医疗纠纷与医疗责任保险

许飞琼

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

医疗纠纷与医疗责任保险

许飞琼

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

医疗纠纷与医患关系恶化是我国医疗领域十分严重的社会问题，而现行治理方式仍局限于医患之间或政府临时介入，导致医疗纠纷急剧增长之势无法有效缓解。因此，有必要借鉴发达国家的经验，建立医疗责任保险机制来改善医患关系，以为全面深化医改创造有利的环境条件。

医疗纠纷；治理方式；责任保险

医疗纠纷层出不穷，医患关系异常紧张，甚至不时爆发恶性刑事案件，是我国现阶段医疗领域中极不正常的现象，它不仅直接影响到社会安定，更对医保制度造成直接冲击。因为医疗纠纷直接损害了医患之间的互信，动摇了医保制度的根本，因此，如何有效化解医疗纠纷，缓和医患之间的关系，既是全社会面临的重大现实议题，也是完善医保制度的重要条件。

1 医疗纠纷已经成为严重的社会问题

“医疗纠纷”“医闹”是近几年来频繁见于报端、网络等的热词。据相关媒体报道，我国医疗纠纷年均增幅达30%以上。[1]2002年，中华医院管理学会对全国326所医院进行的调查结果显示，有高达98.4%的医院发生过医疗纠纷；2008年以来，全国经各级卫生主管部门鉴定的医疗纠纷案件每年超过百万起，平均每年每家医疗机构发生医疗纠纷的数量达40起左右；[2]2013年经卫生部公布的数据显示，全国医疗机构门诊接待数量为73亿人次，发生医疗纠纷为7万件左右。[3]2014年前八个月，全国范围内经过媒体公开报道的医疗纠纷有128起，逾九成发生了对医务人员的人身侵害行为，涉及医务人员138名；[4]等等。

医疗纠纷升级的具体表现之一就是“医闹”在增长。相比成本高而且耗时长的诉讼程序，“不闹不赔、小闹小赔、大闹大赔”的现实，能够使“医闹”者感知只有“医闹”才能“高效、迅速、廉价”地达到获取医疗赔偿的目的。据卫生部统计，2006年全国“医闹”事件共发生10248件；2009年上升为16448件；2010年进一步上升至17243件，较五年前增长68.3%[5]。即使在医疗条件比较好的地区，“医闹”也难以幸免。据北京晚报报道，北京约有七成医院发生过殴打、辱骂医务人员等“医闹”事件，甚至有“职业医闹”守在医院寻找“客户”。[6]再如广东， 2013年全省医患纠纷共计2.1万余件，其中属于“医闹”案件多达500多件，平均每月40余件。[7]正因为如此，我国已成为世界上医疗纠纷最严重的国家。

医疗纠纷带来的一个重要后果则是医疗机构的诊疗失序。据新华社报道，2006年全国共发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，医院财产损失超过两亿元。[8]而中国医院协会发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》显示，2008-2012年间，发生“医闹”暴力伤医事件的医院从47.7%上升至63.7%，针对医务工作者的暴力袭击（包括口头辱骂、威胁、殴打甚至凶杀事件）每院平均数量从21起上升至27起，增幅达30%；因“医闹”暴力伤医事件造成财产损失的医院比例由58.0%升至68.2%，损失金额在10万元以上的医院比例也由8.0%升至11.8%。[9]再据卫生部统计，2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中7人死亡，28人受伤。[10]由于医疗纠纷恶性事件时有发生，医生成了一个高度危险的职业。一方面各级医院不得不采取相关措施进行防范，以致出现了医院聘警察，保卫室配钢叉、催泪剂等攻击性装备，一些医院甚至为医生们开设相关防身术训练等。另一方面从医者的积极性受到挫伤，出现了医护队伍批量流失现象。医患矛盾进一步恶化及其对医疗秩序的巨大冲击，事实上已经成为深化医改必须妥善应对并加以化解的重要问题。

