显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血

李祥富王七玲赵东刚闫 俊

显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血

李祥富①王七玲①赵东刚①闫 俊①

目的：探讨显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法：回顾性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血压脑出血患者施行显微镜下开颅血肿清除术的临床资料，其中常规开颅去骨瓣减压血肿清除术68例，小骨窗开颅血肿清除术185例。结果：所有患者术后24 h复查CT，血肿完全清除119例，残留血肿量≤10 mL者87例，10 mL＜残留血肿量≤20 mL者46例，1例残留血肿量25 mL。术后6个月根据GOS量表恢复评定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。结论：高血压脑出血一般采用传统的非手术治疗，在出血严重的情况下需采取手术治疗，准确掌握手术适应证、显微操作技巧、手术时机及处理好术后各种术后并发症，是减少死亡率和提高患者生存率的重要手段。

高血压脑出血； 开颅血肿清除术

高血压脑出血是最常见的脑血管病之一。在我国，高血压脑出血约占急性脑血管病的20％～30％[1-3]。一般采用传统的非手术治疗，但在出血严重的情况下疗效并不满意。外科手术治疗是减少死亡率和提高患者生存率的重要手段。本文回顾性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血压脑出血患者施行显微镜下开颅血肿清除术的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 253例患者，男164例，女89例，年龄36～85岁，均62.6岁，高血压病史3～25年。GCS评分3～5分81例，6～8分172例。经头颅CT检查，确定出血量、出血部位及中线结构移位情况：基底节区出血168例，丘脑出血45例，脑叶出血31例，小脑出血9例；根据多田公式计算出血肿量（血肿最大层面长×宽×高×Ⅱ/6），出血量30～70 mL者184例，70 mL以上者69例；所有患者均有中线结构移位，移位≥5 mm者214例。

1.2 手术方法 所有患者施行显微镜下开颅血肿清除术，合并有脑室内出血铸型的清除血肿前作脑室外引流术。其中常规去骨瓣减压血肿清除术68例，根据血肿部位选择颞瓣、颞顶瓣、额颞瓣或者枕骨瓣开颅，骨瓣要尽量向颅底扩大，外减压要充分，显微镜下清除70％～80％血肿，如发现活动出血即电凝止血，反复冲洗血肿腔后用止血纱布或明胶海绵填压，并留置引流管，硬脑膜减张缝合。小骨窗开颅血肿清除术185例，根据血肿部位作直切口长约8～10 cm，用后颅窝撑开器暴露骨窗，骨窗大小一般为3～4 cm，穿刺抽吸到血肿后进入血肿腔，显微镜下清除血肿并留置引流管。

2 结果

2.1 近期疗效 所有患者术后24 h复查CT，血肿完全清除119例，残留血肿量≤10 mL者87例，10 mL＜残留血肿量≤20 mL者46例，1例残留血肿量25 mL。残留血肿量＞10 mL患者，通过引流管向血肿腔注射尿激酶，并持续引流3～5 d，再次复查CT所有患者残留血肿完全消失或量＜10 mL。7例术后再出血，1例DSA检查证实为大脑中动脉瘤再破裂出血，6例是术后血压没有控制好，行二次手术获得满意疗效。

2.2 远期疗效 术后6个月根据GOS量表恢复评定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。

3 讨论

在决定为高血压脑出血患者做手术之前一定要明确是否为高血压脑出血。高血压脑出血多见于中老年患者，一般根据既往史、起病特点、出血部位及头颅CT影像学特征诊断不难。引起自发性颅内出血的原因很多，但一般主要与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别，要尽量避免将颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血以高血压脑出血进行开颅血肿清除。高血压脑出血是因脑内动脉、毛细血管或静脉破裂引起脑实质内的自发性脑血管病[4]，头颅CT多表现为脑实质血肿，最常见于基底节、内囊和丘脑，很少有蛛网膜下腔和脑池积血，这些特点有利于与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别。严格来说所有自发性脑出血的患者都应该进行脑血管检查，如DSA、CTA或MRA等，但考虑这些检查可能延误患者的病情，增加患者的治疗费用，同时在很多基层医院还不能做这些检查，因此笔者对一些诊断高血压脑出血比较典型的病例就没有必要进行脑血管检查，对一些可疑的病例如出血部位不是常见部位，40岁以下的年轻患者，既往没有高血压、糖尿病史，特别是头颅CT提示蛛网膜下腔、侧裂池、纵裂池、鞍上池等有血，笔者术前都进行脑血管的检查。没有条件做脑血管检查的医院，对这类患者开颅血肿清除一定要谨慎。尽管按这些原则来处理，但仍然发生1例将大脑中动脉瘤破裂出血以高血压脑出血进行手术，术后再出血。

