麻醉学教学中以问题为导向教学法的实施现状与改进策略

王嘉锋，邓小明

第二军医大学长海医院麻醉科， 上海 200433

麻醉学教学中以问题为导向教学法的实施现状与改进策略

王嘉锋，邓小明

第二军医大学长海医院麻醉科， 上海 200433

PBL是国内外医学教育中广为采用的教学方法。美国麻醉医师协会提出的PBL要素包括小组讨论、以学生为中心的主动性自学、明确的学习目标和对小组讨论的引导和补充。我国麻醉学领域中PBL的报道相对较晚，但是近年来逐年增多，且均发现PBL具有提高学生考核成绩、培养临床思维、激发学习热情和锻炼自学能力等优势。该文在此基础上，分析了此类教学研究尚存在的部分设计缺陷，并针对性提出改进策略，以期为麻醉学领域的教学改进提供理论基础。

麻醉学；PBL；教学改进

以问题为导向的教学方法(problem-based learn- ing，PBL)是20世纪70年代由美国学者Barrows教授于加拿大McMaster大学医学院开发的，其中心思想是以学生为中心，使学生在提出问题和解决问题的过程中掌握知识的主动式学习方法[1]。这种教学方法的优势在于可以帮助学生灵活地掌握知识，培养自学与解决问题的能力，同时还能开发学习动力及团队合作能力。PBL源于医学教育，但目前已广泛应用于各领域的教学中[2]。

1 PBL的实施要点

根据Schmidt等[3]提出的方案，PBL的实施可总结为以灵活的引导性教学方式结合教学大纲，通过自学与合作的方式完成学习内容。其基本环节为：首先，向学生提出问题，通过小组讨论的方式激发学生已掌握的知识；其次，鼓励各小组成员推测解决问题的理论和猜想，从而找出需要深入探讨与学习的关键问题所在，并提出解决该问题的方案，而授课人员可以提供教学大纲以帮助学生构架起合理的知识框架；第三，小组讨论过后学生针对问题进行自学；最后，重新分组，学生针对自己获取的知识对该问题进行论述并讨论。

苏格兰邓迪大学医学教育中心1989年召开的PBL论坛针对PBL提出了8个关键要素[4]，根据各要素英文首字母将这8个要素总结为PROBLEMS，分别为：问题(problems)，PBL的核心要素；资源(sources)，即自学所需要的资源，如说明、同行意见、图书馆、网络，等；目标(objectives)，教师制订的学习目标；行为(beha- vior)，利用PBL快速获取知识；学习(learning)，以学生为中心的自学；案例(examples)，通过案例来获取认知技巧；动机(motivation)，激发学生的学习兴趣；自学与自我评估(self-directed learning and self-ass- essment)，向学生提供自学与自我评估的工具。但是，美国麻醉医师协会(ASA)提出了更简洁的4个关键要素：小组讨论，以学生为中心的主动性自学，明确的学习目标和对小组讨论的引导与补充[5]。除了实施要素，更为重要的是在PBL的实施过程中应注意达到以下目标(也称Barrow教学目标)：①掌握临床环境所需的知识框架；②开发临床思维；③形成有效的自学技巧；④增加学习动力[6]。

PBL的实际实施形式多种多样，包括：①基于讲座的病例分析，以讲座的形式讲授理论，结合病例强调重点，缺点在于是以教师为主导；②基于病例分析的讲座，先介绍病例后讲授理论，缺点同上；③基于病例的讨论，教师预先提供病例，课上学生展开讨论，有利于激发学习动力；④改良型基于病例的讨论，针对病例提出系列管理上的问题，由学生讨论并选择下一步诊治意见，之后教师再进行总结完善；⑤基于问题或提问的教学，列出某个理论或临床问题，教师主导讨论并自由提问，以教师与学生共同为中心，更有利于调动学习积极性；⑥循环或反复性问题或提问，是上一种基于问题或提问教学的延伸，即在解决某一问题之后再重新回到最初的问题外，让学生以在该轮解决问题的学习中所掌握的知识，对该问题重新进行分析，从而加深并升华对理论的理解。综合而言，最后一种方案，即循环或反复性问题或提问在获取理论知识、开发临床思维、提高自学能力和提升学习动机等方面具有较好的综合效果[7]。

