医疗保险城乡统筹须处理好几个关系

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310007）

医疗保险城乡统筹须处理好几个关系

徐 玮

（杭州市医疗保险管理服务局 杭州 310007）

分析统筹城乡居民医疗保险制度发展中必须正视的城乡现实差距，提出针对城乡居民实际需求，妥善处理好制度统一与统筹、服务延伸与管理集中、市级统筹与属地管理、“一卡通”和分级诊疗等几对关系，促进城乡统筹平稳实施。

医疗保险；城乡统筹；关系

2014年7月30日，国务院印发了《关于进一步推进户籍制度改革的意见》(国发[2014]25号)。有媒体称，该《意见》的出台，使1958年以来将中国居民区别为农业户口与非农业户口的身份区隔自行终结。户籍制度的改革，对医保城乡统筹发展具有重要的意义。但统筹城乡居民医疗保险，不是简单地做加法，把两个政策叠加在一起，或用某一个政策去替代另一个政策就行的，而是必须认真分析城乡现实差异问题，特别是有针对性地研究需要处理好的几对关系。

1城乡差异浅析

1.1社会文化差异问题

农村总体上保持着传统社会的基本特征，传统社会就是熟人社会，人们的关系就像石头丢入水中，在水面形成一圈圈波纹。“熟人”关系建立在血缘、地缘、人缘等基础上，具有人情、面子、信任和规则等特点。人们愿意钻入强势（包括家族强势、行政强势）的“熟人圈”，“面子”作用很大，很多时候，村干部一句话甚至胜过高级领导干部的讲话，信息也更多通过“一传十，十传百”的方式传递。

而城市社会又称为“陌生人社会”。其人际关系是基于人的理性而建立，人人都是追求利益最大化的“经济人”，契约是陌生人社会建立的制度化方式。在陌生人社会里，陌生人之间更希望公平，其信息的传递可采用手机短信、电视、网络等现代信息手段。

费孝通说：“做工业的人可以择地而居，迁移无碍，而种地的人却搬不动地，以农为生的人，世代定居是常态，迁移是变态”。随着城镇化进程的推进，大量农村劳动力已迁移到城市，“熟人社会”和“陌生人社会”的界限逐渐模糊，农村的“熟人社会”形态正逐步成为具有“陌生人社会”部分特征的“无主体熟人社会”或“弱熟人社会”，管理成本将“显性化”。

1.2收入及医疗保障需求差异问题

城乡居民人均收入有差异。2013年全国城镇居民人均可支配收入为26955元，农村居民人均纯收入仅为8896元。同时，收入还存在内部差异。纯农副产品收入为主的农村居民之间的收入差异不明显，有工资福利保障的城镇居民收入差异也不是太大，但在企业打工兼有其他收入的与纯农副产品收入的农村居民，其收入差距较大，而无工资福利收入的城镇居民，其与其他城镇居民收入差距更大，有的甚至不及农村居民。城乡居民经济状况决定其参保的意愿与能力，同时影响其医疗需求。

1.3金融工具利用及公共服务差异性问题

城乡居民运用现代金融工具的情况差异也较大。据人民银行《2012年第一季度支付体系运行总体情况》报告，我国已累计发卡31.02亿张，银行卡渗透率（银行卡消费金额中剔除房地产及批发类交易金额）达到40.5%，但农村地区银行卡渗透率不足10%。因此，在实施城乡居民医保非现金缴费和支付医疗费用时，要注意农村可能存在银行单一、营业网点少、居民银行卡持有量低、开卡积极性不高、存款不足导致漏缴保费等问题。另外，城乡居民在其他公共服务需求和满足度方面也存在较大差异，如许多城市就近就便能享受的服务，在偏僻山村可能需要翻山越岭走近一天才能获得。

2城乡医保统筹对策

统筹城乡医保发展，必须正视城乡现实差距，了解城乡居民实际需求，正确处理好四大关系。

2.1制度统一与统筹关系

建立更加“公平可持续”的社会保障制度，是十八届三中全会决定的要求，统筹城乡医疗保障事业发展，既要考虑统一的公平要求，也要兼顾城乡现实差异。公平有四大表现，一是权利公平。通过建立“城乡统筹，全民覆盖”一体化的医疗保障制度，打破户籍壁垒，允许在当地“就业、生活、学习”的每一个人都享有基本医疗保障，资助困难群众、老年人、少年儿童参保，实现不同就业状态、不同生活环境、不同经济收入人群参保的公平性。二是机会公平。以解决“灾难性医疗风险”为保障目标，不分疾病种类、费用类别，给予全面充分的保障。三是规则公平。所有参保人员接受标准统一的经办服务，享受统一的医保“三个目录”、统一的定点医药服务机构、统一的就医结算证卡，以及统一的日常管理服务标准。四是分配公平。同类人员同等费用保障水平相一致，待遇水平要与缴费标准挂钩，以体现权利义务的对等原则。但在统一的制度体系基础上，必须统筹考虑城乡居民不同的缴费能力和医疗需求，可以采用“一制多档”模式，但档次不宜过多，且参保人员将享受同样的大病医保待遇，以实现“底线公平”。

