按制度规则规治居民医保

文/王东进

按制度规则规治居民医保

文/王东进

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度（以下简称“居民医保”）的施行，在我国社会保障的历史上具有划时代的伟大意义。居民医保施行以来，在保障城乡居民基本医疗需求方面的确发挥了不可替代的重要作用，这是毋庸置疑的。但是，由于历史和认识的局限而存在的制度性缺陷，在实际运行中逐渐显现出来，比如：泛福利化倾向使得部分居民缺乏保险责任意识，对政府的依赖思想加重；费用意识淡薄，医疗需求不合理释放，造成资源严重浪费；与城镇职工医保制度之间在筹资、保障水平等方面的不衔接、不平衡，使得一些人或者在两项制度之间游移，或者弃“职”从“居”，导致全民医保治理障碍，治理成本与风险加大，而制度的统一性、公平性和可持续性也受到损伤。当下，对这些问题，各方面专家多有关注与议论，也提出了一些政策性建议。笔者以为，举凡制度运行中带有某种倾向性或一定代表性的问题，就应该从制度层面找原因，找到了制度性症结，对症下药，方能治本。毋庸讳言，从“制度规则”上考量，居民医保制度的确存在一些“先天不足”的缺陷。所谓制度规则（规则，有成文的，也有不成文的，即约定俗成的），主要指一项制度在适用范围、参保原则、筹资机制、保障范围与方式以及责任分担等制度的基本架构上都应有明确而具体的规定，使制度的内涵与功能有较为清晰的界定。而现行居民医保制度与一般意义（或传统意义）上的社会医疗保险制度的确存在不少差异，或直说不像是一个现代社会医疗保险制度，更像（或更接近）政府对居民（无业者、困难者，也就是常说的“一老一小”）实施的一种基本医疗保障计划，因此，它和较为规范的职工基本医疗保险制度之间存在许多不可比的因素。既然社会保险法已将居民医保定性为基本医疗保险制度，就应该按照基本医疗保险制度应当遵循的基本原理、基本规则予以规治，并使之逐步臻于完善、成熟和定型。

按制度规则规治居民医保，使之成为真正意义上的基本医疗保险制度，为实现医保的良好治理，提高保障质量和绩效，为建立更加公平可持续的全民医保制度夯实基础，就要切实解决好关涉“制度规则”的五个关键问题。

一、要明确居民医保制度的适用范围

任何一项制度都是根据客观需要，为解决特定人群的实际问题作出的安排。因此，制度的适用范围是什么（或曰“边界”是什么）就是一个首要的基本的问题。

职工医保制度的适用范围是明确的，就是城镇所有的企业、单位和职工。居民医保制度适用范围是什么？一种说法是没有（尚未）就业者（但这种说法如果仅限于城镇，还算说得过去，如果延伸到农村，就不准确了，农民在自己的土地上劳作，难道不算就业吗？）；另一种通俗的说法是“一老一小”（“老”和“小”如何界定？有无就业还算不算一条标准？）。两种说法都较为含糊。边界不清，是造成一些人在参保问题上犹豫不定的制度性根源，也是经办部门年年扩面、费力费事，还是搞不清还有多少“面”可扩的一个重要原因。

应该将居民医保制度的适用范围明确为两部分人群：一是城镇中没有就业者（已就业者不在此列），即儿童、学生和因老弱病残而未就业者；二是农村中从事农业生产的农民（已在城镇就业者不在此列）、儿童、学生和因老弱病残而未就业者。制度的适用范围明确了，边界划定了，就可以排拒其他人群进入，那些想占制度“便宜”的人自然就没有“空子”可钻了，良好的参保秩序才可能形成。

二、居民医保制度要实行依法参保的原则

一项制度在明确了适用范围以后，就要明确参与制度的原则（就医保制度而言，就是“参保原则”），这是关涉制度兴衰存废的基本问题。

2007年，国务院20号文件中明确城镇居民医疗保险实行自愿参保的原则。在这项制度的试点阶段，也就是这项制度安排是否合适、是否可行，还没有把握、需要通过试点的实践加以检验与校正的情况下，作为居民医保试点的“指导意见”让居民自愿参加，是可以理解的，也是符合认识论的。笔者也曾针对地方同志对此自愿原则的困惑与不解，作过如上的解释与疏导。

