从美国的住院医师培训制度看我国的住院医师培训发展

戴惠如，李翠兰，蔡 翔，汤 曦，刘凯杰，唐诗彦

(广东省产科重大疾病重点实验室，广东省普通高校生殖与遗传重点实验室，广州巿妇产科研究所，广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150)

［摘要］ 目前我国的住院医师规范化培训与发达的欧美国家相比，尚存在一定差距。通过借鉴美国成熟的住院医师培训体系，剖析目前我国住院医师规范化培训制度的不足，将有助于完善我国的住院医师规范化培训制度，以便其更好地全面启动。

［关键词］ 住院医师规范化培训;发展 DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.014

［中图分类号］ G72 ［文献标识码］ A ［文章编号］1002-1701(2015)12-0027-02

从美国的住院医师培训制度看我国的住院医师培训发展

戴惠如，李翠兰*，蔡 翔，汤 曦，刘凯杰，唐诗彦

(广东省产科重大疾病重点实验室，广东省普通高校生殖与遗传重点实验室，广州巿妇产科研究所，广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150)

［摘要］目前我国的住院医师规范化培训与发达的欧美国家相比，尚存在一定差距。通过借鉴美国成熟的住院医师培训体系，剖析目前我国住院医师规范化培训制度的不足，将有助于完善我国的住院医师规范化培训制度，以便其更好地全面启动。

［关键词］住院医师规范化培训;发展 DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.014

［中图分类号］G72［文献标识码］A［文章编号］1002-1701(2015)12-0027-02

住院医师规范化培训的对象主要分为两类，一类是高等院校医学类专业本科及以上学生，另一类是已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书需要提高临床诊疗水平和相关业务能力等而接受培训的人员。其主要模式为5+3，即本科医学毕业生在本科医学院校进行为期5年的学习后，进入具备住院医师培训资格的基地进行为期3年的不同科室的轮转培训。培训对象主要在上级医师的指导下从事临床诊疗，接受理论与实践相结合的教育培训，培养其对临床预防保健方面的能力，使培训对象能够规范、独立地解决临床问题，为日后的临床诊疗奠定基础。完成培训并通过考核者，将获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》。我国的住院医师培训已在部分地区如北京、上海、江苏等省市展开，结合前面省市的实践经验可知，我国现阶段的住院医师培训制度在培训内容、考核体系以及培训基地的管理监督等方面存在不足。美国的住院医师培训制度创立于1876年，期间不断地被完善，至今已在全国范围内形成制度化的住院医师培训体系。因此，通过借鉴美国先进的住院医师培训模式将在一定程度上完善我国的住院医师培训制度。

一、美国住院医师培训体系的特点

1.美国医学教育概况。美国的医学教育为4+4单一模式，即报考美国医学院校的学生首先进入理工类大学进行4年学习，获得相应的学位，随后正式报考医学院校［1］，经4年从医学院校毕业后，还需进入经美国医学教育联络委员会批准认可的培训基地进行为期1-2年的住院医师培训，经考核通过才可获得执业医师资格证书，可自营诊所，但只能从事最简单的医疗服务［2］。

2.美国医学教育培养重点。美国医学教育以思维方式的培养为主。每日一次的病例分析，加强住院医师对疾病的认知，培养临床思维;每周一次的Journal Club，帮助住院医师研读最新的科研文章，使他们了解当今的科研进展，提高科研学术意识。另外，还通过示范、讲座、提问等带教方式，巩固临床知识及操作技能［3］。

3.美国住院医师考核体系。美国医学教育的培训考核上形成师生互评体系。重培训，轻考核是其教育宗旨，常见的评价方法有论文、讲座、考试及参加科研项目等。每年只有一次正式考试，但非针对住院医师，而是为了评价医院水平。此外，住院医师与带教老师之间形成相互评价体系，内容包括职业道德、工作态度、工作水平等十几项［3］。

4.美国住院医师培训基地审查。美国成立住院医师培训机构与项目资格认证组织。美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation council for graduate medical education，ACGME)成立于1981年，属于国家级私立的非盈利性组织，其主要职责是负责建立全国性标准，并定期对各专业的培训基地或项目进行审查［4］。

二、我国的住院医师培训体系现状

1.我国基础医学教育概况。以5年制为主，3年制、7年制及8年制作为补充。医学生完成本科或以上学习后，需进入培训基地进行1-3年的住院医师规范化培训，其中，本科生的培训时长为3年，研究生2年，博士生则为1年。对于执业医师资格证书的获得，我国《中华人民共和国执业医师法》规定，本科及以下学历的医学毕业生在医疗机构见习满一年即可考取，硕士及以上学历的临床研究生可在毕业前一年统一参加执业医师资格考试。经注册后，即可进行相应的医疗、保健、预防活动。

2.我国住院医师规范化培训内容。我国住院医师培训以学生临床技能的培训为主，在教学、科研方面有所欠缺。

3.我国住院医师考核体系。住院医师培训以笔试、口试和实践操作相结合以及专家考核与考核小组评价相结合的形式进行。由于培训基地的区域情况各有不同且大部分培训基地自行组织，以致对住院医师的量化考核方式有所差异，存在随意性及多变性，缺乏规范性［3］。

4.我国住院医师培训基地审查。我国尚未建立住院医师培训机构与项目资格认证组织。以上海为例，《上海市住院医师规范化培训和考核管理办法》规定，由上海市住院医师规范化培训专家委员会对各培训医院进行考核及全程监督指导。该组织隶属于政府，多数考核工作由各培训医院自行完成，缺乏公正性及公信力［5］。

