重特大疾病保障筹资及支付情况分析——基于镇江市的实践

杨 娜王 翔周绿林

（1镇江市丹徒区人力资源和社会保障局 镇江 212002；2镇江市人力资源和社会保障局 镇江 212002；3江苏大学 镇江 212013）

重特大疾病保障筹资及支付情况分析
——基于镇江市的实践

杨 娜1王 翔2周绿林3

（1镇江市丹徒区人力资源和社会保障局 镇江 212002；2镇江市人力资源和社会保障局 镇江 212002；3江苏大学 镇江 212013）

镇江市通过采用保障和救助相结合等多种措施，减轻了参保人员重特大疾病医疗负担。但由于筹资渠道单一、目录外费用占比高等因素影响，仍面临着医保基金支出压力大、重病患者经济负担过重等问题，亟待加大政府投入，建立合理稳定的居民大病保险筹资机制，根据筹资水平确定保障范围，加强医保监管。

重特大疾病；保障和救助；问题；对策

1 实践及成效

镇江市对重特大疾病的保障和救助制度，是一个多种方式相结合的保障和救助体系，主要包括职工医保大病保险、城乡居民大病保险、社会医疗救助、特殊药品报销等保障机制。

1.1 职工大病保险筹资及支付

职工医保大病保险的保障对象为职工医保参加人员。保险资金主要由个人缴纳，在职人员按本人上年度工资总额的0.5%缴纳，退休人员不缴费。保障待遇为年度内超过基本医保最高限额5万元以上的部分，由大病保险统筹支付95%。

2013、2014年，镇江市职工医保大病保险参保人数分别为87.6万人、89万人，同比增长1.6%；资金收入分别为17641万元、17941万元，同比增长1.7%；资金支出分别为9448万元、11348万元，同比增长20%；缴费年限满5年的参保人员享受大病保险报销不封顶。由于筹资渠道合理稳定，尽管报销比例高、支出同比增长快，大病保险资金仍有较多结余。

1.2 居民大病保险的筹资及待遇

城乡居民大病保险对象为参加居民医保和新农合的城乡居民。筹资来源为直接从居民医保（新农合）基金中划拨，个人不缴费。2014年参保人数为53.97万，人均筹资30元，共筹集资金1619万元。参保人员经居民医保（新农合）报销后，个人支付超过1.5万元的合规医疗费用，由大病保险分段补偿：个人支付1.5万元至5万元的，补偿50%；5万元至10万元的，补偿60%；10万元以上的补偿70%。2014年实施第一年，有384人享受大病保险补偿待遇，共支付大病保险资金152万元，人均补偿4000元。

从2013年开始，将儿童先天性心脏病和白血病、终末期肾病、乳腺癌等8个重特大疾病纳入居民基本医疗保险按病种付费，当年共有4885人次享受报销政策，支付基本医保基金364万元，报销比例达76%。2014年又增加了12个病种，当年共有20304人次享受报销政策，是上年的4倍以上，支付基本医保基金4537万元，是上年的12倍以上；加上医疗救助和慈善助医资金的补偿，医疗费用报销比例提高到90%左右。

1.3 医疗救助筹资及运行情况

社会医疗救助资金由省里补助的专项经费、地方财政、社会福利彩票公益金、市总工会、社会捐助等方面筹集，2013、2014年救助资金筹集总量分别达到1630万元、1880万元；救助对象为城乡低保人员、城市“三无”人员、特困职工、农村五保户、孤残儿童等七类人群。救助对象在定点医院就诊时除享受“五免五减半”（“五免”即免收普通门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊注射费、住院诊疗费和住院基本医疗护理费；“五减半”即减半收取治疗费、检查费、放射费、基本手术费和住院普通床位费）和基本医保基金补偿外，政策范围内个人年支付费用1000元封顶；住院费用超过500元以上部分，由救助资金补助60%，最高1万元。

2013、2014年，获得社会医疗救助的人数分别为2459人、9842人，医疗费用报销金额分别达117万元、803万元，报销比例分别达82%、85%。

1.4 特殊药品报销由医保基金支付

自2014年起，将曲妥珠单抗注射剂（赫赛汀）、甲磺酸伊马替尼片（格列卫）、尼洛替尼胶囊（达希纳）三种特殊药品纳入医保支付范围，职工医保、居民医保（新农合）参保人员分别由医保基金按省结算价的75%、70%支付。2014年全市236名患者享受到此项待遇，基金支出1064万元，个人药品费用负担控制在30%左右。

2 存在的问题

2.1 基金支付压力较大

上述各项政策的综合实施，有效减轻了重特大疾病参保患者的个人负担，但给医保基金和救助资金带来较大的支付压力，特别是城乡居民大病保险资金仅从医保基金中划拨，2013年当期出现赤字450万元，2014年通过增加财政补助、加强结算和考核管理等办法，才初步缓解了严重超支局面。