随着居民医保制度的普遍实施，地方、基层对自愿参保原则的反映更加强烈：一是认为它不符合社会保险制度的基本属性和国际上的通行做法；二是认为它与全民参保登记计划和“全覆盖”的方针相悖（“全覆盖”即百分之百，哪有什么事情百分之百都“自愿”的？）；三是认为它使参保人群缺乏稳定性、连续性（为了完成扩面指标，必须年年动员，年年从“零”开始，费力耗时，社会成本巨大）；四是认为它诱导一部分人“投机性”参保，即无病时不参保、有病时才参保、病好后又退保。总之，自愿参保原则人为地使医保制度的实施增加了不小的工作量和制度成本，而且使制度运行出现一定程度的失序甚至混乱的局面。

2010年，我国出台了社会保险法，正式将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度定性为国家举办的基本医疗保险制度，这是一个具有里程碑意义的历史性进步。按说，随着社会保险法的颁布施行，居民医保的自愿参保原则就应淡出，让位于依法参保（国际上称为社会保险的强制性原则）。然而问题并未如愿解决，因为该法在规定职工参加基本医疗保险时的表述是“应当”，而关于居民参加基本医疗保险（新农合）的表述是“可以”。从法律用语上考究，前者是强制性，后者是选择性，也就是“自愿性”。居民医保评估专家组在评估报告中曾提出废除自愿参保原则，实行依法参保原则，但一直没有得到回应。所以，强调居民要依法参保，则于法无据。这个问题又这样被拖延下来了。

根据党的十八届四中全会精神，我们要善于用法治的思维和方法研究解决改革中面临的矛盾和问题。因此，应该乘十八届四中全会的东风，抓紧用法治的办法把这个问题解决了。或者对社会保险法作必要的法律解释，或者在制定医疗保险条例中加以明确：居民应当依法参加“居民基本医疗保险”（法定保险是不可自愿选择的）。俗话说，当断不断反受其乱。此事久拖不决，势必给居民医保制度的有序实施、稳健运行和可持续发展造成不良的影响和伤害。

三、居民医保要建立科学合理的筹资机制和责任分担机制

基本医疗保险、基本养老保险等社会保险制度都是建立在国家、用人单位和个人共同出资、共同分担保障责任基础上的一种社会共济制度。所以，科学合理的筹资方式和机制（亦包括保障机制和责任分担机制）则是构成制度框架，并支撑其稳健运行、持续发展的基石和基础性机制，也可以说是医保制度最基本的制度规则之一。纵观国际社保领域，凡是选择社会保险模式的国家和地区，首先考量的也是这个问题，否则就不成其为社会医疗保险制度。

观照我国居民医保制度的现实状况，恰恰是在这个常识、常规问题上考量不够、研究不深，没有作出一个符合制度规则的、定性与定量都比较明晰的规定。在实施过程中居民个人只缴少量的（如一年30、50元）钱，有些地方还存在“先缴后退”或由“集体经济”代缴的现象。如果说初始阶段在财政补助较少（每人每年20、40元）的情况下，还可以称作“责任共担”的保险制度的话，那么随着财政补助连年大幅度提高（2014年已达到人均320元/年），个人缴费的占比就越来越小（大体占15%左右），居民医保的社会保险性质就越来越弱化，而泛福利化倾向则越来越明显、越来越突出。其导致的不良后果是：居民的自我保障意识、共济意识、费用意识不强，而福利意识、依赖意识增强；财政补助的增多，平均主义式的补助方式，既使财政支出的压力不断增大，又形成一种“逆向收入再分配”效应，使制度的不公平性有增无减；筹资与保障水平不匹配造成对职工医保制度的严重冲击（职工医保个人缴费是居民的几倍甚至十几倍，而保障水平（通常说的报销比例）仅高出居民五个百分点左右，特别是实行“城乡居民大病保险制度”以后，两项制度待遇差距进一步缩小），使得一些本应参加职工医保的人群弃“职”从“居”，既加大了财政的负担，又增加了医保治理的成本和难度；泛福利化的倾向还导致部分人群医保需求的过度释放（有人形容为“井喷”式。统计资料显示，2013年，城镇居民医保就诊人次、医保基金支出、医疗费用，比2010年分别增长2.4倍、2.6倍、2.1倍。年均增长率分别为50.1%、53.8%、45.2%），使医保基金的支出风险不断加大，不少地方已出现了收不抵支的局面，使居民医保的可持续发展受到严重挑战，等等。

