全甲状腺切除术的临床分析

李继东 冯 帆

全甲状腺切除术的临床分析

李继东 冯 帆

目的 探讨全甲状腺切除术的手术指征及操作要点。方法 回顾性分析2004年6月至2014年12月在河南省焦作市人民医院施行全甲状腺切除术13例患者的资料。结果 13例患者术后均痊愈出院；术后4例患者出现并发症，其中2例患者出现喉返神经损伤，1例患者于术后10 h出现颈部血肿呼吸困难，1例患者出现手足麻木感，经对症治疗后好转。结论 行全甲状腺切除术应衡量手术风险以及术者技术水平，既要遵循肿瘤手术的彻底性原则，又要保证患者术后的生活质量。

全甲状腺切除术；手术指征

甲状腺癌是临床常见疾病，其发病率逐年增高，对于部分甲状腺癌，只有行全甲状腺切除术才能达到根治的目的[1]，但全甲状腺切除术因喉返神经、甲状旁腺损伤等并发症发生率高，需严格掌握手术适应证。本研究对我院全甲状腺切除术临床经验、手术适应证以及全甲状腺切除术的操作要点进行初步探讨，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年6月至2014年12月在我院施行全甲状腺切除术患者资料13例，其中男3例，女10例，年龄26～69岁，平均（47.6±2.6）岁。甲状腺乳头状癌11例，滤泡状癌1例，巨大结节性甲状腺肿1例。

1.2 手术方法 手术前患者均需做甲状腺彩色 B型超声，对血钙、磷、甲状腺功能等进行测定，甲状腺放射性核素扫描，颈部行CT检查。选用气管插管对所有患者施行全身麻醉，于胸骨上窝一横指处沿皮纹方向做一横弧形切口，沿颈阔肌深面游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨上窝，两侧超过胸锁乳突肌。正中切开颈白线，将颈前肌肉向两侧牵开。根据术中暴露情况决定是否切断肌肉，暴露甲状腺后结扎，切断甲状腺中静脉，离断甲状腺悬韧带后完全游离于甲状腺上级并结扎，暴露并远离下极，同时切断甲状腺上动脉及静脉，并向内部上方牵引，切断下极血管分支，喉返神经经甲状腺下动脉分支支出，将喉返神经全程暴露至甲状入股下角入喉处。仔细辨认甲状旁腺并加以保护，发现甲状旁腺后将其精细于甲状腺固有包膜分离，注意保护甲状旁腺的血供。出血时不要急于止血，可用纱布压迫，待喉返神经完整暴露、腺叶完全切除后再进行止血。切除腺叶常规快速冰冻送病理检查。根据病检结果清扫中央区淋巴结，上下界分别为舌骨下缘和胸骨上缘，其两侧范围为颈总动脉。

患者术后均口服甲状腺素片，剂量需根据血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平进行调整。

2 结果

13例患者均痊愈出院；术后4例患者出现并发症，其中2例甲状腺乳头状癌患者出现喉返神经损伤，同时伴有声音嘶哑等症状，术后3个月恢复；1例患者于术后10 h出现颈部血肿呼吸困难，急诊再次手术止血后康复出院；1例患者出现手足麻木感，给予补钙处理，15 d后好转。

3 讨论

3.1 全甲状腺切除术的手术适应证 目前对甲状腺癌的手术切除范围仍有不同意见。欧美指南中全甲状腺切除术已成为甲状腺癌的主流术式，但国内对此仍有争论。全甲状腺切除术的优点：①有利于甲状腺癌多发癌的切除，因甲状腺癌多灶发生率达42.4%～65.0%，患侧全切后，对侧可能存在隐匿癌灶存在[2]。②避免残余腺体癌变复发，尽量减少因甲状腺癌局部复发再次手术，由于再次手术，喉返神经、喉上神经、甲状旁腺的损伤概率明显增加。③对甲状腺癌术后复发灶的治疗更加方便，同时也方便对灶行放射性碘消融的转移治疗。④全甲状腺切除术有利于术后甲状腺球蛋白的检测，可及时发现甲状腺癌的复发与转移。⑤甲状腺全切除术后口服甲状腺素片，经济、方便，患者易于接受。对全甲状腺切除术不支持者认为，其是一种具有较高致残性的手术，永久性剥夺了患者的甲状腺功能，不利于患者的全面康复。喉返神经与甲状旁腺损伤等严重并发症发生率明显增高[3]，是一种高风险手术。虽然采用甲状腺激素可替代治疗，但严重影响患者的生理功能，且药物剂量难以控制，必须终身服用。这对甲状腺微小癌患者是不必要的。因此，应权衡全甲状腺切除术的利弊，评估甲状腺癌的恶性程度后再决定手术切除的范围。双侧多灶性甲状腺癌，Ⅲ、Ⅳ期甲状腺癌（高危组），术后复发癌是全甲状腺切除术的适应证，而对于低危组甲状腺癌应采用患侧甲状腺叶、峡部加对侧腺叶次全切除术，对于微小癌对侧腺叶正常的患者，可行患侧腺叶加峡部切除术。

