重特大疾病保障和救助机制建设的国际经验及借鉴

冯鹏程

（中国人寿保险股份有限公司 北京 100033）

重特大疾病保障和救助机制建设的国际经验及借鉴

冯鹏程

（中国人寿保险股份有限公司 北京 100033）

为缓解重特大疾病带来的沉重负担，并实现贫困人群的医疗服务可及性，国际上绝大多数发达国家都建立了不同模式的重特大疾病保障和救助体系。通过介绍四种医疗保障制度模式，分析其共性和借鉴之处，提出完善我国重特大疾病保障和救助机制体系的建议。

重特大疾病；医疗救助；国际经验

重特大疾病保障和救助机制是医疗保障制度的重要组成部分，也是衡量一个国家医疗保障制度完备和保障水平充足的重要标志。党的十八大报告提出:“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制。”十八届三中全会《决定》中提出：“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。”2015年4月，国务院办公厅《转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发[2015]30号），部署整合医疗救助制度，进一步做好重特大疾病医疗救助工作。2015年8月，国务院办公厅颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（国办发[2015]57号），要求加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让人民群众受益。

各国重特大疾病保障和救助机制体系都依托于本国的医疗保障制度。国际上一般将医疗保障制度分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险四种模式。本文介绍四种模式典型国家的共性和借鉴之处，提出完善我国重特大疾病保障和救助机制体系的建议。

1 发达国家重特大疾病保障和救助机制体系的比较

1.1 国家医疗保险模式共性分析

国家医疗保险模式一般通过税收形式筹集医保基金。英国、瑞典、澳大利亚是这种模式的代表。在医疗制度刚建立时，一般采取近乎免费的医疗保障，但由于保障水平太高，造成了人们对政府的依赖及医疗浪费。为实现医疗保障体系的可持续发展，这些国家逐步压缩医疗保障福利包，与时同时，一般实行年（分项目）医疗费用支付最多限额，以减轻高额医疗费用负担。对低收入人群仍实行基本免费治疗，对于富裕人群则鼓励购买商业健康保险，通过替代效应释放一部分财政负担和公立医疗资源。在这些国家，政府承担大部分的卫生支出，个人现金支出占卫生总费用的比例一般在20%以下。

1.2 社会医疗保险模式共性分析

社会医疗保险模式一般通过雇主和雇员共同缴纳医疗保险费，德国、法国、日本是这种模式的代表。

在社会医疗保险典型国家，即使最早实行近乎免费医疗（如德国）或对部分人群实行免费医疗（如日本老年群体），但由于不可持续，都逐步提高了个人负担比例。为了避免高额医疗费用对居民的影响，一般都设置了年（分项目）最高费用负担金额，对于低收入人群、特殊人群（如老人、慢性病患者等）设定较低的标准，法国则对特殊病种实行免费医疗。对于低收入人群，由政府代缴社会医疗保险费，并提供医疗救助。一些国家鼓励居民参加商业健康保险，2010年，法国商业健康保险占卫生总费用的比例（13.7%）高于个人现金支出占卫生总费用的比例（9.4%）。

1.3 美国商业医疗保险模式分析

美国只对老年人、残疾人、穷人、军人等提供公共保险计划，其他人的医疗保障由市场解决。对于一般商业健康保险，保险公司都设置了个人年度最高医疗费用负担限额，2015年个人年度最高医疗费用负担限额不超过6,450美元，家庭不超过12,900美元。

对于参加医疗照顾计划的老年人，可参加政府组织的补充保险。考虑到采取自付额、报销比例等费用控制措施后，部分参保人员医疗负担较重，政府推出了医疗照顾补充计划。

美国医疗救助计划由联邦政府和州政府共同筹资，联邦政府拨给各州的配套经费是以各州的人均收人为基础，如果一个州的人均收入水平等于全国平均水平，则联邦政府的配套率为55%；配套率最低为50%，最高为83%。1986年，美国国会通过了被称为“反抛弃病人法”的《紧急医疗救治和劳工法》，规定医院必须为需要紧急治疗的人员提供医疗服务，而不管其公民身份和支付能力，这部分支出由政府负担。