2 我国麻醉教学中的PBL文献报道现状

为了解我国目前麻醉教学中的PBL开展现状，笔者分别利用“麻醉”+“PBL”、“麻醉教学”+“问题”等检索词在万方数据库中进行检索，检索时间窗为1990—2015年，检索范围为期刊论文。结果共检索到392篇论文，根据标题和摘要进行筛选，必要时查对全文，共筛选了与PBL相关的麻醉学教学论文51篇。对这些论文进行分析发现，近年来PBL相关的麻醉学教学论文呈现上升趋势(如图1所示)；按照内容分类，包括经验交流或综述类论文27篇，效果比较性试验24篇，其中比较PBL与传统授课模式的研究20项，比较结合模拟教学和双语教学的PBL和单纯PBL效果的研究4项。在比较PBL与传统授课的20项研究中，将PBL应用于本科生理论教学的研究12项，见习或实习的实践性教学8项，具体学科包括麻醉设备学、麻醉解剖学、麻醉药理学、麻醉生理学、临床麻醉学、心肺复苏、麻醉见习和麻醉实习带教，等；从PBL的实施方案来看，基于病例的讲座1项，基于病例的讨论2项，改良型基于病例的讨论7项，基于问题或提问的教学6项，循环或反复性问题或提问4项。

进一步分析PBL与传统授课教学方式的比较性论文发现，所有论文均发现与传统授课的教学方式相比PBL具有巨大的优势，主要体现在学生考核评分更高，同时还可获得增加教学满意度、学习兴趣、学习主动性、自学能力和查阅文献能力、临床思维能力、语言表达能力、团队精神等诸多优点。即无论是麻醉基础理论课程还是临床实践课程，PBL的实施均有效地达到了教学目标。但是这些比较性论文中最大的分歧在于，PBL是否可提高理论课程的客观题考试成绩。例如：在麻醉设备学、麻醉解剖学和生理学PBL教学的三项研究中，研究者均发现学生的客观题考试成绩与传统教学相似，但是主观题和考核总分有所提高；而在临床见习的教学中，研究者则发现接受PBL教学的学生中理论考试和技能操作得分均更高。

3 PBL教学研究的分析与改进

尽管多项教学研究显示，PBL教学可提高教学效果，增进学生学习兴趣和自学能力，但是这些研究中普遍存在以下几个问题：①研究对象的选择问题。20项比较性研究样本量中位数为72.5例，最多为298例，最少为37例。多数研究选择同一届学生的自然分班或者不同届学生作为平行的两组进行研究，可视为前瞻性队列研究，只有个别临床见习或实习学生的教学采用了随机化对照研究的形式。因此，研究设计所产生的偏差可能较大，从而影响教学成果的评价，但这是教学性研究难以解决的问题。②盲法的问题。同一届本科学生的随机化分组难以消除组间相互干扰的问题，即对照组学员可能会因为兴趣而参与到实验组的课前问题准备上，从而产生假阴性的可能。③如果说研究对象的选择、随机化和盲法是教学研究难以避免的问题，还有一个普遍存在的问题在于实验组和对照组的教学实施问题，即研究中过度重视了实验组而忽略了对照组。从实验组的实施过程来看，普遍采取了预先“提出问题—自学、查阅资料—授课或讨论—总结”的模式，而传统授课却仅采用授课的方式。假如传统授课的时间与PBL授课中“授课或讨论+总结”的时间一致，对照组学生则缺乏了自学和查阅资料的过程，不能排除这20项研究中PBL所获得的教学成果可能是强制性自学和查阅资料，或者花更长时间学习该课程所带来的效果，即上述研究可能存在假阳性的可能。因此，为了进一步明确我国麻醉学教育中PBL的实施效果，仍有待完善试验设计进一步探索。