2现行治理方式及其局限性

通过对众多医疗纠纷事件的分析发现，我国医疗纠纷主要是医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷，此外，还有少部分的追索医疗费纠纷、医疗美容纠纷、医用产品质量纠纷等。但无论何种纠纷，绝大部分均落在“赔款”这一问题上。因此，医疗纠纷的频繁出现，是源自患者或患者家属的需求没有达到预期而要求医院方进行赔偿，而“医闹”的频繁发生，则表明患者或患者家属原有的赔偿权利保障渠道已经失效。据东莞市社科院、东莞市卫计局等部门的调查显示，2007-2013年间，东莞市人民医院、市中医院等6家公立三甲医院和常平医院、石碣医院等7家镇级医院共发生医疗纠纷974起，群体性“医闹”事件为152起，到最后均成了医患双方赔偿金额的谈判。上述东莞13家公立医院2007-2013年在医疗纠纷中支付赔偿金1984.58万元，平均每年达到283.5万元。[11]再如湖南省二级及以上医疗机构，在2011-2012年间的医疗纠纷总数在4400起左右，赔偿金额在1亿元左右。[12]

正因为绝大部分医疗纠纷落在“赔款”上，其治理也应“对症下药”。然而，目前我国相关部门采取的医疗纠纷治理仅仅是“头痛医头，脚痛医脚”的临时办法，主要有四种方式：

2.1医患双方自行协商，以医院赔偿结案。此方式主要是医院考虑到声誉，怕影响医院的正常工作秩序及经营业绩，同时也怕病人或其家属再大闹的缘故。因此，每当发生纠纷，不管是否有责任，医院往往选择与患者或其家属私了解决。

2.2组建医疗纠纷人民调解委员会。山西省从2006年起就成立了全国第一个省级专业性医疗纠纷人民调解组织——山西省医疗纠纷人民调解委员会，目前，该省11个市和119个县（市、区）实现了医疗纠纷人民调解组织全覆盖。就全国而言，截至2014年4月，共建立医疗纠纷人民调解组织3396个，人民调解员2.5万多人，基本实现地市全覆盖。[13]各地通过医调委调解后每案赔偿的金额平均约在5万元以下。如2011-2013年间，上海通过医调委调解医患纠纷7239件，赔偿金额2.8亿元，平均每案3.87万元；广东累计调解医患纠纷2866件，赔偿金额约1.25亿元，平均每案4.36万元。[14][18]

2.3医院设立警医办、聘警察出任医院副院长，以警察威慑来防“医闹”。2007年起，福建、沈阳、郑州等地先后在医院设立警医办，并聘请警察担任医院副院长，以防止“医闹”及处理解决医院的安全保卫工作。2012年4月，卫生部、公安部联合发布《关于维护医疗机构秩序的通告》，2013年10月国家卫计委和公安部又下发了《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》，主要精神就是通过具体数量指标的规定以实现警医联动。如要求全国各级卫生行政部门要协调公安机关，向二级以上医院等重点医疗机构派驻警务室，保安员数量应当遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3‰的标准配备，等等。截至2014年底，全国各地二级以上（有个别地方是三级以上）医院均设立了医院警务室，配置了专职民警或相关保安。这种配备警察的方式，完全是中国特有的现象，它一方面说明医患关系的紧张程度，另一方面也说明别无良法。

2.4强化司法制度以严惩“医闹”行为。2014年4月最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫计委联合公布的《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》规定，在医疗机构内伤害医生，或侮辱、恐吓医务人员等“医闹”行为，罪行极其严重者将依法适用死刑。此外，各地也出台了一些医疗纠纷预防与处理条例，明确地方卫生、公安、司法等部门在源头预防、加强调解、打击“医闹”等方面的职责，并在索赔额数量及“医闹”行为将被追究责任等方面进行了具体规定。