三、美国住院医师培训对我国的启示

1.执业医师资格证考取方式的借鉴。美国的执业医师资格证考取需经历三个阶段的考试，前两阶段的考试须在医学院就读时期完成，分别为基础医学综合性水平考试以及临床医学综合性水平考试，第三阶段的考试则是完成一年住院医师培训后，三个考试均通过才可得到医师资格证。相比之下，我国现行规定中:(1)未经住院医师培训也可考取执业医师资格证书，且可从事的医疗服务范围较广;(2)住院医师培训阶段所享有的工资、待遇、福利等偏低。以上两种因素使受训者积极性较低，为开展培训工作带来一定难度。因此不妨考虑将住院医师培训与执业医师报考条件中规定的试用期相结合，即将住院医师培训分成两个阶段，第一个阶段作为获得医师资格证前的培训，第二个阶段作为考取医师资格证后的培训。一方面可以节省职业生涯时间，另一方面可以使医学生在进入临床工作前先接受系统培训［6］。

2.培训内容应注重临床与思维双方面培养的借鉴。中国的住院医师培训以培养临床技能为主，虽然有助于提高医师的实践操作能力，但是却忽视了科研思维的培养，不利于长久临床工作发展。因此，住院医师培训过程中也应将思维方面的培养纳入在内，如可采用PBL(Problem-Based Learning)带教医师，不断开拓他们的思维;效仿美国举办Journal Club，帮助医师研读最新的科研文章，使他们了解当今医学界的科研进展［7］，树立科研意识。

3.规范考核体系的借鉴。考核体系是评价住院医师培训效果的方法之一，通过考核效果，有助于了解培训基地是否尽职尽责，也可了解住院医师是否真正达标，因此，规范考核体系对推动住院医师培训制度有重大意义。针对我国现行的考核体系，建议:(1)由非隶属于政府或培训基地的第三方机构依据统一标准对考生进行考核评价，避免随意性和多变性;(2)建立培训基地与住院医师双方互评体系。

4.健全管理制度的借鉴。建立毕业后医学教育认证委员会，设立全国性标准以专门对培训基地进行资格认证和质量监控以及负责住院医师培训的监督管理工作。具体而言，其主要职责是:(1)建立继续医学教育政策、规范与准则; (2)确定培训课程与项目评价系统;(3)指导项目培训内部评估;(4)领导各基地的项目主要工作［8］。

5.完善学位与住院医师培训之间的衔接工作。我国医学学制多样，既有本科5年学制，也有本硕连读的7年制教学。事实上，研究生的培养目标与住院医师培训的目标几乎相同，都包括课程学习、临床技能训练、科研能力培养。但是，两者的成绩互不认可，造成研究生完成教育后还需接受住院医师培训或住院医师完成培训继续申请研究生教育时需要重新进行与住院医师培训相同的考核，无疑增加了职业生涯，且浪费资源。因此，关于住院医师培训与研究生教育相结合的改革势在必行［9］。建议以“三个结合”为核心，即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。接受培训的本科生，通过研究生入学考试后，具有双重身份，既是住院医师，又是硕士研究生;完成培训后获得四证，即研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训合格证书、执业医师资格证书。

五、小 结

几十余年的实践工作使美国的住院医师培训体系成熟化。我国虽早在江苏、北京、上海等地区展开住院医师培训，累积了一定的培训经验，但在培训内容、考核体系、管理制度等方面亟待完善，因此在全国普遍开展尚存在一定难度。为此，我国应积极从美国的住院医师培训体系中学习经验，以更好地推动我国住院医师培训工作的进行。

［1］李翠兰，刘凯杰，戴惠如，等.香港本科医学教育给内地医学教育的启发［J］.基础医学教育，2014，16(11):991-993.

［2］张 毅.中美住院医师培训现状与启示［J］.管理科学，2008(增刊):59-61.

［3］徐正梅，范群铭，黎爱军.中美住院医师培训工作的比较与启示［J］.医学教育检索，2010，9(9):1153-1155.

［4］孙 涛，赵玉红.住院医师培训制度与方法在美国的进展和借鉴［J］.医学教育探索，2009，8(2):119-123.

［5］上海市卫生局.上海市住院医师规范化培训实施方法(试行)［S］.上海，2010.

［6］蒋卫君.以参加住院医师规范化培训作为医师考试报名条件的可行性分析［J］.中国医药指南，2012，10(10):703-704.

［7］李翠兰，戴惠如，王子介，等.浅谈PBL教学模式在我国医学教学中应用的可行性［J］.基础医学教育，2014，16(11):1112-1114.

［8］徐 秀，袁蕙芸.美国住院医师培训制度对完善上海市住院医师培训制度的启示［J］.医学与哲学，2011，32(12):71-75.

［9］邢丽娜，李 琦，彭 文，等.上海市住院医师规范化培训体制改革的调查研究与思考［J］.西北医学教育，2012，20(6):1156-1159.

2014-10

戴惠如，女，本科，研究方向:妇产科。

2014-2015年度广州医科大学大学生科技创新项目校级一般项目:剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床研究;广州医科大学教育科学规划课题:“双早”教育在低年级医学本科生的运用;广东省临床教学基地教学改革研究项目:医学本科生实施“双早”教育的实验与研究;2013年广州市教育局协同创新重大项目:产科重大疾病防控(医药卫生类，13xt04);2014年广东省教育厅、广东省财政厅协同创新平台:产科重大疾病防控协同创新中心(区域发展类)。

*通讯作者