康复治疗对颅内血肿微创清除术术后重型脑出血患者运动功能、神经功能、认知功能及生活质量的影响

罗 春 付 益 黎开谷 (兴义市人民医院，贵州 兴义 562400)

康复治疗对颅内血肿微创清除术术后重型脑出血患者运动功能、神经功能、认知功能及生活质量的影响

罗 春 付 益 黎开谷 (兴义市人民医院，贵州 兴义 562400)

目的 探讨康复治疗对行颅内血肿微创清除术的重型脑出血患者运动功能、神经功能、认知功能及生活质量的影响。方法 2012年1月至2013年12月在该院收治的84例高血压脑出血患者随机分为观察组和对照组各42例。对照组接受颅内血肿微创清除术，观察组接受颅内血肿微创清除术后进行康复治疗。两组患者于术前、术后1、3、6个月分别采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、中文版简易智力状态检查量表(MMSE)和卒中影响量表(SIS)进行神经功能、认知功能和生活质量比较，治疗前、治疗后6个月采用Brunnstrom分期标准〔9〕对患者进行运动功能评定。结果 治疗前两组患者Brunnstrom分期差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗6个月后观察组较对照组显著改善(P＜0.05)。术后3、6个月时观察组NIHSS评分均较对照组显著降低，MMSE评分均较对照组显著升高(均P＜0.01);术后1、3、6个月时观察组SIS评分均较对照组显著升高(P＜0.05或P＜0.01)。结论 康复治疗可显著改善行颅内血肿微创清除术的重型脑出血患者的神经功能、认知功能及生活质量，值得临床推荐。

康复治疗;脑出血;颅内血肿微创清除术;认知功能;生活质量

重症脑出血具有较高的死亡率、致残率。近年来临床上主张行微创手术治疗〔1〕。重型脑出血存活患者存在不同程度的功能障碍和其他后遗症。已有研究〔2〕证实，早期康复干预可促进脑出血患者功能恢复，并且康复介入越早患者的功能恢复与整体疗效就越好。本文就本院对行颅内血肿微创清除术的重型脑出血患者早期进行康复治疗效果进行临床评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年12月在本院收治的84例高血压脑出血患者。纳入标准:(1)符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准〔3〕，并经头颅CT证实;(2)神经功能缺损积分(NDS)≥31分;(3)出血量＜60 ml(按多田公式计算);(4)道格拉斯昏迷评分(GCS)≥5分。排除标准:① 伴随脑室出血者;② 有颅脑手术史者;③ 有严重心、肺、肝、肾并发症或器官衰竭者;④ 有癫痫、脑部肿瘤等原发性疾病者;⑤有脑卒中病史者。本研究得到医院伦理委员会的批准，并且所有患者直系家属知情同意。按照患者入院就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组42例。两组患者的年龄、性别、GCS评分、发病至手术时间、出血部位、出血量、NDS评分等差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 两组患者均接受颅内血肿微创清除术，对照组术后仅进行常规护理，观察组进行康复治疗。

1.2.1 颅内血肿微创清除术 患者常规进行脱水，应用脑保护剂、止血、抗感染、维持水电解质平衡等常规治疗。根据头颅CT平片，选择出血面积最大CT层面的接近颅骨最小距离点为钻颅点，测出血肿中心到钻颅点的距离，常规消毒、铺巾、局麻，据头部CT定位，钻透颅骨，然后拔出钻芯，将YL-1一次性粉碎针(由北京万特福科技有限公司提供)穿入血肿中心，然后将液态部分尽量抽净，再从顶口插入血肿粉碎器，反复加压注入5 ml生理盐水，击碎并引流血凝块，直至引流液颜色变淡。最后注入血肿液化剂(生理盐水2 ml+尿激酶20 000 U+肝素12 500 U)，夹闭引流管，4 h后开放将液化的血凝块排出。再应用生理盐水反复冲洗至引流液变清，2～3次/d，术后2～5 d复查CT，血肿基本清除即拔针。术后常规应用抗生素、适量脱水剂、止血药和神经营养药物等。

表1 两组患者的一般资料比较(±s，n=42)

表1 两组患者的一般资料比较(±s，n=42)

组别 年龄(岁) 性别〔n(%)〕女 GCS评分(分) 发病至手术时间(h)男出血部位〔n(%)〕脑叶 基底节区 出血量(ml) NDS评分(分)38.72±11.43 52.43±12.52观察组 60.49±8.48 26(61.90) 16(38.10) 16.19±5.12 3.19±1.28 15(35.71) 27(64.29) 39.15±12.56 53.78±13.27 t或 χ2 值 0.491 0.050 0.367 0.257 0.214 0.164 0.480 0.327 0.394 P值 0.626 0.823 0.715 0.799 0.643 0.870 0.634 0.529对照组 61.35±7.56 25(59.52) 17(40.48) 15.79±4.86 3.27±1.56 13(30.95) 29(69.05)0.477