上述四种治理方式在某种程度上取得了一定的效果。建立医调委后，全国2013年共调解医疗纠纷6.3万件，调解成功率达88% 。[15]山西省八年间共受理相关案件8856起，调解成功7970起，调解成功率达90%，处理重大医疗纠纷案件765起。[16]然而，无论是医患协商、医调委调解，或者增设警医办、强化刑事处罚等，其总体效果并不理想，医疗纠纷增长之势并未缓解。这些治理方式的局限在于：一是耗时长。作为调解方式，因调解依据的医学鉴定短则几个月，长则一年半载，很难让患者及其家属接受。二是成本高。无论是建立警医办还是医调委，其工作经费均由当地财政来列支。近5年来，天津财政就累计安排专项经费1000多万元用于保障医调委工作经费和人员补贴费用，平均每调解一个医疗纠纷，费用近5500元；北京医调委办公场所租赁、办公费用、人员薪酬等，由政府财政拨款年均约900万元；上海医调委的办公经费、人员基本工资及案件补贴每年财政支出约1000万元；等等。[17][18]三是负面影响大。部分老百姓认为，警医办的增加是靠强权对付患者及其家属，而调解鉴定往往由医院利益方如医学会等出具的结论难免有“偏向”医院的嫌疑。因此，部分患者或家属往往不愿调解，在诉讼机制不健全的情况下，倾向于靠“医闹”等鱼死网破的方式解决问题。四是助长解决方式的失序。即现行的医调委及以往的信访办、维稳办等机构的设立，以及医疗机构的自行赔偿等方式，在某种程度上强化了医方和当地政府“息事宁人”“花钱买太平”的心态，无形中陷入了“不闹不赔、小闹小赔、大闹大赔”的怪圈。因此，现行治理方式并不理想。

3 建立医疗责任保险制度是必由之路

笔者认为，在利益多元化、利益冲突日益显现化的市场经济条件下，必须尽快构建新的机制来化解医疗纠纷。而通过市场建立专业、高效的第三方调解机制才是深化医改、缓解医患紧张关系的治本之策。因为任何医疗机构或医务人员都不可能完全避免医疗责任事故的发生，什么时候发生及赔付风险的高低都是不确定的。如果靠医疗机构自筹资金（自保），无法化解系统内的风险，而直接同患者协商更是难以解决纠纷问题。发达国家的经验表明，医疗责任保险作为一种调节医患矛盾的有效制度安排，完全可以在我国医疗纠纷治理中发挥重要且特殊的作用。

所谓医疗责任保险（简称医责险，下同），就是医疗机构与保险公司订立保险合同，通过缴纳相应的保险费，将不确定的医疗事故赔偿责任风险转嫁给保险公司，当医疗事故与赔偿责任发生时，保险人按保险合同规定代医疗机构赔偿患者。通过医责险，医疗机构就可以将不确定的医疗事故赔偿风险与无法预知的法律诉讼支出等变成可预算的保险费支出，从而避免医疗事故发生时对医疗机构或医生的财务、声誉等多方面造成冲击。事实上，通过保险公司在全社会配置资源来应对医疗事故赔偿风险，能在更大范围内、更长时间内、更稳健地分散医疗机构及医务人员的风险。不仅如此，医责险不需要医调委“苦口婆心”式的调解，更不需要动用警力等公权力，而是借助市场机制配置资源，进而在解除医疗机构及医务人员后顾之忧的同时，实现对患者索赔权益的保护。因为当发生医疗责任事故时，患者的索赔权益会受医疗机构或医务人员经济实力的制约，效益不佳或规模小的医疗机构不可能承担起巨额的医疗事故索赔。虽然法律保障患者的索赔权利，但患者正当权益的真正实现还需要有经济保障和风险分散措施，而医责险恰好扮演了这一重要角色。因此，医责险是处理医疗纠纷事件最有效率的社会化风险管理制度，也是分担政府治理责任并减轻其处置各种医疗纠纷压力、降低社会成本的有效机制，它还能为医保制度的顺利实施创造良好的外部环境。

要建立我国的医疗责任保险制度，需在如下几方面下功夫：

第一，正确认识责任保险机制的优势及其对治理医疗纠纷的综合功效，确立医疗责任保险必要论。医疗机构应该丢掉过去的侥幸与“花钱消灾”的心理，同时摒弃政府万能论，以建立适合医疗风险发生规律的社会化、市场化应对机制为最优选择。

第二，宜采取强制与自愿并行的实施模式。国际上，医责险有强制、自愿及强制与自愿相结合三种模式，我国的医疗机构大多属于公立性质，强制保险不可能在所有医疗机构中全面实施，自愿保险又不足以使那些医疗条件好或大型的医疗机构自觉参与。因此，我国可以采取强制保险与自愿保险双轨并行的实施方式。对于那些医疗风险大的医疗机构或部门（如产科），有必要通过相应的法律作出明确的参保规定；对于一般医疗机构或部门，则可以引导其自愿投保医责险。换言之，我国的医责险应当根据不同医疗机构、不同医务人员及其医疗责任风险大小，分别采取强制投保或自愿投保的实施模式。

