内科学教学中的“逆向思维”与“横向”教学法

袁 颖，蔡映云，陶振钢

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

●教学方法

内科学教学中的“逆向思维”与“横向”教学法

袁 颖，蔡映云，陶振钢*

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

传统的内科学教学按照疾病的病理生理机制延伸至疾病的相关症状、体征及诊治原则，学生自觉遵循“从疾病找病人”的思路;而临床思维与之相反，需要医生从临床症状、体检及实验室检查结果推导出疾病的诊断与鉴别诊断，故在内科学的教学过程中需要开展“逆向思维”与“横向”教学相互结合的教学方法，逆向思维旨在培养学生的临床思维及分析能力，横向教学有利于加深学生对内科知识理解的深度与广度。两者结合可以缩短学生从课堂学习到临床实践的过渡时间，能够更快地适应临床工作。

内科学;教学;逆向思维

西医内科学是临床医学的基础学科，其任务是教授学生掌握内科常见病与多发病的基本知识、基本理论和实践技能。传统的的内科学教学课程设计顺序是一个纵向的线性序列，按照疾病引出病因与临床表现，再进一步讲解诊断、鉴别诊断、治疗和预后，由疾病的病理生理机制延伸至疾病的相关症状、鉴别诊断等，内容繁多琐碎，学生常常感觉枯燥和乏味。而临床诊治工作常常由患者的症状导向疾病的诊断与鉴别诊断，但由于纵向教学法教授下的学生习惯了“从疾病找病人”的思路，临床思维分析能力较差，无法由症状快速切换至可能的疾病诊断及鉴别诊断，当面对病情千差万别的患者以及复杂多变的临床工作时，学生就会产生束手无策的感觉。因此，如何提高学生学习内科学的兴趣，加强对其临床思维能力的训练，成为每一个内科学教育工作者必须要面对的难题。为此我们在传统的教学模式上对教学内容及形式进行探索与改进，在内科学的教学过程中逐渐开展“逆向思维”与“横向”教学相互结合的教学方法，旨在提高内科学教学效果，也能使学生从课堂学习更好地过渡到临床工作中。

一、“逆向思维”与“横向”教学法的理论基础

“逆向思维”教学法是指在教学过程中应用逆向思维的教学方法［1］，不同于传统内科学“疾病概念—病因与分类—病理—临床表现—诊断与鉴别诊断—治疗与预防”的教学叙事程序，而是采用与临床工作更为贴合的“症状体征—病因与分类—诊断与鉴别诊断—治疗与预防”的反向教学程序，目的是调动学生的学习积极性，发展和完善其临床思维。“横向”教学相对于传统的教学方式“纵向”教学而言，是一种传授知识的新方法。在教学过程中，“横向”教学通过比较内科学某一教学内容的相互联系和区别，使学生掌握和巩固相关知识，从而实现既定的教学目标。教学目标及比较内容必须切实可行，将学生有所了解但理解不深的知识点用于横向比较，常常可以收到较好的教学效果。“逆向思维”与“横向”教学法的结合使学生在学习过程中从临床实践的角度理解内科学相关知识，做到从整体到局部，从病人到疾病，并能在某一知识点进行横向比较，时学生对该知识点了解更为全面、深刻。该教学法能够高度模拟临床工作场景，让学生站在临床实践的角度去分析问题、解决问题，培养了学生临床思维的灵活性、变通性和深刻性。

二、“逆向思维”与“横向”教学法的应用

在课堂中应用“逆向思维”与“横向”教学法首先需确立教学目标与手段。为了有更佳的教学成果，教师在授课前必须先确立明确的教学目标。其次，选取逆向思考以及横向比较的内容与角度。确定教学目标后，选取一些合适的教学内容，进行相同相异、广度深度等不同内容、不同角度的讲解。“逆向思维”与“横向”教学常可以模拟临床场景进行教学，加强学生的实际应用能力。病例讨论也可以成为该种教学的具体教学方法。例如教师应用该教学法讲解急性菌痢的时候，不再应用传统顺向思维法，可以逆向的从急性腹泻这一临床症状入手，引导学生如何询问患者起病情况、大便次数、大便性状，是否出现腹痛、呕吐、发热等伴随症状，结合腹部查体以及粪常规、粪培养结果进行具体地、横向分析与比较。从起病情况横向比较，急性菌痢常有不洁饮食史或和痢疾患者接触史;霍乱患者常有食用不洁海鲜等病史;手术后或接受广谱抗生素治疗后出现的腹泻应考虑抗生素相关性腹泻或假膜性肠炎可能。从大便性状角度进行横向比较，脓血便伴里急后重需考虑急性菌痢;大便为深红色果酱样需考虑阿米巴痢疾;米泔水样大便应考虑霍乱;紫红色带有恶臭的血便需考虑急性出血坏死性肠炎;水样便需考虑病毒性肠炎可能。从病因角度进行横向比较，急性菌痢多由痢疾杆菌引起;霍乱多由霍乱弧菌引起;阿米巴痢疾多由致病性溶组织内阿米巴引起;急性出血坏死性肠炎多由C型产气荚膜芽孢杆菌感染引起;假膜性肠炎可由难辨梭状芽胞杆菌引起;病毒性肠炎可由轮状病毒、腺病毒、星状病毒等引起。从治疗角度横向比较，除对症治疗外，急性菌痢可选用庆大霉素、卡那霉素、喹诺酮类药物;阿米巴菌痢可以选用甲硝唑、替硝唑等;病毒性肠炎常不用抗生素;急性出血性肠炎可选用氨基苄青霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、舒氨西林、复达欣或多粘菌素和头孢菌素等，一般选两种联合应用;假膜性肠炎可选用红霉素、万古霉素等针对性强的窄谱抗生素。通过老师的讲解，学生不仅对急性菌痢有了明确的认识，同时又掌握了与急性菌痢进行鉴别诊断的相关疾病。