3.2 全甲状腺切除术操作要点 随着外科医师技术的不断进步和手术器械的改进，使开展精细的无血甲状腺切除术成为可能，全甲状腺切除术的术后并发症将不断降低[4]。

3.2.1 喉返神经的保护 患者在接受甲状腺全切除术时，喉返神经极容易受到损伤，因此保护喉返神经尤为重要。识别并保护喉返神经是减少喉返神经损伤发生的安全且有效方法。临床医师在术中快速定位并识别喉返神经，使其损伤降低至最低水平，近年来成为术中识别喉返神经的重要辅助手段[5]，但因其高昂的费用难以在基层医院广泛应用。因此，全甲状腺切除术仍要求通过术中仔细止血，精细解剖来保护喉返神经。大多数全甲状腺切除术喉返神经的保护难点位于Berry韧带区，解剖此处应十分小心，充分暴露，避免过度牵拉Berry韧带，防止盲目钳夹及电凝止血，以保证喉返神经视觉连续性及功能完整性。

3.2.2 甲状旁腺的保护 通常认为4个甲状旁腺只要保留2个，便可维持甲状旁腺的功能。但切不可认为甲状旁腺有4个，损伤1个无关紧要。术中需按解剖层次精细解剖，紧贴甲状腺固有被膜，实行囊内切除原则，对甲状腺背侧部分进行分离时，要仔细辨认，防止误切甲状旁腺的发生。对甲状腺下动脉进行处理时，需注意保护甲状旁腺血供，避免出现大块结扎现象，以保证甲状旁腺正常血供，术后维持甲状旁腺的正常功能。标本切除后应对甲状腺背侧进行常规检查，检查其是否附带甲状旁腺，若疑似其已切除，应立即切取标本组织，确认其为甲状旁腺后，需立即将甲状旁腺组织切成碎块，种植于胸锁乳突肌内侧行自体移植。术后3 d内检测血钙水平，若血钙水平偏低，应补钙至血钙水平大于2.0 mmol/L。预防性补钙可有效缓解甲状旁腺功能低下症状，能够促进术后甲状旁腺功能恢复以及患者的康复。

3.2.3 术后出血的预防与治疗 全甲状腺切除术后出血发生率低，一旦出现可引起严重后果。出血原因包括血管结扎线脱落、甲状腺残面渗血等，临床表现为切口张力增加，颈部皮下出现肿胀现象，患者出现烦躁甚至意识障碍。术中应轻柔操作及术后拔管时要平稳，避免患者出现呕吐、血压过高等，以降低术后出血的发生率。术后严密观察患者的引流液状况，当引流液很少时，要注意排除引流管移位或被血块堵塞，早期发现是避免出血造成严重后果的关键；若明确为术后出血，应及时再次手术止血。本研究中，1例患者术后10 h频繁呕吐后，出现颈部血肿，呼吸困难，再次行急诊手术，其为甲状腺残面电凝止血处焦痂脱落出血，行创面缝扎止血后康复出院。

综上所述，行全甲状腺切除术应衡量手术风险以及术者技术水平，既要遵循肿瘤手术的彻底性原则，又要保证患者术后的生活质量。

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R654.7

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1673-5846(2015)09-0124-02

河南省焦作市人民医院，河南焦作 454150