2.2服务延伸与管理集中关系

农村广阔的天地，使得医保经办服务区域迅即扩大，“就近就便”服务的需求，使经办服务不断延伸，但同时，对经办管理服务也提出了更高的要求。首先，要梳理服务清单，公开经办事项，规范经办流程，接受社会监督。其次，要夯实基层，做到机构、场地、人员、经费、制度、工作“六到位”，使广大城乡居民在家门口就享受到医疗保险“一站式”经办服务。再次，要提高政府信息资源的利用效率，按照“同人、同城、同库、同信息”原则，完善医疗费用结算、就业事务管理、劳动保障监察管理、行政审批、咨询服务、退休人员社会化管理、信息网站、阳光政务等系统建设，夯实参保人数，提高社会保障政策宣传、参保缴费、待遇享受等部门间的联动效应。最后，必须创新管理模式，点多面广的经办服务，对医保经办管理提出了新的更高的要求，按照“双人、双岗、双控”的内部风险控制要求，考虑社会保障“专管员”制度因其容易产生业务垄断酿成风险，已不适应新的管理要求，可参照银行“柜员”制以打破业务垄断，但当前个别银行频发临柜人员私挪客户存款的事件当值得关注，应综合考虑，形成适应社保业务特点的经办管理机制。

2.3市级统筹和属地管理关系

属地管理是国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出来的，符合职工医疗保险制度初创时，城乡、区域经济社会发展差异的现实需求，也厘清了医疗保险制度、经办服务和基金监管的责任，但随着城乡统筹工作的推进，因各统筹地区政策分立、经办分设、信息系统分建、基金管理分离等原因，导致医保基金不能在更大范围内统筹使用，造成基金效用低下、盈亏不均，以及“异地看病难”等问题。为此，必须提高统筹层次，实行市级统筹。但市级统筹后，原有统筹地的管理责任如何落实，也成为市级统筹下医保基金管理的最大难题。

2.4 “一卡通”和分级诊疗的关系

医保“一卡通”实现了参保人员医疗费用零垫付，缓解了“异地看病难”问题，也使经办机构有了与定点单位“团购”谈判的筹码，但无管理的“一卡通”将无法破解无序就医。医疗服务是维持健康的服务，生命的连续性决定了医疗服务必须是连续的。有管理的“一卡通”平台，应该是畅通的信息立交桥，既可使社会保障信息传递更加及时畅通，经办服务管理的半径得到有效延伸，地域的概念逐步被淡化，异地就医更加便捷，同时，医保“一卡通”也应该从参保、结算，逐步走向健康（医疗）管理的“一卡通”，包括从生到死的健康档案管理应用，同一机构不同服务之间以及不同层次不同类型医疗（医药）机构之间的无缝隙全程服务记录管理，更成为开启分级就诊、双向转诊的“金钥匙”，从而实现连续健康（医疗）的管理。

3 城乡统筹对管理成本和基金的影响

新农合取得的成绩与相关管理部门的努力工作是分不开，但也与农村社会特点有关。农村社会特有的“熟人”效应，以及淳朴的农村居民对组织的高度信任感，使农村基层工作者或基层医疗卫生机构可以兼职新农合管理，既减轻了新农合专职管理压力，也保证了新农合的参合率。但随着城镇化进程的加快，管理成本也会显现出来。同时，由于较多农村劳动力常年在外务工，参加新农合后却极少使用新农合资金，资金结余表面良好。但医疗保险城乡统筹后，将统一参保信息管理，在一定程度上避免重复参保，人均基金的收支平衡压力也将“显性化”。

[1]国务院.关于进一步推进户籍制度改革的意见（国发[2014]25号）[Z].2014.

[2]张翼.户籍制度改革进一步释放制度红利[EB/OL]. http://opinion.haiwainet.cn/ n/2014/0801/c353596-20919094.html.2014-08-01.

[3]费孝通.乡土中国[M].北京:三联书店,1985.

[4]袁方,梅哲.对底线公平理论的辩证思考[J].高校理论战线,2010(2).

Some Relationships Should be Managed in Urban-Rural Medical Insurance Integration Xu

Wei (Medical Insurance Management Service Bureau of Hangzhou, Hangzhou, 310007)

In order to achieve the goal of urban-rural medical insurance integration successfully, we should envisage the realities of differences between urban and rural, and fully understand the actual demands of urban and rural residents. To promote the integrating of urban-rural medical insurance system going on steadily, several relationships, such as overall planning and system integrating, service extending and management centralizing, municipal overall planning and residence management, and smart card and classi fi ed diagnosis and treatment should be managed properly.

medical insurance, urban-rural integration, relationships

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.7

2014-9-9

徐玮，杭州市医疗保险管理服务局副局长，主要研究方向：医疗保险经办管理。