小肠外瘘的临床治疗分析

金华锋

小肠外瘘的临床治疗分析

金华锋

【摘要】目的 探讨小肠外瘘的诊断及治疗。方法 选取2013年1月～2014 年6月收治的小肠外瘘24例的临床治疗方法进行分析。结果 术后4～12天确诊，经非手术治疗瘘口自然关闭17例，手术治疗7例，所有患者均获得治愈。结论 争取应用非手术治疗方法让瘘口自然愈合，只有在瘘口不能愈合的情况下才考虑采用手术方法对瘘进行确定性处理。

【关键词】小肠外瘘；并发症；非手术治疗

作者单位：157400黑龙江省宁安市东京城林业医院

小肠瘘中，小肠外瘘最多见且造成的病理生理紊乱最严重。小肠瘘可因疾病而自然发生，但约95%的小肠外瘘是外科手术的并发症，例如肠管的吻合口裂开或分离解剖时的误伤[1]。手术中遇有广泛粘连、肠管炎症或有放射性损伤者，尤其易于发生。对2013年1月～2014年6月收治的小肠外瘘24例的临床治疗方法分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组收治的小肠外瘘患者24例，男14例，女10例，年龄16～72岁，平均32岁。其中手术后并发症20例，其中胃肠或肠肠吻合口瘘12例，十二指肠瘘1例，手术损伤所致小肠外瘘5例;腹部外伤后肠穿孔小肠外瘘4例。

1.2方法1.2.1 非手术治疗 肠外瘘发生后1周以内，本阶段处理的原则是：有效的引流，控制感染；维持内环境的稳定；监测重要脏器功能；开始给予肠外营养。肠外瘘发生后1周～1个月，经第一阶段及时与合理治疗后，多数患者进入康复期，本阶段对于逐渐康复患者的治疗是：继续加强引流；加强营养支持；采取一些促进瘘口愈合的措施。对于病情仍在发展的患者，本阶段的治疗重点是：积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染；加强监测重要脏器功能；防治并发症，如全身感染和大出血；维持内环境稳定和营养支持。肠外瘘发生后1～3个月。大多数患者此时病情基本稳定，腹腔内感染已基本控制，多数瘘口已愈合或正在愈合之中。一些无自愈可能的患者，其他情况已经稳定，等待确定性手术，但其营养状况有待改善。本阶段治疗重点仍需按两类患者分别处理：对于已稳定的患者，关键是寻找瘘口不愈合的原因，设法将肠外营养支持过渡到肠内营养支持，并进行确定性手术前准备。对病情尚未稳定的患者，治疗重点是继续寻找感染灶，充分引流，积极营养支持，治疗那些有功能障碍的脏器和维护尚未出现功能障碍的器官[2]。肠瘘发生3个月以上。本阶段的处理重点是围手术期处理。肠瘘发生3个月以上时，多数患者经及时、合理的治疗，已痊愈出院。还有部分患者因早期处理不合理，或存在影响愈合的因素，瘘不能自愈而需要进行确定性手术治疗。

1.2.2局部处理和手术治疗 肠外瘘局部处理包含肠壁瘘口与腹壁瘘口，瘘管及邻近的脓腔，腹壁瘘口周围的皮肤等部位的处理。肠外瘘的全身病理生理的改变由瘘口部肠液的外漏引起，瘘口局部的处理是肠瘘治疗中的一个重点。肠外瘘处理原则是：（1）有效地将溢漏的肠液及时地加以清除，不让其在腹腔内泛溢腐蚀腹壁组织及周围皮肤。（2）促进管状瘘自然愈合。（3）设法恢复肠道的延续性，以肠内营养支持替代肠外营养支持。处理方法有：（1）引流。（2）外堵。（3）内堵。（4）肠外瘘瘘口周围皮肤处理等。肠外瘘局部处理不当可加重病情，甚至引起严重的并发症。