按照制度规则，建立健全科学合理的居民医保筹资机制（包括保障水平、责任分担机制）已是刻不容缓，应摆到完善全民医保制度更加突出的位置。本着筹资水平与经济发展水平相适应、居民个人缴费和政府补助合理分担、确保基金长期收支平衡的原则，在总体设计思路上宜把握四点：一是建立居民医保筹资水平与当地经济发展水平相协调的联动机制和居民缴费水平与其家庭可支配收入挂钩的机制；二是建立居民个人缴费与政府补助合理分担的预算管理机制（据调查测算一般以1:3的比例较为适宜）；三是建立分档式的财政补助机制（可以家庭人均可支配收入为依据确定政府补助档次，收入低的多补，收入高的少补，对困难家庭，也就是“低保户”，确无缴费能力者，实行全额补助等）；四是建立责任与权利相对应的保障机制和责任分担机制，做到适度保障和合理分担，并使之与职工医保的保障水平保持一个合理的梯度关系。

四、建立健全相对独立的重特大疾病保障和救助制度

目前实施的所谓“大病保险制度”，如果作为一种探索和过渡形式，是可以理解的，但要作为一项制度并保持常态化发展，其难度很大。直白地说，由于某些方面对此视之易、举措急，调研论证不充分，准备工作不周全，从概念内涵、功能定位到路径选择、主体责任都有些含混不清，显得不伦不类。从居民医保基金中切割一块交由商保公司运营、解决居民大病保障，无论从理论上、制度规则上，还是从社保与商保的属性上，其公平与效率都难以令人置信。这样的“制度设计”既“肢解”了居民医保（使本来就还不够规范的基本保险制度变得更不规范，使本来就不甚强劲的医保基金变得更加式微），又进一步模糊了商业健康保险的属性和功能定位，弱化了商业健康保险开发产品和开拓市场的内在动力。其结果并非社、商“两保双赢”，而很可能是“两保俱伤”。当下，一些地方反映，“商保的优势”并未显现，而居民医保基金却陷入“捉襟见肘”的窘境；一些经办医保业务的商业保险公司又抱怨“盈利太低”甚至报出“亏损”等等。这些都是值得警醒和反思的。

社会保险的历史和现实都昭示我们，尊重常识、遵守常规，才能实现常态化发展。从规范完善制度上考量，一是把“大病保险”从居民医保中剥离出来，也不要再从居民医保基金中划出一块给商保公司，确保居民医保制度的完整和医保基金的安全。二是按照党的十八大和十八届三中全会的要求，借鉴国际上的成功经验，建立一个由政府负主体责任的、发挥托底功能的、相对独立的重特大疾病保障和救助制度（财政要“出点血”，即拨出专款，居民也需要缴一点钱），专门对那些发生“灾难性卫生支出”的困难家庭进行救助性保障（至于经办途径的选择和保障救助对象的认定，可根据成本效益原则再作讨论）。可以肯定，“桥归桥路归路”的两个制度同向发力、并行不悖，无论是经济社会成本，还是公平性和保障绩效都会比当下两者混杂在一起要好得多。

五、尽快整合城乡居民医保制度、理顺管理体制

社会保险制度的统一性原则，是基本原则中的第一原则。没有统一性，公平性、可及性、适度性、可持续性等原则很难落实。这是自上世纪中叶《贝弗里奇报告》问世以来，所有选择社会保险制度模式的国家和地区都普遍认同并坚持的。

由于历史的原因和渐进式改革、梯次推进方式，使得我国医保制度出现了“三分格局”（制度分设、管理分割、资源分散）。这既是历史的局限性，也有其一定的必然性（不能苛责历史、苛责前人）。但实事求是地说，“三分格局”既影响了制度的公平性，也使治理成本加大，治理绩效受损。

党的十八大提出了整合城乡居民基本医保制度的要求，十八届三中全会又作了重申。随后，国务院的政府工作报告等文件又进一步明确并排出了时间表。令人遗憾的是，两年多以后的今天，这项改革举措还没有落地生根。当下城乡居民医保制度之所以出现“各吹各的号、各唱各的调”的不协调局面，导致乱象丛生与浪费严重等问题，在很大程度上都与制度、管理不统一有直接关系，也就是常说的制度性、体制性弊端和根源。

坚持统一性原则，整合制度、统一管理，既是规治居民医保的内在需要（是常规，也是常识），又是中央从全局和战略高度作出的重大决策和定下的规矩。我们应该从守纪律、讲规矩的高度，增强整合制度、统一管理体制的自觉性和主动性。制度和管理统一了，前述规治居民医保的各项举措才能顺利实施，全民医保制度才可能朝着更加公平可持续的改革目标平稳有序地发展，并逐步臻于完善、成熟与定型。

(作者单位：中国医疗保险研究会）