1.4 新加坡储蓄医疗保险模式分析

1984年，新加坡政府推出强制性保健储蓄计划，由于该计划无法解决费用昂贵的大病医疗保障需求，1990年推出具有风险共享的健保双全计划。为满足部分收入较高居民的医疗需求，政府推出综合健保双全计划，由保险公司承办。2015年11月还将建立终身健保双全计划，取消健保双全计划只保到90岁的年龄上限，并要求强制投保。新加坡政府对住院和门诊实现一定比例的补贴，2009年，开始实行家庭生计调查，使住院补贴更倾斜中低收入家庭。在门诊看病，政府对儿童和老人补贴医疗费用75%，成人补贴50%。通过减少高收入家庭的补贴，以鼓励这些人群到高级别病房和私立医院就诊，有利于减少政府负担，也促进了私立医院的发展。

1993年，设立医疗救助基金-保健基金，对低收入、缺乏足够储蓄又无家庭支持的弱势人群提供托底保障。2007年，政府设立乐龄保健基金，为65岁及以上老人提供医疗救助。2013年为18岁以下人群设立少儿保健基金，以减轻困难家庭儿童的医药费负担。2012年，共有58.7万新加坡人获得保健基金的救助，占申请人员的93%，救助金额近1亿新元。

2 经验启示

发达国家对重特大疾病保障和救助机制体系的制度安排表现差异较大，但制度背景和制度逻辑有相似之处，值得我国借鉴。

2.1 建立与经济水平相适应的医疗保障体系

根据世界卫生组织统计，2000-2011年，全球卫生总费用占GDP的平均水平由8.2%提高至9.1%，医疗费用的增长高于经济和财政增长速度已成长期趋势。需要未雨绸缪和长期预判，建立与经济水平相适应的医疗保障体系。从上世纪70年代至今的40多年间，许多发达国家通过加强费用管控、重视疾病预防和健康教育、建立转诊机制等方式，以应对人口老龄化、福利刚性、政府负担过重以及医疗需求多元化的挑战。同时，尽量避免增税（费），以影响经济发展动力和企业竞争力。努力建立基本医疗保险为主体、重特大疾病保障为重点、商业健康保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。在强调个人合理医疗负担的同时，为避免高额医疗费用对居民生活的影响，设立了针对个人或家庭的年（分项目）最高费用负担金额。同时，通过对不同收入人群实行差异化补贴，或实行不同的报销比例，实现医疗资源向中低收入人群倾斜。不论是突出市场化还是强调政府责任的国家，都建立了医疗救助机制，为贫困人群提供医疗安全网。

2.2 鼓励发展商业健康保险

一些发达国家鼓励发展商业健康保险，使商业健康保险成为分散疾病风险和分担医疗费用的有机组成部分。2011年，美国、法国商业健康保险保费占卫生总费用的比重超过10%，德国、澳大利亚、新加坡的比重也在5%以上。一些国家对商业健康保险的发展提供了政策支持，同时加强了监管。首先，提供税收支持政策。美国企业为员工缴纳保费享受税优，无金额上限；德国个人购买商业健康保险在一定限额内可税前列支；澳大利亚对于不同收入阶层，给予保费补贴。其次，委托商业保险经办。将商业专业技术、管理经验、激励机制等引进公共部门。英国政府2007年通过外包服务采购计划，引进14家保险机构提供政策咨询评估、购买服务具体组织等经办管理服务，美国将部分政府主导的医疗照顾计划、医疗救助计划和军人计划项目、新加坡将综合健保双全计划项目交由商业保险公司承办。再次，加强政府监管。一方面禁止保险公司对高风险人群拒保，另一方面则通过鼓励尽早参保、风险调节机制等方式实行风险可控和公平竞争。德国、美国在承保环节都禁止保险公司因已有健康问题拒保。