三、对“逆向思维”与“横向”教学法的思考

(一)可以加强教师间的沟通。

西医内科学是一门涉及面广和整体性强的学科，相关内容可以涉及到生理学、病理学、传染病学、外科学、药理学、药物治疗学等多门学科。教师不仅需要掌握内科学的相关内容，同时需要与其他学科教师相互沟通，提升教学能力和理论知识，提高自身素质。例如某一教学病例为新发2型糖尿病患者，经饮食控制、体育锻炼后餐后血糖仍偏高，因此医师处方阿卡波糖，但药物治疗后患者餐后血糖下降不明显。内科学教师与临床药师沟通后，仔细询问患者，发现患者的饮食以蛋白质及脂肪为主，较少摄入碳水化合物。而复习阿卡波糖的药理学知识，可以发现阿卡波糖可与α糖苷酶结合，竞争性抑制碳水化合物在空肠的迅速吸收，使其在整个小肠中逐渐被吸收，从而降低餐后高血糖［2］。如患者的饮食结构中碳水化合物所占的比重较少，那阿卡波糖降低餐后高血糖的作用较弱。通过此次教师与临床药师的沟通，教师可以总结出较好的病例，由此横向推开，进一步讲授如伏格列波糖、二甲双胍、罗格列酮等降糖药物的药理学知识，并临床药师的药学指导，调整治疗方案，真正做到合理用药。

(二)可以加强教师与学生之间的沟通。

在教学过程中，教师发挥应发挥学习的主导作用，而药学生起到学习的主体作用，这就要求教师不光要吃透教材，还要对所教学生的特点、理解能力、学习过程中产生的难点疑点了如指掌。教师可将难以理解或记忆的知识点设计成内科教学的病例，提前告知学生，提出指导性的问题，让学生寻找答案，摸索出合理的诊断、治疗方案，教师做出最终点评，强化相关知识点的横向比较。这样可以激起学生的学习兴趣，将被动学习变为主动学习，同时师生之间有效的沟通能够成为教学助力，对教学起到事半功倍的作用。

在深化内科学教学改革过程中，我们希望通过“逆向思维”与“横向”教学法改变内科学“纵向”教学模式传统而单一的教学面貌，更好地调动学生的学习兴趣，提高学生的知识应用能力，完善临床思维能力的训练，加快其由学生向临床医生的转变，缩短其从课堂学习到临床实践的过渡时间，能够更快更好地适应纷繁复杂的临床工作。

例如教师在讲述高血压药物的时候，由于高血压药物的种类较多，有钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂等多种不同的类型。药物种类不同，各自的降压原理不同，临床上的应用范围有所不同。但该知识点对于临床经验不丰富的药学生而言内容较多，记忆难度较大，因此教师可以在上课前给出数组高血压治疗病例，如高血压危象患者的治疗案例、合并有肾功能不全的高血压患者治疗案例、合并有冠心病的高血压患者治疗案例以及具有心律失常的高血压患者治疗案例等等，让学生体会各自治疗方案的不同，并联系药理学等知识明了临床医师针对不同患者给予不同治疗方案的原因。在课堂上，教师可以让学生讲述各自的体会以及学习各类降压药物的心得，教师做出点评，进一步讲述各种降压药物的药学知识及临床应用注意事项，横向比较各种降压药物的异同之处。这样既能增加课堂气氛的生动性与活跃性，提高学生的学习兴趣，降低新知识的记忆难度;同时又能使教师了解学生对新知识的掌握程度和应用程度，准备教案和教学内容时更易贴近学生的能力范畴，更易被学生接受，因此可显著增加教师与学生之间的教学互动。

［1］刑华燕.“逆向思维”与“横向比较”教学法的应用与体会从“卫生统计学”叫法改革谈起［J］.医卫生职业教育，2002，20(1):56-57.

［2］国家药典委员会.临床用药须知化学药和生物制品卷［M］.北京:人民卫生出版社，2005:433.

Using reverse thinking and lateral thinking in the teaching of internal medicine

Yuan Ying1，Cai Yinyun1，Tao Zhengang2
(1.Department of Gerontology;2.Department of Emergency，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanhai 20032，China)

In the conventional teaching approach to internal medicine，students are encouraged to use physiological and pathological mechanism as starting point and then go on to take into consideration factors such as symptoms and treatment principles.Whereas clinical reverse thinking requires a doctor to base their judgment on symptoms and lab results.Reverse thinking and lateral thinking can boost students’critical thinking，deepen and broaden their internal medical knowledge，facilitate their transition from classroom learning to clinical learning，and acclimating them to clinical work.

Internal medicine;Teaching;Reverse thinking

G642

A

1002-1701(2015)06-0096-02

2014-06

袁 颖，女，硕士，主治医生，研究方向:老年医学的临床教育。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.050