我国商业健康保险五年发展研究及思考

李 航 张俊兴 孙东雅

（中国保险监督管理委员会 北京 100033）

我国商业健康保险五年发展研究及思考

李 航 张俊兴 孙东雅

（中国保险监督管理委员会 北京 100033）

“十二五”期间，随着经济社会的发展和医药卫生体制改革的深入推进，我国商业健康保险发展较快，在服务医改和医保体系建设等方面取得了较大的成绩。下一步，商业健康保险要紧抓机遇，加强自身专业能力建设，切实服务好国家医改全局。

商业健康保险；医药卫生体制改革

1 发展的有利因素

“十二五”期间，随着国家经济社会的发展和医改的深入推进，商业健康保险面临着诸多有利因素，为商业健康保险的发展奠定了坚实的基础。

一是经济发展水平不断提高，为商业健康保险的发展奠定了坚实的经济基础。从国际经验来看，经济增长可以提高人民的收入水平，为潜在保险需求向现实保险需求的转化奠定支付能力基础。“十二五”期间，我国经济发展继续保持较高增长，国内生产总值从2010年的40.89万亿元增长到2014年的63.61万亿元，城镇居民和农村居民的年人均可支配收入分别从2010年的19109元、5919元增长到2014年的28843元、10488元。

二是群众健康意识日益增强，为商业健康保险的发展奠定了广泛的社会基础。根据北京保险行业学会发布的《2013年度北京地区消费者保险需求调查报告》，受访消费者购买保险的目的中，医疗保障以29.44%位列第一。对于未来会购买何种保险产品，27.48%的受访者选择了医疗保险，比例同样位居第一。

三是国家支持政策越来越多，为商业健康保险的发展奠定了有效的政策基础。“十二五”期间，国家先后出台了一系列政策措施，支持商业健康保险的发展。如2012年8月，发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），在全国范围内启动了大病保险试点；2015年7月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号），明确提出在全国范围全面实施大病保险制度；2014年10月，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发[2014]50号)，这是国家第一次从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度定位商业健康保险的功能作用，是第一次全面部署商业健康保险发展的专项文件；2015年5月，财政部、国税总局、保监会联合印发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税[2015]56号），结束了我国个人购买商业保险没有税收优惠政策的历史。

四是行业专业能力不断加强，为商业健康保险的发展奠定了扎实的专业基础。商业健康保险的逆选择和道德风险比较突出，对产品开发、核保理赔、客户服务、风险管理等方面要求较高，需要过硬的专业能力。目前，我国共有五家专业健康险公司，许多经营健康险业务的保险公司也成立了专门的事业部，行业基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系，积累了比较丰富的人力资源、技术资源和信息资源，健康保险专业化经营初见成效，专业能力不断加强。

2 取得的主要成效

2.1 商业健康保险保持较快增长，满足人民群众日益增长的健康保障需求

随着经济社会的不断发展和国家加快推进医疗保障体系的建设，商业健康保险取得了较大的发展。一是业务规模较快增长。健康保险保费收入从2010年的677.47亿元增长到2014年的1587.18亿元，2015年1-9月为1836.71亿元，年均增长速度超过30%，超过了国民经济和保险业的平均增长速度。有100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品超过2300个。2010-2015年三季度，累计支付赔款2420亿元，为投保人积累了超过4300亿元的医疗保障资金（部分为长期健康保险保障）。二是服务领域不断拓展。保险业在大力发展健康险业务的同时，积极探索与健康管理相结合，从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，提高参保人健康水平，减少发病率。积极开展重大疾病保险，探索开展长期护理保险。此外，开发高端医疗产品，推动高端医疗市场的发展，目前国内高端医疗保险保费在20亿元左右，一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求。

2.2 开展城乡居民大病保险，有效缓解 “因大病致贫、因大病返贫”问题

毫米波大规模MIMO系统中的预编码技术………………………………………………………张钰，赵雄文 24-3-26

2012年8月，大病保险正式在全国试点，经过三年的努力，大病保险制度已经从试点起步阶段进入到全面推开阶段。截至2015年三季度，共有17家保险公司在全国28个省（区、市）开展了大病保险，覆盖城乡居民8亿人，占应覆盖人数的近80%。全国累计有400多万人直接受益于大病保险，各地大病患者医疗费用的实际报销水平普遍提高了10-15个百分点，全国最高赔付达80余万元，切实减轻了老百姓的经济负担，对兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。

2.3 稳妥参与各类医保经办服务，提升医保运行效率和服务质量

从2001年开始，保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，主动承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与各类医疗保障经办管理，取得了一定成效，涌现出了江阴、新乡、洛阳、郑州、平谷等典型。2010年至2015年9月底，保险业累计受托管理医保基金860亿元，支付补偿金550亿元；商业保险保费收入711亿元，支付赔款575亿元，累计服务人群超过3亿人次。保险业参与医保经办，减轻了政府负担，降低了运行成本，方便了参保群众，放大了医保基金保障效应，为医保体系的经办探索出了一条新路径。

2.4 创新服务模式，不断提升服务医改和医保体系的能力

一是参与医疗行为管控，降低不合理医疗费用。如江西新余，保险公司在经办基本医保、承办大病保险时，通过全程医疗风险监控，较好地解决了医疗费用涨速快、过度医疗现象普遍、专业服务人员紧缺及医疗监督方式落后等问题。