3 我国重特大疾病保障和救助机制体系存在的问题

根据世界卫生组织统计，2011年，我国与中高收入国家平均水平相比较，卫生总费用占GDP的比例、政府卫生支出占卫生总费用的比例都低于平均水平，个人现金支出占卫生总费用的比例高于平均水平。同时，由于我国居民之间的收入差距较大，医疗资源分布不合理，群众“看病难、看病贵”问题仍比较突出。

福利经济学认为，转移购买力是使分配向有利于穷人方向变化的最重要办法。同样的医疗保障, 对低收入人群实现了“雪中送炭”，对富裕人群仅是“锦上添花”。大病保险是基本医保“普惠”的基础上对大病患者的“特惠”政策。有关数据显示，通过大病保险制度，大病患者实际报销比例，在基本医疗保险的基础上提高了10到15个百分点，缓解了参保群体因大病致贫、返贫的问题，但是，从国际上来看，个人支付20%－30%是比较合理的比例，我国城镇居民和新农合的实际报销比例在50%左右，加上目前大病保险的保障，个人负担仍比较重，需要进一步加大大病保险的资源倾斜，提高保障程度。

我国医疗救助虽然取得一定成效，但与困难群众的医疗需求相比，仍有较大差距。第一，财政投入不足。2014年，医疗救助财政资金投入仅240多亿元。第二，救助标准不高，贫困家庭医疗负担仍较重。第三，救助范围不广。以解决城乡低保对象和农村五保对象为主，一些低收入家庭和流动贫困人口缺乏有效的制度安排。第四，制度衔接需要完善。基本医疗保险、医疗救助由不同部门管理，协调成本较高，不利于基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善的衔接和制度合力的发挥。

4 完善我国重特大疾病保障和救助机制体系的建议

目前，我国社会医疗保险“保基本”的目标基本实现，因此，应实现重心调整和资源性倾斜，加快重特大疾病保障和救助机制体系建设。

4.1 筑牢基本医疗保障，发挥主体保障作用

2013年，全国有225个统筹地区的职工医保统筹基金出现当期收不抵支，其中22个地区的统筹基金累计结余出现赤字。城镇居民医保基金当期收不抵支的统筹地区达到108个。考虑到我国的国情和财政长期负担，应放缓连年上调、泛福利性的“普遍提待”，着眼于长期精算平衡。

4.2 完善大病保险制度，放大保障效应

一是加大差异保障。对医疗费用负担较重人群加大“二次补偿”，可差异化提高对老人、儿童和残疾人等群众的保障水平。二是扩大合规范围。对于治疗大病不可替代的贵重药品、检查诊疗费用应逐步纳入到大病保险合规医疗费用中。三是提高筹资标准。将目前大病保险人均筹资20元-30元，提高至30元-40元，并随着经济发展水平提高和医疗费用上涨逐步增长。同时，在坚持政府为新农合和城镇居民主要筹资渠道的同时，适当增加个人筹资标准。四是取消封顶线。2014年，某省大病保险承保人数3300万人，超过大病保险保额（20万元）的仅12人，总体来看，取消大病保险保额限制对筹资和赔款影响很小。五是提高保障水平。将目前大病保险报销比例在50%-60%的标准，逐步提高至70%-80%，以进一步加大保障程度。同时，建议参考国际惯例，对于经济发达地区，将目前大病保险按比例报销的方式，逐步调整为按年度最高支付限额。为避免医疗资源浪费，可以考虑引进生计调查，保障向中低收入阶层倾斜，高收入人群按原大病保险保障提供。

