肝胆外科教学中微创理念与技术的培养

王 博，仵 正，王 铮

西安交通大学医学部第一附属医院肝胆外科， 西安 710061

肝胆外科教学中微创理念与技术的培养

王 博，仵 正，王 铮

西安交通大学医学部第一附属医院肝胆外科， 西安 710061

以减少手术创伤为目标的外科微创化观念已逐步渗透到临床医疗的各个方面。微创技术的进步与发展在现代外科的发展与改革中有着不可忽视的作用，培养医学生的微创外科观念对于今后外科的发展和创新显得尤为重要。文章就在肝胆外科教学过程中如何培养医学生的微创外科理念和基本技能进行了介绍。

微创外科；腹腔镜；外科教学

外科的进展始终贯穿着将外科手术对患者的创伤降到最低的理念[1]。以腹腔镜技术为主的微创外科技术、器官移植、基因与生物医学工程一起，共同组成了21 世纪医学发展的三大主流方向[2]。腹腔镜技术从最初的对疾病的诊断，发展成现在的涉及外科、内科、妇产科、耳鼻喉科等学科专业的一种技术[3]，这是外科的思维方式与理念的不断进步与变迁。

然而，无论是在肝胆外科的临床带教中，还是见习过程中，学生都无法接触到真正的微创性操作，也无法建立全面而完善的微创理念。因此，如何让他们从肝胆外科的临床带教中能够建立微创理念，掌握微创基本技术是我们需要关注的问题，也是肝胆外科临床带教中亟待解决的问题。

1 建立微创理念

随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域[4]，如妇科、脑外、泌尿外科，等，让临床实习生正确理解其内涵具有重要的意义。其含义可从以下三方面来理解:①创伤微小是全身与局部相结合的整体概念，手术患者应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的瘢痕愈合；②微创技术的远近期疗效不应低于传统手术；③微创的根本目的在于治疗疾病，具体的方式、方法相对并不重要。微创观念的建立，促进了外科医师尤其是医学生基本外科素质的培养和操作技能提高，不仅要经过严格的传统外科手术基本操作训练，牢固掌握基本功，还必须进行微创外科技术方面的学习训练。了解这些概念后，学生才能认识到现代外科学正从技术理念向服务理念转变，从而帮助他们建立“以患者为中心”的人文理念，终身为患者提供最小的创伤和最好的服务。

作为微创外科的代表，腹腔镜外科以微创、美容、恢复快等优点深受广大患者的欢迎。目前，大多数腹部外科手术已经能通过腹腔镜完成，大量的临床手术视频使医师之间的交流更为直观，更具说服力，便利的录像设备也为肝胆外科临床教学获得良好的素材提供了保障。腹腔镜技术为学生提供生动、形象、真实的图像信息，使手术过程一目了然。如何将腹腔镜技术运用到肝胆外科临床教学中，如何在直观的条件下取得较好的教学成果，如何充分利用腹腔镜系统及其手术视频，把腹腔镜技术纳入外科医师培训计划，从而在教学中强化学生的微创意识是带教教师一直所关注的。

2 临床带教中强化微创价值

通过临床带教，向学生简述腹腔镜的发展史，让学生了解腔镜外科发展。1987年诞生了世界首例腹腔镜胆囊切除术，随即在世界范围内迅速得到推广和普及[5]。目前，这一技术已运用于外科几乎所有领域。可以说，腹腔镜技术是传统外科的一场深刻的技术革命、外科发展史上的里程碑。对腹腔镜外科历史的介绍是让学生认识到，腔镜外科的产生和发展都是更好地为患者服务，学生要提高自身的综合素质，以适应时代发展的需要。正如黄志强院士所说：2l世纪外科将充分体现以人为本的理念、外科微创化的时代，应以患者的最大利益主导一切活动，而外科又向着更精细的领域发展，所以要求将来的外科医师具有更宽广的医学、现代科学和人文修养的全面基础，外科医师要更多地回到患者的床旁[6]。在查房时，我们对同一疾病(如胆囊结石或胆囊息肉)采用微创手术与传统手术的不同患者进行比较分析，让学生直观地感受到腹腔镜外科的优点，如患者有创伤小、美观、恢复快、住院时间短等优点，同时也要告诫学生，不要盲目崇拜微创技术，并不是所有的传统开腹手术都可以在腹腔镜下完成，还要因人制宜；腹腔镜手术中遇到解剖不清或大出血，应及时转为开腹手术是明智的选择。此外，通过一些腹腔镜技术图片的展示，可让学生建立完备的微创观念，领悟微创的真实价值体现。