尽管教学性研究的设计存在较大难度，但是PBL在医学教育中的优势仍是国内外学者一致公认的，如培养临床思维、激发学习热情和锻炼自学能力，等，目前我们所面临的问题可能在于如何更好地推广与实施PBL教学。有学者提出，PBL的问题在于所需师资、教学设备和耗时过多，缺乏系统的PBL教材，教学难度增加，教师难以驾驭课堂，以及学生所获取知识的深度和广度可能不够等[8-9]。因此，在进一步明确PBL教学成效的同时，我们尚须针对上述问题深入研究PBL实施细节的改进方案。具体如下：①学时数的规范化问题，为保证学生的全面发展，合理规划每一门课程的学时数，包括理论课程、实践课程和课外自学的时间；②PBL的教材编撰问题，国外此类教材较多，如“Yao & Artusio's Anesthesiology:Prob- lem-oriented Patient Management”、“Case Files Anesth-

esiology”、“Anesthesia:Illustrated Clinical Case”，等，其中“Yao & Artusio's Anesthesiology”已被国内学者翻译为中文版出版，如何结合上述教材和教学大纲进行教学，以及它们在临床麻醉学教学中的作用尚有待进一步探讨；③师资力量的培训问题，为更好地实施PBL教学以及帮助教师更好地驾驭讨论性课堂，我们仍需要投入更多的时间与经费在教师队伍的培训上；④PBL教学的评价问题，PBL更多地改善了学生的自学能力、沟通和协作能力，刺激了学习动机，对学习成绩的考核需要更多地纳入上述能力的评价以及平时在PBL教学中的表现。

4 小结

综上所述，PBL在麻醉学教学中的应用时间并不长，但是近年来我国医学院校对PBL的重视程度逐年增加。多项研究初步证实了PBL在麻醉学教学中的优势，如提高学生考核成绩，调动学习积极性，增强自学、沟通和协作能力，等。但是在麻醉学教学中如何规范地实施PBL教学和增进教学成果仍有待更深入的研究。

[1]Neville A J.Problem-Based Learning and Medical Education Forty Years on.A review of its effects on knowledge and clin- ical performance[J].Med Princi and Prac，2009，18(1)：1-9

[2]Lee R M K W,Kwan C Y.The use of problem-based learning in medical education[J].J Med Edu，1997，1(2)：149-157

[3]Schmidt H G,Rotgans J I,Yew E H.The process of problem-based learning:What works and why[J].Med Edu，2011，45(8)：792-806

[4]Walton J H,Mathews M B.Essentials of problem-based lear- ning[J].Med Edu，1989,23(6)：542-558

[5]Liu P L,Liu L M.A practical guide to implementing problem based learning in anesthesia[J].Curr Anaesth Crit Care，1997，8(4)：146-51

[6]Barrows H S.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Edu，1986，20(6)：481-486

[7]Chilkoti G,Mohta M,Wadhwa R,et al.Problem-based learn- ing research in anesthesia teaching:current status and future perspective[EB/OL].http://dx.doi.org/10.1155/2014/263 948,2014-05-29

[8]孙彦.多模式教学方法的整合在内科学教学中的探讨[J].中国校外教育:上旬刊，2014(z1):1113

[9]Jones R W.Problem-based learning:description,advantages,disadvantages,scenarios and facilitation[J].Anaesth Inten- sive Care，2006，34(4)：485-488

Current status and improvement strategy of problem-based learning applied in anesthesiology teaching

WangJiafeng,DengXiaoming

DepartmentofAnesthesiology,ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Problem-based learning (PBL) is a teaching method widely used in medical education at home and abroad. The American Society of Anesthesiology proposed several elements of PBL, namely, small group discussions, student-centered autonomic learning, clear learning objectives, guidance and supplementation of group discussions. In China reports on PBL in anesthesiology education are relatively late, but show an increasing trend in recent years. These reports all suggest that PBL has the advantages in improving students' examination scores, developing their clinical thinking ability, stimulating their learning desire, and facilitating autonomic learning capacity. Based on the findings, this paper analyzes some design defects in these studies which remain to be improved so as to provide theoretical basis for improvement in anesthesiology teaching.

anesthesiology; problem-based learning; improvement in teaching

2015-04-23

王嘉锋(1986-)，男，江西瑞昌人，博士，讲师，主治医师，主要研究方向：临床麻醉与重症医学。

G642.0

A

1004-5287(2015)05-0573-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201505029