1.2.2 康复治疗 根据患者的个体情况制定具有针对性的分阶段康复治疗方案，并根据患者的康复情况及时调整康复方案。超早期:监测生命体征;保持良肢位，更换体位，预防压疮、肺炎等并发症;活动各关节，防止肌肉萎缩及关节粘连、僵硬;注意保护穿刺针。早期:继续超早期康复干预，脑水肿控制较好并且拔除穿刺针的患者可进行肢体被动训练。相对稳定期:逐渐加大被动活动量，意识清醒的患者尽量主动锻炼，进行健肢主动活动的指导训练及腰腹肌的训练。稳定期:鼓励以主动运动为主，主要开展Bobarth法、桥式运动、起坐训练、重心转移等。恢复前期:倾斜床锻炼、日常生活活动能力(ADL)锻炼，主要改善患者行走功能。后遗症期:采用适应和代偿方法锻炼患者手的精细活动和双手的协调应用能力以提高患者日常生活能力。另外，对于失语患者尽早给予语言康复训练，心理治疗贯穿与康复的整个过程当中，医护人员为患者提供心理疏导、树立战胜疾病的信心，提供康复技术指导以及康复环境的改造指导，并鼓励患者家属支持和督促患者进行连续的康复锻炼。

1.3 观察指标 分别于术前、术后1、3、6个月分别采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分评价患者神经功能缺损程度〔4〕，采用中文版简易智力状态检查量表(MMSE)进行认知功能评定〔5〕，采用脑卒中影响量表(SIS)评定患者的生活质量〔6〕。治疗前、治疗后6个月采用Brunnstrom分期标准〔7〕来对患者进行运动功能评定。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件，计量资料以±s表示，行t检验;计数资料以百分率表示，行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Brunnstrom分期的比较 治疗前两组患者Brunnstrom分期差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗6个月后观察组较对照组显著改善(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Brunnstrom分期的比较〔n(%)，n=42〕

2.2 两组患者治疗前后神经功能的比较 见表3。两组术后1、3、6个月时NIHSS评分均较治疗前显著降低(P＜0.01)。术

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分的比较(±s，n=42)

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分的比较(±s，n=42)

组别 术前 术后1个月 3个月 6个月对照组15.43±2.78 10.24±2.32 9.52±1.98 8.94±1.78观察组 15.62±3.12 9.76±2.56 8.28±2.01 7.52±1.65 t值 0.295 0.900 2.848 3.792 P值0.770 0.373 0.007 ＜0.001

前和术后1个月时两组NIHSS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3、6个月时观察组较对照组显著降低(P＜0.01)。2.3 两组患者治疗前后认知功能的比较 两组术后1、3、6个月时MMSE评分均较术前显著升高(P＜0.01)。术前和术后1个月两组MMSE评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3、6个月时观察组较对照组显著升高(P＜0.01)。见表4。

2.4 两组患者治疗前后生活质量的比较 两组术后1、3、6个月时SIS评分均较治疗前显著升高(P＜0.01)。术前两组SIS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1、3、6个月时观察组较对照组显著升高(P＜0.05或P＜0.01)。见表5。

表4 两组患者治疗前后MMSE评分的比较(±s，n=40)

表4 两组患者治疗前后MMSE评分的比较(±s，n=40)

术后1个月 3个月 6组别 术前 个月对照组 14.62±3.21 18.55±3.52 23.43±3.65 25.76±3.67观察组 14.53±3.44 19.43±3.65 27.85±3.88 29.52±3.73 t值 0.124 1.125 5.377 4.657 P值0.902 0.267 ＜0.001 ＜0.001

表5 两组患者治疗前后SIS评分的比较(±s，n=42)

表5 两组患者治疗前后SIS评分的比较(±s，n=42)

术后1个月 3个月 6组别 术前 个月对照组 314.47±49.63 364.86±54.39 393.43±58.79 437.26±65.20观察组 318.53±51.28 395.47±55.73 456.37±61.42 532.75±67.82 t值 0.369 1.715 4.798 6.578 P值0.714 0.015 0.000 0.000