二是全面参与医疗保障体系经办工作，形成保障合力。如辽宁盘锦，在当地政府的支持下，积极参与医保经办，服务领域不断拓宽，目前经办或承保的社会保障业务已涵盖了基本医保、大病保险及大额补充医疗保险、低保及优抚对象救助、工伤补充保险等，实现了与地方人社、卫生、民政等政府部门现有保障体系的无缝对接，发挥协同互补作用，形成保障合力，筑牢社会安全网。

三是积极推动分级诊疗、医药分家。如广东江门，在当地政府的指导和支持下，保险公司积极推行社区家庭医生服务，在社区建立家庭医生诊所，为社区居民提供诊治、健康管理、预防保健、病人康复和慢性病管理等服务，同时签约定点药店，探索推动医药分家。江门的做法为我国医药卫生体制改革提供了社区首诊、分级诊疗、双向转诊和医药分家的改革试验平台。

2.5 拓展服务领域，积极参与医改工作

一是创新推进医疗执业保险，有效防范和化解医患纠纷。保险业积极推动医疗责任保险工作，引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷，对维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到了积极作用，是社会治理机制创新的有益探索。

二是积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革，推进社会办医。保险业发挥保险资金规模大、长期可持续等特点，积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革。如阳光人寿与山东潍坊人民医院和潍坊医学院共同筹建阳光融和医院、泰康人寿收购南京仙林鼓楼医院等。保险业投资、参股医疗机构可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制，缓解卫生资源投入不足的矛盾，形成合理的多元办医结构和医疗服务竞争机制。同时，也有利于商业保险机构控制商业健康保险不合理理赔风险，延伸健康保险服务链条。

3 推动商业健康保险发展的建议

“十二五”期间，在国家的大力支持下，商业健康保险得到了较快发展，但仍然存在着一些困难和不足，如自身发展理念还不清晰、经营模式还不成熟、专业能力有待进一步加强等。这些问题在一定程度上制约了商业健康保险的发展，与人民群众的健康保障需求还有较大差距，服务国家医改全局的作用发挥得不够充分。

3.1 要进一步厘清政府与市场的关系，明确商业健康保险定位

我国的医疗保障制度是从计划经济时代的国家统包统揽制度转型而来，在推进医疗保障制度的转型和建设中，政府发挥了主导作用，也使得政府与市场关系不明确，制约了商业健康保险的发展。因此建议一是要进一步厘清政府与市场的关系，合理确定政府边界，明确政府主导的基本医保“保基本”的定位，即基本医保应立足于为城乡居民提供基本的医疗保障，不能大包大揽，既增加政府负担，又挤占商业健康保险发展空间。二是要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，引入市场机制，推动PPP模式在医疗保障体系中的应用。

3.2 要苦练内功，不断增强自身专业能力

打铁还需自身硬，保险业要把专业能力摆在更加突出的位置，苦练内功，打造核心竞争力。一是组建专业人才队伍。要加强人才配备和引进，建立专业培训体系，强化“造血”机制，提升健康险从业人员的专业素质。二是完善专业组织机构。专业化经营是商业健康保险做大做强的根本保证，保险公司要完善健康险组织架构，形成相对独立的架构体系、核算体系和人才体系，走专业化经营之路。三是搭建专业风控体系。要将商业健康保险的风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔和客户服务等环节之中，构建一个全过程和全方位的风险管控体系，发挥医保的第三方作用，控制不合理医疗费用支出，提高运营效率。四是建立专业信息系统。在对外合作上，要逐步实现与社保、卫生、医疗机构系统对接和信息交换；在业务处理上，要实现准确高效和智能审核；在数据利用上，要逐步实现健康险大数据的深度挖掘和分析应用。

3.3 要立足于国家医疗保障体系建设，不断探索出服务医改和医疗保障体系的新路径

2009年以来，国家大力推动医药卫生体制改革，各地政府积极作为，医改在全国深入推进，医疗保障体系建设加快健全和完善。保险业要充分发挥自身优势，利用好市场机制作用，一是加强与各地政府及相关部门的合作，利用技术、网络、人才等优势，配合推进支付方式改革和分级诊疗、双向转诊、公立医院改革、医师多点执业、医药分家等改革，积极探索参与医改、服务医改的新路径。二是推进产品创新，围绕城乡居民的需求特点和消费热点，进一步做好市场细分和研究，加大产品开发力度，提供多样化、个性化的健康保障选择，完善医保制度。

[1]中华人民共和国国家统计局.国民经济和社会发展统计公报（2010年-2014年）[Z].

[2]北京保险行业学会.2013年度北京地区消费者保险需求调查报告[Z].2014.

[3]中国保险监督管理委员会.2015年1-9月保险统计数据报告[EB/OL]. http://www.circ.gov. cn/web/site0/tab5257/info3978230.htm,2015-10-30.

(本栏目责任编辑：尹 蕾）

Research on and the Development of Chinese Commercial Health Insurance in Five-year Period

Li Hang, Zhang Junxing, Sun Dongya(China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100033)

During the period of the “Twelfth Five-year”, with the development of social economics and the deepen reform in health care system, the commercial health insurance has experienced a quick development, and has made great achievements in serving health care system reform and in constructing health care insurance system. In the future, we should take the opportunity to strengthen professional capacity building, therefore to effectively make contribution to the health care system reform.

commercial health insurance, the health care system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.016

2015-11-13

李航，保监会人身保险监管部健康险处处长，主要研究方向：商业健康保险。