3 讲授微创应用的基本知识

通过存储的大量腹腔镜外科手术影像资料，对经典的手术过程集中制作成光盘，供见习和实习阶段教学使用。结合影像资料，我们详细地讲解常见腹腔镜手术(如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肝部分切除术、腹腔镜脾切除术)的适应证和禁忌证，以及腹腔镜患者的术前准备、术中并发症的防治和术后处理。考虑到未来学生专业的不确定性，重点介绍常见疾病的手术指征。在常见病(如腹腔镜胆囊切除术)的讲解过程中，要让学生熟悉其适应证和禁忌证。手术的成功不仅取决患者的全身和局部条件，而且取决于手术者的外科临床经验和腹腔镜操作技巧。此外，随着手术经验的不断提高，有些相对的手术禁忌证也逐渐扩展为手术适应证。

4 掌握微创手术的基本技能

通过观看手术影像和参加微创手术，让学生熟悉腹腔内脏器官解剖结构和加深对重要概念的认识。传统开腹手术由于受手术野的限制，即使学生参加数次胆囊切除术，也看不清胆囊三角这一重要解剖结构，而学生参加一次腹腔镜胆囊切除术后，对此解剖含义会有比较深刻的理解。因为微创外科影像在临床教学实践中能为学生提供真实、直观、生动、多层次的疾病信息，使学生能够较为方便地理解和更深入地学习。

为了熟悉腹腔镜外科手术的基本技能，使学生有更多的亲身体验，我们采用多种教学手段。首先，结合手术录像及培训讲义讲解常见腹腔镜手术方式，包括腹腔镜下分离、结扎、缝合等手术技巧；其次，利用腹腔镜手术模拟操作箱让学生进行模拟操作(如剪圆圈、拾豆训练、走线训练，等)，通过荧光屏进行双手、眼手协调及器械准确到位的训练，通过亲手操作和使用器械，逼真地感受和学习；第三，带学生进入手术室进行现场手术观摩，先让学生熟悉腹腔镜设备、手术器械的工作原理和使用方法，讲解手术步骤、手术要点，使学生进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程。在进行腹腔镜胆囊切除或阑尾切除这类相对简单的手术时，让学生担任扶镜手或第一助手。扶镜手可以控制手术过程中手术野的大小、远近，只有理解腹腔镜手术的全过程及术者的意图，才能操作自如。让学生参加腹腔镜手术的临床实践，增加了学生的学习兴趣和工作热情。

肝胆外科的微创理念是肝胆外科发展的一个重要内容。可通过在教学方面的不断改革及采取多种教学手段，加强理论联系实际，培养学生学习兴趣，发挥学生的创造力，从而取得良好的腹腔镜外科临床教学效果。

[1]陈永军,蔡小勇,黄俊.普通外科的腹腔镜技术临床教学探讨[J].微创医学,2014,9(4):477-478,481

[3]徐大华.微创外科时代的机遇、挑战和思考[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(8):603-605

[3]王玉梅.浅谈21世纪微创外科的发展[J].医药前沿,2012,02(11):347-348

[4]傅贤波.微创外科概念的新认识[J].中国微创外科杂志,2002,2(z1):42-44

[5]孟猛,黄君.腹腔镜在肝脏外科中的应用进展[J].西南军医,2014,(3):266-268

[6]许军.从进化论看外科原则的变迁—浅谈微创外科时代外科医师的思维方式[J].中国微创外科杂志,2013,13(5):385-387

Cultivation of concept and technique of minimally invasive surgeryin hepatobiliary surgery teaching

WangBo,WuZheng,WangZheng

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi'an710061,China

To reduce surgical trauma is the goal of surgical minimally invasive concept and has gradually penetrated into all aspects of clinical medicine. The progress and development of minimally invasive technology plays an important role in the development and reform of modern surgery. In a sense, instilling the concept of minimally invasive surgery in medical students is particularly important for the development and innovation of surgery in the future. The paper discusses how to train the concept and basic skills of minimally invasive surgery of medical students in hepatobiliary surgery teaching.

minimally invasive surgery; laparoscopy; surgical teaching

2015-01-13

王博(1975-)，男，西安人，博士，副主任医师，主要研究方向：肝脏移植，肝脏再生。

王铮(1982-)，男，陕西杨凌人，博士，研究员，硕士研究生导师，主要研究方向：胰腺疾病的转化与基础研究，外科教育。 电话：029-85323890；E-mail：wangzheng0923@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)03-0322-02

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503025