3 讨论

高血压脑出血发病率较高，病情危急，死亡率高〔8〕。脑出血患者病情恶化早期主要由血肿增大引起，48 h后主要由脑水肿引起。血肿的占位效应和出血后血肿周围的水肿是产生颅内高压及脑疝导致死亡的主要原因，因此清除血肿、阻断恶性病理机制是治疗的关键。开颅术、常规小骨窗开颅术、锥颅术等虽然能彻底清除血肿，但是对患者损伤较大，并且开颅手术并不能减少脑出血患者的死亡率〔9〕。颅内血肿微创清除技术应用YL-1型穿刺针快速建立清除血肿的硬通道，通过正压对液态、半固态血肿进行冲刷、置换及引流，由尿激酶和肝素等组成的血肿液化剂通过血肿粉碎穿刺针将血肿液化剂均匀输送到固态血肿的各个部位，降解固态血肿，达到快速融碎固态血肿、引流清除血肿的目的。与开颅手术相比，颅内血肿微创清除技术具有操作简单、历时短、损伤小、不需全麻等特点，可以通过使用尿激酶等溶栓药物，液化血肿，逐渐排除，逐步缓解颅高压，其引流效果明显，且安全有效〔10〕。应用颅内血肿微创清除术能在创伤较小的情况下，尽快地清除颅内血肿，既解除了血肿对脑组织的直接压迫，亦可减少血肿本身释放的多种生化物质，从而降低了颅内压，保护了血肿周围缺血的脑组织，故能降低脑出血患者的死亡率，提高治愈率和生存质量〔11〕。

脑出血后改善运动功能、神经功能、认知功能、提高生活质量、降低致残率是治疗的主要目的。及早进行康复治疗利于促进患者脑侧支循环的建立、病灶周围或健侧脑组织细胞的重组和代偿，使神经再生或神经轴突和树突发芽，修复神经功能网络，形成新的神经通路，利于大脑半球的功能代偿及重组〔12，13〕。认知功能障碍是脑卒中常见的后遗症之一，主要包括记忆力、定向力和注意力障碍，严重影响患者的运动功能恢复，影响患者的生活能力的提高〔14〕。此外，认知障碍能导致跌倒风险增加，并且很可能导致脑卒中复发及威胁生命的事件发生〔15〕。本研究结果说明康复治疗可以显著改善行颅内血肿微创清除术重型脑出血患者的运动功能、神经动能、认知功能和生活水平，值得临床推荐。

1 Wang WZ，Jiang B，Liu HM，et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage:results from a randomized clinical trial in China〔J〕.Int J Stroke，2009;4(1):11-6.

2 马 征，孙雅菲，康玲伶，等.康复介入时间不同对老年脑出血患者功能恢复的影响〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(24):6261-2.

3 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):381-3.

4 张名扬，吕肖锋，张微微，等.2型糖尿病合并急性脑梗死患者血糖波动与神经功能缺损程度的相关性研究〔J〕.中华老年医学杂志，2014;33(3):242-5.

5 姚新生.脑心通联合尼莫地平治疗血管性痴呆的临床研究〔J〕.华中科技大学学报(医学版)，2011;40(4):490-2.

6 陆建霞，沈光宇，高璀乡，等.操作性肌电生物反馈疗法改善脑卒中患者运动功能的临床研究〔J〕.中国康复医学杂志，2011;26(12):1154-6.

7 王玉龙，郭铁成.康复功能评定学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:120-200.

8 Sumer MM，Acikgoz B，Akpinar G.External ventricular drainage for acute obstructive hydrocephalus developing following spontaneous intracerbral hemorrhage〔J〕.Neurol Sci，2002;23(1):29-33.

9 Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)〔J〕.Stroke，2003;34(4):968-74.

10 王摇伟，杨同良.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的进展〔J〕.医学综述，2013;19(19):3543-5.

11 杨德军，刘燕飞，叶德建，等.颅内血肿微创清除术联合醒脑静疗效观察治疗高血压性脑出血的疗效观察〔J〕.中国血液流变学杂志，2011;21(4):611-3.

12 王立童，姜永梅，徐 红，等.康复训练对高血压性脑出血早期微创血肿清除术后肢体功能恢复的影响〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2013;35(5):378-82.

13 Takahata H，Tsutsumi K，Baba H，et al.Early intervention to promote oral feeding in patients with intracerebral hemorrhage:a retrospective cohort study〔J〕.BMC Neurol，2011;11(1):6.

14 Geusgens CA，van Heugten CM，Cooijmans JP，et al.Transfer effects of a cognitive strategy training for stroke patients with apraxia〔J〕.J Clin Exp Neuropsychol，2007;29(8):831-41.

15 赵瑞芳，陈长香，宋玉兰.脑卒中患者日常生活活动能力与认知功能障碍的相关性讨论〔J〕.护士进修杂志，2009;24(18):1693-5.

R743.34

A

1005-9202(2015)09-2412-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.046

罗 春(1972-)，女，副主任护师，主要从事护理管理和临床护理研究。

〔2014-05-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)