按照治理现代化要求推进医保改革的思考

杨天顺 弓园远

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

按照治理现代化要求推进医保改革的思考

杨天顺 弓园远

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

天津市深化医保改革，推进治理现代化，注重提升六方面的能力建设，运用治理现代化的思维推动医保制度的不断完善和创新，在医保制度设计和改革上注重把握“五个并重”，促进医保制度健康可持续发展。

治理能力；医保制度

完善和发展中国特色社会主义制度，全面推进国家治理体系和治理能力现代化，是党的十八届三中全会提出的全面深化改革的总目标。医保管理作为社会管理的重要组成部分，是治理现代化的重要内容，深化医保改革必须要与治理现代化相适应、相协调。

1 医保实践与治理能力现代化

治理现代化蕴含着丰富的价值导向和能力要求，我们必须自觉将医保制度建设和运行管理融入治理现代化的进程中，不断提升医保的治理能力和社会效益。天津医保探索治理现代化，特别注重提升六个方面的能力。

1.1 民主科学决策能力

在利益多元的背景下，能否站在客观规律的角度，把握时代发展的脉搏，对涉及国计民生的重大事宜作出科学、客观、准确的判断和决策，考验着医保管理部门的智慧和能力。天津基于打破城乡二元结构，推进滨海新区开发开放，促进人员自由流动的考虑，决定整合原有的新农合和城镇居民医保制度，建立实施城乡居民基本医疗保险制度，实现了医保的城乡统筹发展。在此基础上，进而统一原塘沽区、开发区与全市的医保制度，提升统筹层次，实现市级统筹。联通医保制度与医疗救助、优抚补助制度，推行“一站式”服务，实现医疗保障制度体系之间的统筹。

1.2 依法行政能力

坚持把提高医保管理的法治化水平作为事业发展的基本保障，积极推动医保立法，最大程度地优化政策执行环境，确保各类公共政策和法律法规得到公开、公平、公正的执行。2012年，天津市以《社会保险法》为依据，以政府令的形式印发《天津市基本医疗保险规定》（津政令第49号），提升了医保立法层次。还专门成立了医疗保险监督检查所，组建了专业化的行政执法队伍，负责医保监督执法工作。积极联合法院、检察院、公安等部门建立社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制，形成了联合打击欺诈违法行为的合力。2014年，依法立案查处254家定点服务机构，处理116名医保服务医师（药师），追回基金1055万元，处罚448万元，避免基金损失近3亿元。

1.3 实践创新能力

治理是一个动态的过程，能否审时度势、适时适地地推动制度的改革创新是提升治理能力的重要基础。天津坚持以改革解难题、以创新促发展。在付费制度改革上全面推行总额预算管理，探索对糖尿病等慢性病实行按人头付费，坚持预算分配科学合理、公平公开，按照“结余全部留用、超支有限分担”原则进行基金清算，激励与约束并重，撬动了医疗机构发展模式的转变，初步实现了医保基金可控、医疗机构得发展、人民群众得实惠的共赢局面。医保积极支持并推动公立医院改革，2014年成功推动了泰达国际心血管病医院体制改革，形成了管办分离、取消行政级别、实行全员聘用制、医护人员的绩效工资不与医院效益挂钩、按单病种收费等一系列新措施，进一步缓解“看病难、看病贵”。2015年，支持滨海新区公立医院改革，内容涵盖医保额度分配、付费制度改革、慢病管理、价格调整、医师多点执业、康复管理、药品零差率销售、信息化建设等。

1.4 协同共治能力

治理现代化一个重要方面就是激发各类社会主体的积极性和创造力，让市场、社会、民众等多元力量都参与治理实践。医保在实践工作中，注重部门合作与协调，在政策制定、经办操作、政府投入、信息化建设等方面，与财政、卫生计生、发展改革、民政等有关部门形成高效的协同工作机制。以医疗保险研究会为平台，充分听取医疗服务机构、医药企业、人大代表、政协委员、社会团体、大学专家、参保人员等各方声音，在每项政策出台前、实施后都要让各方参与论证、共同评估。

1.5 适应和运用现代技术的能力

在当前大数据时代下，充分运用新技术、新媒体等，构建全面、快捷、高效的统计分析、管理服务、监督约束等体系，是提高治理能力的重要途径。天津医保构建起“一网一库一卡”的信息化支撑体系，业务专网全市覆盖，上下联通，信息库涵盖所有参保人员生、老、病、死、伤、残的全部信息，社会保障卡发放1000多万张，参保患者看病就医刷卡即时结算。2014年，全市联网结算7000多万人次，刷卡结算率将近100%。利用信息化手段建立了医保实时监控系统，对就医诊疗行为实行无盲区监控，为人民群众的治病保命钱安上“电子眼”“安全锁”。另外，以糖尿病为试点，将互联网与物流配送“O2O”服务模式引入医保服务，开通医保网上购药平台，实现送药上门、在线审核、在家报销，借助信息网络技术提高医保患者的购药取药效率，让群众享受更快捷、更贴心的服务。