2　结果

发生小肠外瘘24例，其中手术后并发症20例，外伤所致4例。术后4～12天确诊，经非手术治疗瘘口自然关闭17例，手术治疗7例，所有患者均获得治愈。

3　讨论

大部分肠外瘘诊断并不困难，发现创面有肠液、粪便、气体溢出，而且可见到肠管和肠黏膜，肠外瘘即可明确。肠外瘘按其形态、数目、部位和流量又可分为不同的类型。根据瘘口的形状分为管状瘘、唇状瘘和端状瘘；根据瘘口的多少分为单个瘘和多发瘘；根据瘘口所在的肠段位置，以十二指肠、空肠交界处（十二指肠悬韧带）为界分为高位瘘和低位瘘；根据24 h肠瘘的肠液的流量分为高流量瘘（超过500 ml）和低流量瘘（少于500 ml）。

大多数肠外瘘都是发生在腹部手术后。除了为治疗目的而做的肠造瘘外，多数的肠瘘是因吻合未能愈合所致。一般的肠瘘经过通畅引流，腹腔内感染被控制的情况下，大多能逐渐愈合。高位小肠瘘的平均自愈时间为2～4周，低位小肠瘘和结肠瘘平均愈合时间分别为4～6周和6～8周。经久不愈的肠瘘又各有其特殊原因。须查明有无影响肠瘘闭合的因素存在，同时准备做适当的手术治疗。治疗肠瘘时必须对此作针对性的处理，肠瘘方有愈合的可能。这些影响肠瘘及时愈合的因素有：（1）肠瘘口的黏膜与腹壁皮肤愈着形成唇状瘘，与治疗性肠造口相似，非手术或其他方法将肠黏膜与腹壁皮肤分离，改造成管状瘘外，无自愈的可能。（2）管状瘘的瘘管周围组织已形成瘢痕或已有皮肤上皮细胞延伸至瘘管内，使瘘管壁上皮化、瘘管瘢痕化而失去愈合的条件。（3）在肠管的瘘内口与腹壁的瘘外口之间有较大的腔隙未能充分引流。（4）在瘘管的瘘道或腔隙中有异物存留尚未除去。（5）瘘内口与肠管的口径比例相对过大，致肠液主要从瘘口中排出。（6）瘘口远端的肠袢存在着梗阻现象，肠瘘口成为一减压处而不能自行愈合。（7）瘘管附近有特殊病变，如结核、阿米巴病、Crohn病、癌肿等存在，也会使肠瘘经久不愈。（8）肠瘘部曾为放射损伤的肠袢。（9）低蛋白血症、糖尿病以及长期使用肾上腺皮质激素的肠瘘患者[3]。此外，处理肠外瘘时还必须注意同时存在的全身性问题，如纠正体液和电解质的失衡、控制感染、补充营养，以及保护瘘口周围的皮肤等。手术最好是在肠瘘发生后3～6个月才进行，此时炎症已消退，肠瘘附近组织亦已逐渐恢复正常，有利于手术操作和创口的愈合。

参考文献

[1] 黄志强，黎鳌，张肇祥. 外科手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：795-826.

[2] 任建安，黄晓敏，姜军，等.肠外瘘早期确定性手术的临床研究[J]. 中华外科杂志，2001，39（3）：191.

[3] 郝文立. 小肠外瘘的治疗进展[J]. 天津药学，2013，25（4）：64-66.

Analysis Clinical Treatment of Small Intestinal Fistula

JIN Huafeng Ning'an City Forestry Tokyo Hospital in Heilongjiang Province, Ning'an 157400, China

[Abstract]Objective To explore the small intestinal fistula diagnosis and treatment. Methods Selected 24 cases with small intestinal fistula from January 2013 to June 2014 treated clinical treatment methods were analyzed. Results 4 to 12 days diagnosis after surgery, non-surgical treatment of fistula closed spontaneously in 17 cases, 7 cases of surgery, all patients were cured. Conclusion The application of non-surgical treatment for fistula allow natural healing, and only in the case of fistula healing not considered definitive surgical treatment for fistula.

[Key words]Small intestinal fistula, Complications, Non-surgical treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.063

【文章编号】1674-9308（2015）13-0077-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R574.5