4.3 发展商业健康保险，实现补充作用

商业健康保险和社会医疗保险可以形成优势互补，保障叠加，更加服务医药卫生体制改革。一是大力发展各类健康保险业务。一方面可以通过提供基本医疗保险的补充业务，满足多层次的医疗保障需求；另一方面通过开发重大疾病保险、失能收入损失保险、护理保险等产品，满足人们对重大疾病、失能、护理等多样化的保障需求。二是加强税优支持。税收优惠政策是促进健康保险发展的主要杠杆，可借鉴国际经验，尽快实施个人购买健康保险的税优政策。2014年，全国城镇非私营单位就业人员年平均工资56,339元，私营单位就业人员年平均工资36,390元，按两者年平均工资5%计算，全国统一标准约等于目前每人每年2,400元的限额。因此，建议根据经济发展水平和医疗费用的上涨，适时提高税优标准。建议时机成熟时，实现以家庭为单位的健康险税前列支政策；适当提高企业购买健康保险的税前列支比例（从目前的5%提高至8%左右），免征经办各类医疗保障管理费收入的营业税等。三是提高专业能力，强化对医疗服务的监控作用。商业健康保险作为第三方支付方，支持建立与医疗机构的谈判机制，通过系统智能审核、专业人员复核、医疗机构巡查等手段，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制不合理医疗行为和费用，促进医疗资源的优化使用。四是推进政府购买服务改革。充分发挥市场机制的作用，把购买服务作为医疗卫生公共服务体制改革的抓手，促进公共服务提供方式多样化和服务竞争化。同时，建立严格监督评价机制，公开购买服务信息，建立由购买主体、服务对象及第三方组成的评审机制。

4.4 健全医疗救助制度，做好托底支撑

一是加大财政投入。在增加政府医疗救助总投入的同时，加大对贫困地区的资金投入。探索多渠道筹资资金，包括企业捐款、社会筹集、发行专项福利彩票等。二是加强家庭生计调查。对于弄虚作假者，给予经济处罚和信息公开，以提高制度的严肃性。三是逐步改变“一刀切”。在救助人群方面，将边缘群众和流动困难人群纳入医疗救助范围，对支出型贫困家庭中的大病患者实施医疗救助的认定条件，可设置为因病造成家庭基本生活困难且个人负担医疗费用超过其家庭前12个月总收入的50%以上。在救助标准方面，建立与家庭经济承受能力相适应的救助标准，使最需要的人群获得最大帮助。对低收入家庭中的大病患者实施医疗救助的认定条件，可设置为当地低保标准1.5倍至2倍之间。四是实现事先救助模式。对救助人群提供相应证明，实行就医即时结算，完善制度衔接，形成制度合力，增强救助人群的医疗服务可及性。五是实施综合医疗救助。将门诊和预防保障纳入医疗救助中，避免贫困人口因无力支付门诊费用，由小病变大病，最终加重贫困人群和医疗救助的负担。六是坚持量入为出，但也要避免结余过多。医疗救助资金结余控制在15%左右，确保医疗救助制度可持续发展。

[1]赵福昌,李成威.国外医疗保险与医疗救助制度及其衔接情况与启示[J].经济研究参考, 2011,2390(46):53.

[2]胡博峰.法国：医疗保险免除后顾之忧[N].经济日报,2013-10-29(7).

[3]刘喜堂,武增锋.以家庭为核心构筑福利救助体系——法国、匈牙利社会救助制度及其启示[J].中国民政,2012(2):30.

[4]United States Census Bureau, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States, 2013(25-26).

[5]李超民.美国社会保障制度[M].上海:上海人民出版社,2009.

[6]冯鹏程.新加坡健保双全计划及启示[J].上海保险,2013(11):56.

[7]韩志奎,董振廷.困难群体医疗保障政策的实践效应分析[J].中国医疗保险,2013,62(11):11.

[8]孙祁祥,郑伟.商业健康保险与中国医改：理论探讨、国际借鉴与战略构想[J].北京:经济科学出版社,2010:2.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

International Experience and Reference for the Construction of the System for Catastrophic Disease Insurance and Medical Assistance

Feng Pengcheng (China Life Insurance Company, Beijing, 100033)

To alleviate the burden of catastrophic disease, and to improve medical service accessibility for poverty population, most of the developed countries have established different modes of catastrophic disease insurance and medical assistance. Through introducing four kinds of medical security systems, their similarity and lessons have been analyzed, and recommendations has been put forward to improve the protection and assistance mechanism for catastrophic disease in China.

catastrophic disease, medical assistance, international experience

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-65-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.20

2015-6-19

冯鹏程，硕士，中国人寿保险股份有限公司健康保险部经理，主要研究方向：商业健康保险。