高血压脑出血的治疗有内科保守治疗和外科手术治疗。当出血超过一定的量时，一般认为幕上血肿量≥30 mL，幕下血肿量≥10 mL，传统的非手术治疗效果不好，就需要外科手术治疗[5-9]。外科手术治疗的方法有穿刺引流术、颅骨钻孔引流术及开颅血肿清除术。穿刺引流术、颅骨钻孔引流术创伤性小，费用低，操作简单，也容易为患者接受，但是不能血肿腔止血，尤其是穿刺引流术不仅不能止血，甚至可能误伤脑皮层血管而引起新的出血，同时也不能及时清除血肿，减压有限，对颅内血肿量巨大，有脑疝形成的患者治疗效果就不好。开颅血肿清除术能及时清除颅内血肿，可在直视下止血，充分减压。同时根据患者年龄、术前是否有脑疝形成，血肿量的多少，中线结构移位的程度等来综合考虑是采取小骨窗血肿清除术，还是常规去骨瓣减压血肿清除术。笔者一般选择血肿量超过70 mL，中线结构移位明显，一侧瞳孔散大的患者施行常规去骨瓣减压血肿清除术，因小脑出血需后颅窝减压也行常规去骨瓣减压血肿清除；如果血肿量不超过70 mL，中线结构移位不明显，没有瞳孔改变的患者，笔者采用小骨窗血肿清除术。本组253例患者采取小骨窗开颅血肿清除术185例，常规去骨瓣减压血肿清除术68例，都取得良好的治疗效果，这两种手术方法并没有优劣，关键是手术指征的把握。

高血压脑出血一般多在基底节、内囊、丘脑等重要部位，轻微损伤都可导致不良后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术；而且出血部位深在，如果不用显微镜要清除血肿是很困难的，因此高血压脑出血一定要在显微镜下进行手术操作，树立微创理念，最小创伤。笔者体会术中应重点注意几点：（1）脑内血肿的清除要在显微镜下进行，术者要熟练掌握显微操作技巧；（2）术前血肿头皮定位要准确，当进入血肿腔不顺利时，一定要检查血肿的头皮定位、进入血肿腔方向和深度是否准确，及时调整，以最短距离和最小的脑组织损伤进入血肿腔；（3）尽量利用侧裂池、脑沟进入血肿腔，避开功能区，保护好脑皮层的血管；（4）待部分血肿清除颅内压下降后，再将整过硬脑膜十字剪开，以免过高的颅内压引起脑组织切口疝，加重脑组织损伤；（5）避免过度牵拉，最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可，当血肿腔过大显露不好时，尽量通过调整显微镜角度做到直视下清除血肿；有时需要适当等待以便远处的血肿随着脑组织的波动进入视野，而不是通过牵拉脑压板强行扩大手术视野来显露血肿；（6）进入血肿腔后小心轻吸，慎勿误吸周围任何脑组织，更不能按处理一般性外伤性脑出血的方法，对周围水肿脑组织进行切除或烧灼；（7）深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，要在显微操作下将出血血管从脑组织中吸出后准确烧灼。总之，开颅血肿清除术尽管头皮创面和骨窗较大，但一定要减少手术操作对脑组织的损伤，最大限度保护好脑组织结构、血管和神经，是影响手术质量的主要因素，值得注意和重视。

脑出血后，由于血肿占位及伴发的脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压或脑疝，这是早期死亡的主要原因。因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。高血压脑出血手术治疗目的是清除血肿，降低颅压，促进受压的神经元恢复，防止和减轻脑出血后一系列继发性的病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机的选择对于患者的预后有着明显的影响。因此手术要抢在血肿周围开始出现水肿、脑组织坏死之前施行，以阻断出血后的一系列继发改变所导致的恶性循环，更有利于提高治愈率和生存质量。目前大多数学者倾向于早期手术[10-14]，过去认为早期血肿不稳定，过早的清除血肿可能致术中止血困难，术后也容易再出血[15]。笔者认为早期清除血肿好处更多，本组患者都是急诊施行手术，由于显微镜的运用及术者显微操作技术的熟练，术中止血没有任何困难。术后出血多数与术后血压没有控制好有关，与手术早没有关系。本组7例术后再出血患者，后来分析1例是大脑中动脉瘤再破裂出血，6例是术后血压没有控制好。