2.2 部分患者的经济负担依然较重

2014年镇江市城乡居民重特大病患者，其医疗费用在基本医保和大病保险报销后，个人平均医疗负担比例仍占总费用的40%左右，还有80万元目录外的个人自费费用得不到任何补偿。如果以当年实际发生的医疗总费用3190万元统计，患者个人负担为1773万元，个人平均实际负担55.58%，人均负担金额6万多元。主要原因是制度外医疗费用较多，包括使用目录内药品和诊疗项目的个人先付费用、转外就诊降低支付比例费用等，平均占医疗总费用的20%以上，部分患者达到30%以上。尽管医保政策对重特大疾病的保障力度不断加大，但由于医疗费用增长和患者需求上升，以及有限的医保基金，居民患者的个人经济负担依然较重。

3 对策建议

3.1 建立合理稳定的筹资机制

镇江的实践证明，仅靠基本医保对重特大疾病的保障力度有限。如城乡居民大病保险资金规定要全部从医保基金划拨，如果2014年度不在增加筹资和财政补助标准时一并考虑，会进一步加剧居民医保基金原本就有的超支。为此，建议建立政府加大投入和个人适当缴费相结合的筹资机制。医疗保障和救助是重要的社会政策，政府应该承担兜底责任。个人适当缴费，即使每人每月缴1元，既可以加大资金规模，增强抗风险能力，又可强化个人责任，增强节约意识。

现在有一种说法，即“大病保险资金从基本医保基金划拨，不增加居民个人负担”。但实际上，从基本医保基金中划走一块，必然会影响到基本医保的保障水平，特别是没有积累的地方，只能从当年筹资中划拨。筹资标准是依据医疗消费水平确定的，划走一块保障能力就降低一分，怎么能不受影响呢？

3.2 明确“合规医疗费用”范围

基本医疗保险的三个目录是被多年实践证明、且已形成共识的科学规范。现在为实施城乡居民大病保险，又提出了“合规医疗费用”概念，对此，有人解释为“指实际发生的、合理的医疗费用”。什么叫“合理”？完全可以理解为只要是实际发生的就是合理的。那么，以现行基本医保的保障水平，能按实际发生的费用给予补偿吗？因此，建议参照当地基本医保的政策规定，对医疗设备、药品、医疗服务等进行科学论证，确定重特大疾病医疗保险的“合规医疗费用”。如果难以确定“合规”，还是依据基本医疗保险的三个目录为妥。同时，对低收入重点救助对象政策范围内的医疗费用提供及时救助。

3.3 加快完善医保监管体系

抓好三个环节：一是按照公平公正、竞争择优的原则，确定重特大疾病定点医疗机构。二是对违反规定使用的药品、诊疗设备、医疗服务所产生的费用不予结算。对营私舞弊、以次充好、违反合作协议的，进行及时查处，直至终止定点服务。三是加强目录外医疗费用的监控，有效减轻重大疾病患者的经济负担。对于困难群体治疗必需使用的目录外药品和高值耗材，通过医疗救助和慈善捐助予以救助，对于高收入群体使用的目录外药品则由个人承担费用。

[1]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J].中国医疗保险,2014(9):2-5.

[2]李叶,吴群红,高力军.我国农村居民灾难性卫生支出的制度成因分析[J].中国卫生政策研究,2012(11):23—25.

[3]周平.重庆市城乡居民大病保险实施后取得的成效[J].中国医疗保险,2014(9):30-32.

[4]周绿林,吴悦,詹长春.纳入门诊大病统筹的病种分析:以江苏省为例[J].中国卫生经济，2013（1）：45-47.

The Fundraising and Payment Status Analysis for Severe Diseases Insurance——A Study of Zhenjiang City

Yang Na1, Wang Xiang2, Zhou Lulin3(1Human Resources and Social Security Bureau of Dantu District, Zhenjiang, 212002,2Human Resources and Social Security Bureau of Zhenjiang, Zhenjiang, 212002,3Jiangsu University, Zhenjiang, 212013)

By taking multiple methods, such as combining security and assistance together to the health insurance system of Zhenjiang, the burden of insured patients with serious diseases has been reduced. However, for the problems of single fi nancing channels and high rate of cost beyond the insurance drug list, it is still bringing pressures of high medical insurance fund expenditure and a heavy economic burden for patients with serious diseases. It is suggest that governments should increase fund investment, establish a reasonable and stable insurance funds raising mechanisms for serious illness insurance, determine the scope of security by financing level, and strengthen health insurance supervision.

severe diseases, security and aid, issues, strategies

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.12

2015-7-16

杨娜，镇江市丹徒区人力资源和社会保障局医保中心办公室副主任，主要研究方向：医疗保险管理等。