1.6 协调各方利益的能力

社会发展过程中，各方立场不同，看问题角度不同，利益诉求不同。因此，均衡各方利益，实现社会和谐有序发展是治理能力现代化的必然要求。医保掌握大量资金，社会关注、群众关心，一直是各方矛盾和利益的纠结点。天津在实践工作中，稳步提高群众待遇水平，量力而行、尽量而为，坚持普惠与兜底保障，参保人员普遍享受住院、门诊以及门诊特定疾病的待遇，同时采取优惠政策，解决了近60万关闭破产困难企业退休人员、10万享受失业待遇人员以及30多万低保、特困、重度残疾、单亲、失独人员的医保待遇。对于发生高额医疗费人员，医疗保险、医疗救助、大病保险报销后，仍然困难影响基本生活的，给予一次性的兜底特殊救助。天津医保还非常注重平衡医疗服务机构、医药企业、医师（药师）等各方利益诉求，在医保定点、基金分配上，一个尺度把握，一个标准衡量，注重运用经济手段，推动各方在市场中充分竞争，合理发展。

2 适应治理现代化加快医保改革的基本思路

深化医保制度改革，需要坚定地沿着国家治理体系和治理能力现代化的方向，运用治理现代化的思维推动医保制度的不断完善和创新，用现代化的治理能力去深化医保制度改革。在医保制度设计和改革落实上要着重把握好“五个并重”。

2.1 便民服务与依法监管并重

便利化和法治化是治理现代化的重要内容。医保参保人数的不断增加、就医诊疗条件的改善以及管理精细化不断加强，对医保服务便利化的要求也水涨船高，必须在不断完善联网结算、持卡就医、即时报销等服务的基础上，继续加大新技术手段的运用，最大程度上方便群众。天津目前已经建设了医保短信服务平台，开发了“天津医保”微信和APP等多种形式应用项目，受到社会各界认可。与此相对，便利化在一定程度上会助长欺诈骗保等违法行为，我们必须突出强调法治化监管，从制度建设的角度切入，强化监督管理机制，加大新监管技术的研发和运用，探索监管与服务的融合模式，将监管寓于服务之中，实现方便群众与有效监管协同共进。

2.2 总额控制与精细管理并重

医保治理现代化是对医保管理能力的综合性要求，是管理理念、方式和手段的创新，要求宏观管理与微观管理相结合、政策管理与经办管理相融合、当期管理与可持续发展相协调。当前，我们一方面正在积极推动总额控制，与财政、卫生等部门协调配合，推行基金预算科学分配、服务质量综合考核、年度结算结余留用，超支分担；一方面大力推动管理精细化，加强医保定点、项目付费、实时监督等管理。两个方面一个管整体，管大盘子，一个管具体，管构成大盘子的基础，治理现代化必须要两个方面同时用力，不可偏废，才能实现最优的管理效果。

2.3 医保付费与健康促进并重

治理现代化强调对全过程的管理，更加注重事前预防和事中控制。对于医保管理来说，逐步由控费为主向全过程管理转变，就是实现医疗预防与医疗付费相结合。一方面要做好疾病预防控制和康复工作，更大程度上强调医保促进健康的支出和作用，有效地将疾病防患于未然，减轻患者负担和医保基金支付压力，为深化医保付费方式改革提供可能；另一方面就是要积极推动医保付费方式改革，探索更加科学有效的综合性付费制度体系，引导医疗机构转变发展方式，从更注重治疗转向兼顾预防，确保医保基金使用效益最大化。

2.4 常规管理与科技应用并重

治理现代化的关键是治理技术的现代化，就是利用现代化的信息技术手段提高监管能力。对于医保管理来说，服务人员规模大，过程环节多，就医用药复杂程度高，需要在坚持既有的传统管理方式不放松的基础上，跟踪关注信息技术发展的新趋势、新动态，及时推动相关技术应用到医保管理中。积极构建医保业务专网、互联网、移动互联网多元融合的技术管理体系，推动医保管理更加精确、高效和便捷。目前，天津医保监管已经启用现场执法移动手持终端，从在线数字化监管模式向移动式执法终端模式转变。

2.5 行政管理与社会管理并重

治理现代化突出由管理向治理的转变，强调多方参与、协同共治。医保制度运行涉及医、患、保三方互动，治理现代化应构建行政管理统筹下相关参与方共同治理的格局。在行政管理方面，要构建完善人社、财政、卫生等多部门协调配合、多方联动的管理体制。在社会管理方面，要积极鼓励相关社会组织参与，体现参保人利益，形成与医院协会、医师协会、药品和医疗器械企业协会等多方共存、互动博弈的社会治理结构，促进医保制度健康可持续发展。

[1]准确把握国家治理现代化[N].人民日报,2014-2-20(1).

[2]王伟光.努力推进国家治理能力和治理体系现代化[J].求是,2014(12).

[3]孔长起.记忆：天津医保十年[M]天津:天津大学出版社,2012.

Thinking of Promoting the Reform of Medical Insurance in Accordance with the Demand of the Governance Modernization

Yang Tianshun, Gong Yuanyuan (Tianjin Human Resource and Social Security Bureau, Tianjin, 300040)

In the process of deepening medical insurance reform in Tianjing, it is planned to propel the modernization of governance, enhance the capacity in six areas, and promote a continuous improvement and innovation in medical insurance system using the thoughts of governance modernization. In medical insurance system design and reform, “paying equal attention on fi ve areas” should be emphasized to promote a healthy and sustainable development of medical insurance system.

governance capacity, medical insurance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.8

2015-6-5

杨天顺，天津市人力资源和社会保障局政策研究室主任科员，主要研究方向：人力资源、社会保障。