高血压脑出血并发症比较多，因此术后的处理十分重要。与神经外科重症处理相同：（1）控制血压，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少，导致脑缺血梗死，血压过高可导致再出血。由于受颅高压和基础血压的影响，术后血压的控制很难有一个确切的标准，根据笔者的经验，收缩压控制在150～160 mm Hg，舒张压控制在85～90 mm Hg相对安全。（2）控制颅内压增高，减少高颅压造成的继发损害。（3）预防和治疗并发症，保持水电解质平衡，补充营养，加强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，早期预防，保持气道通畅，防止误吸引起吸入性肺炎，可通过细菌检查和药敏实验选择有效的抗生素治疗和抗应激性溃疡治疗。患者病情稳定后要尽早进行康复治疗。

综上所述，显微镜下开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的较好方法，特别是脑内血肿巨大并且有脑疝形成时更是一种有效的急救手段。但是高血压脑出血的治疗是一个复杂综合的过程，努力提高术后综合处理水平，合理用药，加强基础护理，保持呼吸道通畅，防止术后并发症是提高生存质量的重要因素。

[1]Liu M， Wu B， Wang W Z， et al. Stroke in China： epidemiology，prevention， and management strategies[J]. Lancet Neural，2007，46（6）：456-464.

[2]王昆，李浩，刘文科，等.明川成都地区脑出血发病的时间流行病学特点[J].中华神经外科杂志，201l，31（27）：759-763.

[3]陈旭，耿翔.脑出血的研究现状和治疗进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2009，12（11）：947-949.

[4]马建军.围术期应用乌司他丁对高血压脑出血患者的脑保护作用[J].中国医学创新，2013，10（13）：30-31.

[5]高伟，杨学军，孙明礼，等.立体定向穿刺引流术治疗少量基底节高血压脑出血的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（28）：1-4.

[6]刘珊珊.颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（13）：48-49.

[7]游潮，李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2011，27（8）：757-758.

[8]陈茂君，段丽娟，李浩，等.青年高血压脑出血的临床诊治分析[J].中华神经外科杂志，2011，27（8）：778-780.

[9]王忠诚.神经外科手术学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-694.

[10]肖德勇，张小军，郑广顺，等.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的临床疗效[J].中国医学创新，2012，9（36）：4-6.

[11]朱湘华，鞠连英.超早期小骨窗治疗高血压脑出血51例临床效果分析[J].中国医学创新，2013，10（13）：25-26.

[12]杜彦李，兰青.高血压脑出血的早期微创手术治[J].中国神经疾病研究杂志，2007，6（1）：92-93.

[13]徐伦山，许民辉，沈光建，等.高血压脑出血的显微外科手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（8）：362.

[14]陈东，刘永明，梁作君.微创术后局部应用尿激酶治疗高血压脑出血的体会[J].中国厂矿医学，2005，18（5）：441-442.

[15]Morgenstem L B， Demchuk A M， Kim D H， et al. Rebleeding leads to poor outcome in ultra early craniotomy for intracerebral hemorrha[J]. Neurology，2001，56（1）：1294-1299.

Under A Microscope Craniotomy Hematoma Removal to Treat the Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LI Xiang-fu， WANG Qi-ling， ZHAO Dong-gang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：140-142

Objective： To investigate the microscopically craniotomy hematoma removal clinical effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A retrospective analysis treated 253 hypertensive cerebral hemorrhage patients with clinical data under a microscope craniotomy hematoma removal from May 2009 to May 2014，including the conventional decompressive craniotomy hematoma in 68 cases， a small bone window craniotomy hematoma removal in 185 cases. Result： 24 h after operation， all patients were scanned CT， 119 cases of hematoma cleared completely， 87 cases of residual hematoma volume ≤ 10 mL， 46 cases of 10 mL ＜ residual hematoma volume ≤ 20 mL， 1 case of residual hematoma volume 25 mL. According to GOS scale， 5 points in 71 cases， 4 points in 95 cases， 3 points in 55 cases， 2 points in 24 cases， 1 point in 8 cases. Conclusion： Hypertensive cerebral hemorrhage is generally treated with nonsurgery treatment， the surgery treatment is applied when the hemorrhage is severe， accurately grasping the indication of surgery， microsurgery technique， operation time and handle of a variety of postoperation complications are the key points to reduce the mortality and improve the patients’survival rate.

Hypertensive cerebral hemorrhage； Craniotomy hematoma removal

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.048

2014-11-07） （本文编辑：王宇）

①三峡大学人民医院 湖北 宜昌 443000

李祥富

First-author’s address： China Three Gorges University People’s Hospital， Yichang 443000， China