，常合并功能性囊肿；卵巢型子宫内膜异位症ⅡB：子宫内膜异位症的种植灶已经累及囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚；卵巢型子宫内膜异位症ⅡC：子宫内膜异位种植灶穿透到囊肿壁并向四周扩散。目前，我国较广泛的采用美国r-AFS法进行临床分期，此分期法将子宫内膜异位症分为四期：Ⅰ期（微型）1～5分；Ⅱ期（轻型）6～15分；Ⅲ期（中型）16～40分；Ⅳ期（重度）大于40分。根据该分期法，笔者治疗的40例患者，手术分期多数为Ⅳ期，极少数为Ⅲ期。该病没有特殊的临床表现及特异的实验室检查标准，如果长期得不到合理、及时的治疗，会引发患者慢性盆腔炎性疾病、痛经、盆腔包块、肛门坠胀，严重的会引发不孕，严重影响患者的生活质量[7-9]。子宫内膜异位症治疗的目的主要是缓解疼痛，去除子宫内膜异位病灶，恢复正常生理、生育功能。通过多年的探索，临床治疗上，目前认为腹腔镜手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿和药物抑制卵巢功能分别是最好的手术治疗及药物治疗方法[10]。与传统的开腹剔除卵巢囊肿手术相比，腹腹腔镜手术具有创伤小，恢复快，出血少，切口疼痛轻，术中视野好，病灶放大等特点。还有腹腔镜是在闭合的腹腔内进行手术，防止脏器暴露、干燥和异物摩擦，有利于组织器官功能的恢复与改善[11]，但也有局限性，如腹腔镜手术要求医务人员操作技术熟练、轻巧、准确，具有丰富的开腹手术经验。手术中肉眼看不到的微小病灶或新病灶不能及时被发现，清除；卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中常见病灶粘连紧密，分离过程中病灶容易破裂，囊内液外漏，子宫内膜病灶异位种植可能，以致术中子宫内膜异位病灶难以彻底清除干净[12]。通过长期临床实践观察，子宫内膜异位症手术治疗常难以清除所有异位病灶，也不能去除肉眼看不到的病灶[13]，术后复发不可完全避免，因此，术后药物治疗仍有重要作用。药物治疗可分为术前用药或术后用药。笔者所观察病例均为腹腔镜下卵巢囊肿剔除术后用药，术后用药可减灭残余子宫内膜异位病灶、推迟子宫内膜异位症的复发。治疗子宫内膜异位症的常用的药物有丹那唑（danazol），孕三烯酮（gentrinone，三烯高诺酮），促性腺激素释放激素类似物或激动剂（gonadotropin-releasing-hormone analogus，GnRH-a）。上述药物中，GnRH-a 是目前公认的治疗子宫内膜异位症最有效的药物，规定疗程半年，是发达国家最常用的药物，近年来在我国临床应用明显增多[2]。目前，笔者所在科室对卵巢子宫内膜异位囊肿术后联合应用醋酸曲普瑞林（tfiptorelin，达菲林）治疗效果明显。曲普瑞林是一种人工合成的十肽，是天然GnRH（促性腺激素释放激素）的类似物，其活性较天然的GnRH高80～100倍。正常情况下，下丘脑分泌GnRH呈脉冲式，使用GnRH-a后，药物持续作用于垂体，和垂体内的GnRH受体相结合，持续占用GnRH受体并移入细胞内，细胞膜GnRH受体缺乏，垂体FSH和LH节律分泌消失，从而抑制卵泡发育和排卵，血雌激素、孕激素水平下降，长期使用，异位子宫内膜萎缩，甚至凋亡。笔者所在科室术后第1天联合采用醋酸曲普瑞林3.75 mg肌肉注射，每28天1针，连续用3～6针。醋酸曲普瑞林的主要副作用为低雌激素引起的类似更年期的症状，如潮热、出汗、性情急躁、阴道干燥、性欲下降、头痛、失眠、抑郁、骨质丢失等，停药后卵巢功能恢复，上述症状逐渐缓解。用药3个月以上的患者容易出现上述症状，为减少醋酸曲普瑞林的不良反应给患者带来的痛苦，不宜长期应用，若用药时间长，需进行反向添加治疗。笔者所在科室选用腹腔镜手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，首先去除病灶，再联合应用醋酸曲普瑞林，抑制卵巢功能，使异位的子宫内膜退化，发生暂时性绝经，被称为“药物性卵巢切除”的方法与目前公认为治疗子宫内膜异位症的最有效方法相一致，临床治疗效果满意。