第三，宜将医疗责任保险定为政策性保险。与其他保险产品相比，医责险有一定的特殊性，高风险、高成本、低收益是其主要特点，而对于商业保险公司而言，盈利是其经营保险的唯一目的。因此，在医疗纠纷频发、医疗事故评定标准多样化甚至无法评定等诸多不确定性风险情况下，保险经营者会持谨慎观望态度。本世纪以来，各地医责险经营不景气的实践表明，商业保险公司对这类业务的积极性不高，发达国家的实践也证明了完全走商业保险的道路是不可行的。因此，适宜的选择应当是走政策保险的道路，即政府在财税政策、保险政策等方面进行扶持。

第四，高度重视医责险风险评估。应当通过相应的技术手段对医疗责任风险的不同等级机构（一级、二级、三级医院 ）分布、城乡地域分布乃至医疗机构规模大小分布、医务人员技术结构等进行综合性评估，以为保险公司提供业务承保的科学依据，同时提高医疗机构的医疗责任风险防范能力。

第五，进一步完善相关制度的法律规范。尽管《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等已有所规制，但可操作性不强，对医生、医院的责任和对医疗产品生产方等的责任，以及医疗事故鉴定及其赔偿等均无具体标准。因此，应当尽早推动专门立法，包括制定专门的《医疗责任法》和《职业责任保险法》，同时细化《侵权责任法》中有关医疗事故的赔偿规定，以为医责险的开展提供具体的法律依据。

[1] 高扬.医闹影响医疗秩序 谁闹给谁赔？[N].检察日报,2014-12-10.

[2] [5] 每年超1万医务人员被殴 中国医疗纠纷亟待解决[N/OL].大公网，http://news.takungpao. com/opinion/highlights/2013-05/1589250. html,2013-05-06.

[3] 2013年发生7万件医疗纠纷[N].中国青年报，2014-04-08.

[4] [6] 习楠.产科成医患纠纷重灾区 家属不了解常识易致冲突[N].北京晚报,2014-09-19.

[7] 曹斯.推广“中山经验” 依法治“医闹”[N].南方日报,2014-12-11.

[8] 叶铁桥,朱柳宇. 医患血案频发背后的冷峻现实[N].中国青年报,2012-03-26.

[9] 熊正良. 对“医闹”暴力事件的思考[N/ OL]. 求是网,2014-09-05.

[10] 李松.医患冲突倒逼医改深化[J].瞭望,2013（44）.

[11] 汪万里. 东莞13家公立医院7年近千医疗纠纷 赔偿近2000万[N].广州日报,2014-12-16.

[12] 刘林.湖南暴力伤医引恐慌:医务人员带辣椒水警棍上班[N/OL].新华网, 2014-07-15.

[13] [15]白剑峰.2013年全国调解医疗纠纷6.3万件 调解成功率88%[N].人民日报,2014-05-06.

[14] 上海民间调解成功率达9成以上 三年医患纠纷赔付金额近3亿元.青年报, 2014-12-03.

[16] 吕秋瑾. 山西医疗纠纷调解开展八年 九成医患人员满意[N/OL]. 中国网-山西频道, http://jjsx.china.com.cn/lm29/2014/281573.htm,2014-12-18.

[17] 参见：天津：政府购买“医调委”化解医患矛盾[N].中国财经报,2014-10-31.

[18] 黄宙辉,吴大海,吴欣.广东医调委三年调解医患纠纷2866件 呼吁加大政策支持[N].羊城晚报,2041-08-06.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Medical Disputes and Medical Liability Insurance

Xu Feiqiong (The Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Medical disputes and the deterioration of doctor-patient relationships are very serious social problems in medical services of China, whereas, the current mode of governance is still con fi ned to doctor-patient relationship or a temporary government intervention. As a result, it cannot effectively relieve the problem of the rapid growth of potential medical disputes. Therefore, it is necessary to refer to the experience of developed countries to establish a mechanism of medical liability insurance, to improve the doctor-patient relationship, then, to create a favorable environment for deepening medical reform comprehensively.

medical disputes, the way of governance, liability insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-65-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.16

2015-1-8

许飞琼，中央财经大学保险学院教授，主要研究方向：商业保险与社会保障。