大病保险中政府与市场的作用分析

仇雨临 黄国武

（中国人民大学劳动人事学院 北京 100872）

大病保险中政府与市场的作用分析

仇雨临 黄国武

（中国人民大学劳动人事学院 北京 100872）

在我国大病保险构建中发挥市场机制已成为一个重要选择，简单地用“一刀切”的办法往往不能达到制度设计的目标和效果。如果强行采取一致的方式，反而会影响制度的平稳运行。因此在现阶段应允许多种经办方式共存，当积累足够数据和信息，通过成本效益分析和比较后，最终选择适合的模式。

大病保险；合作；竞争

1引言

随着我国全民医保的基本实现，医保改革从横向扩面转为纵向结构调整，新医改进入深水区，面临前所未有的挑战。如何发挥市场和政府的作用一直是我国甚至世界各国医疗卫生改革的重要问题。

十八届三中全会提出让市场在资源配置中起决定作用，将对我国的医疗改革产生重大影响。虽然一直以来政府都致力于解决国民“看病难、看病贵”的问题，尤其是2009年新医改以来，中央政府和各级财政共投入经费达3万亿元，国民医疗负担虽有所减轻，但是国民受益的感觉并不明显，不少家庭尤其是中低收入家庭仍面临灾难性医疗支出的风险，“因病致贫、因病返贫”的问题没有得到根本改善。2012年六部委联合颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）希望通过商业保险参与基本医疗保险经办，引入市场机制，提高资源的利用效率，从而在有限的资源约束下获得更高的保障水平，降低国民的灾难性医疗支出风险。政府和市场在医疗保障领域尤其大病保险领域所发挥的作用，由此更为引人关注。

2政府与市场在医疗保障中的作用

市场在经济领域配置资源的优势已经被我国改革开放以来取得的巨大经济成就所证实，但市场机制在医疗保障领域如何发挥作用却是一个值得探讨的问题。医疗保障是一个多种属性的交叉领域，不仅涉及医疗卫生领域，还与经济、政治、社会、文化等因素相关。医疗服务市场不同于一般商品市场，可以简单分为公共产品或者私人产品。其在一定程度上既具有公共产品的属性，如外部性；也具有私人产品的属性，如消费的竞争性、排他性等。此外，不同的个体对医疗需求、健康风险和治疗效果感受也不一样。政府无法在有限的资源下满足所有国民的全部需求，这就需要市场机制发挥配置资源的作用。政府的职责是提供基本医疗保障，通过调动个人、社会、慈善等资源来满足多层次、多元化的需求。但在顶层设计、政策制定、制度构建等宏观方面，政府毫无疑问要起到核心作用，尤其是目前我国医疗服务二元失衡、医疗保障制度三维分立的现状，更是需要政府承担起对全体国民基本医疗保障的责任。

从国外经验看，并没有一个国家完全依靠市场或者政府解决国民的医疗问题。以市场机制为主的美国，虽然主体医疗保险采取商业保险的方式，完全通过市场机制运行，但是政府不得不对穷人、老人、儿童、印第安人以及军人等特殊群体提供医疗保障，以消除市场失灵带来的社会不公平问题。德国医疗保险制度分为政府主办的社会医疗保险（法定医疗保险）和市场经营的私人医疗保险两大系统，针对不同群体提供服务：工资收入低于社会义务界限（4000欧元／月）的就业者、失业者、领取养老金的退休人员、大学生和就业前的实习生等，必须参加社会医疗保险；月收入高于社会义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等，可以选择性参加。这是典型的政府与市场的联手合作。而以政府为主导的医疗卫生服务模式，如英国国家医疗服务体系，在面对医疗服务效率低、医疗机构对患者信息反馈不充分等问题时，引入市场机制，采取内部竞争和医院托管的方式来提高制度运行的效率。由此可见，以政府主导的医疗服务模式也离不开市场的作用。

国外医疗卫生改革实践越来越多地体现了政府与市场合作的趋势，这一点在一些理论中也得到反映，如有管理的竞争，公私合作（PPP）等。这些理论实质上都提倡政府和市场在医疗保障方面建立合作关系，在保证公平的前提下，发挥各自优势，实现资源的最优配置，从而提高效率。

3我国大病保险实践：商保与社保并行不悖

尽管《指导意见》提出采取向商业保险机构购买大病保险的方式建立大病保险，但并不意味着只有商保才能经办大病保险，更不意味着商保经办一定优于社保。事实上，一些地区在《指导意见》出台之前，就已经开展了大病保险业务，在基本医疗保险范围内解决参保人大额医疗费用补偿问题。《指导意见》出台后，既有由政府制定具体规则，通过招标方式把具体管理事务交给商业保险公司经办的做法，如太仓；也有利用社会保险经办大病保险的样板，如北京、长春、东莞等。从目前各地已经发布的政策来看，多数规定由商业保险经办大病保险，在实践中也确实取得了一定的成效。但坚持社保经办的地方也同样获得了很好的效果，如东莞，依托于现有的成熟的社会医疗保险管理经验和健全的管理服务体系，在没有增加参保人负担的前提下，将大病保险融入原有的医疗保险体系，既节约了大病保险经办成本，又提高了经办管理工作效率，且制度运行平稳。

4小结

国内外医疗保险发展和改革的实践体现了市场与政府合作日益紧密的趋势，我国大病保险运行的不同模式，都在一定程度上放大了医疗资源的使用效率，提高了保障水平。究竟是由政府还是市场经办大病保险需要结合当地具体情况，由各地根据自己的实际情况作出选择，甚至二者可以形成竞争，当积累足够数据后进行对比和分析，确定成本效益最优的模式。目前并不一定要采取“一刀切”的经办方式，强行改变已经运行良好的政策，导致对主体基本医疗保险造成冲击。

[1]顾昕.走向有管理的竞争:医保经办服务全球性改革对中国的启示[J].学习与探索,2010(1):164.

[2]陆俊.大病保险“太仓样板”三年之路[J].中国保险报，2014-8-26（008）.

The Analysis of the Role of Government and Market in Catastrophic Health insurance

Qiu Yulin, Huang Guobing (School of Labor and Human Resources of Renmin University of China, Beijing, 100872)

It is an important option to use the mechanism of market in catastrophic health insurance. But there are many differences in the aspects of economics, society, market, admission and operational capability in different area of China. “A Uni fi ed” method cannot achieve the goal of system design. In contract, it will damage the steady operation of this system. Therefore, a co-exiting multiple operational models should be allowed currently, until enough data and information have been accumulated and cost-effectiveness has been analyzed, then, the most optimal model will be determined.

catastrophic health insurance, cooperation, competition

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-26-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.5

2015-1-31

仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授，主要研究方向：社会保障。