尽管腹腔镜是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的金标准，但是腹腔镜是一种有创手术，需在全身复合麻醉下进行，需承担相关麻醉及腔镜手术风险，术中分离卵巢子宫内膜异位囊肿时，注意解剖结构、层次清楚，尽量争取完整剥离囊肿，若有囊壁碎片难以清除干净，需用电凝破坏残留囊壁；卵巢剥离面渗血原则上不用或尽量少用单极电凝器械，可双极点状电凝出血点止血，也可采用缝合法止血，避免或减少电辐射对卵巢储备功能的影响，避免对卵巢门的损伤，否则将会减少排卵，影响不孕患者的生育。在进行卵巢囊肿剔除术时尽量保护好正常卵巢组织，避免正常卵巢组织损伤或切除。手术中若卵巢子宫内膜异位囊肿与周围组织、器官粘连重，分离粘连时，尤其注意直肠及输尿管的损伤。常见卵巢囊肿的背侧往往与侧腹膜粘连，此处腹膜下恰是输尿管走形位置，对于囊肿粘连面的腹膜渗血处止血的方法是提起腹膜，使渗血腹膜与位于腹膜下的输尿管保持一定距离才可电凝止血，或者将侧腹膜打开充分了解输尿管走向再行电凝止血。对于不孕症患者行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，应注意保护好正常卵巢组织，避免正常卵巢组织被剔除，影响术后排卵，降低生育能力。同时行腹腔镜下双侧输卵管美兰通液术，查看输卵管外形及通畅情况，若有输卵管伞端粘连、积水，则行输卵管伞端造口成形术。尽量分离输卵管周围粘连，恢复输卵管正常形态及走形，恢复术后输卵管伞端拾卵功能，提高不孕患者的自然受孕率。笔者通过观察20例卵巢子宫内膜异位囊肿伴不孕症患者，手术后给醋酸曲普瑞林治疗3个月，停药后8例成功自然受孕，未受孕者均恢复正常月经。在未受孕患者中多数术中见盆腔不同程度的粘连，存在输卵管性不孕因素。对于术后联合应用醋酸曲普瑞林超过3个月的患者，需严密检测患者雌孕激素水平变化，如更年期症状重，有骨质疏松出现，及时反方向添加雌孕激素或减少醋酸曲普瑞林用量[14-15]。GnRH-a联合反向添加黄体酮和补佳乐，可以明显减轻患者更年期及骨质疏松症状。

综上所述，笔者所在科室采用腹腔镜诊断、治疗卵巢子宫内膜异位症后联合采用GnRH-a（醋酸曲普瑞林）可以提高治疗效果，降低复发率，增加不孕患者的受孕率，是一种有效的临床治疗方法。

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The Clinical Observation of L aparoscopic Operation Combined with Drugs in the Treatment of Endometriosis of Ovary

PENG Xi-an， LUO Man-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：117-120

Objective： To investigate the clinical curative effect of laparoscopic operation combined with drugs in the treatment of endometriosis of ovary. Method： 40 patients underwent laparoscopic operation treatment because of ovarian cyst， infertility， dysmenorrhea and other diagnosis in our department from January 2012 to January 2014 were reviewed， they were given triptorelin acetate treatment for 3-6 months. Result： The pathological of all operation specimens were diagnosed as endometriosis of ovary， regular followed up after operation， 3 cases of recurrence， 21 cases of dysmenorrhea relief， 8 cases of pregnancy. Conclusion： Laparoscopy combined with triptorelin acetate is a method of good curative effect for the treatment of endometriosis of ovary， can improve the pregnancy rate in infertile patients at the same time.

Endometriosis of ovary； Laparoscope； Triptorelin acetate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.040

2014-10-29） （本文编辑：王宇）

①云南省大理州中医医院 云南 大理 671000

彭锡安

First-author’s address： Dali Hospital of Traditional Chinese Medicine， Dali 671000， China