推进城乡居民医保整合战略（根据中国医疗保险研究会第二届三次会长工作会发言整理）

文/郝春彭

推进城乡居民医保整合战略（根据中国医疗保险研究会第二届三次会长工作会发言整理）

文/郝春彭

党的十八届三中全会明确提出“整合城乡居民基本医疗保险制度。”当前，社会各界对于整合城乡居民基本医疗保险已经有了明确的共识，但对于整合到哪个部门管理却存在严重分歧，导致整合城乡居民医保的进度不如人意，中央决定迟迟得不到全面落实。因此，有必要对当前推进城乡居民医保整合的关键问题、面临的挑战作出全面分析，借鉴、推广成功经验，才能做出合理战略部署、贯彻落实中央决定。

一、确立符合国情的城乡居民医保制度模式

一直以来，很多似是而非的观点不断出现，譬如“一手托两家”论，“国际经验”论，“新农合资金效率高”论等等，甚至某些部门借整合城乡居民医保之机试图改变医保制度模式、“再造”我国医疗保障体系。这些论调和做法严重干扰了中央和地方政府推进城乡居民医保整合的决心，阻碍了医保事业的健康可持续发展。我国经过多年探索和实践，已经建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，以城乡社会医疗救助体系为托底，以商业保险、补充保险等多种保险形式为补充的多层次医疗保障体系。在城乡统筹后，主体制度将变为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。这套制度体系凝聚了中国历届各级政府的心血和努力，既参考了国际经验，也体现了中国特色，可谓来之不易。通过实践证明，这套体系是经得起考验、符合我国国情的，整合方案也是适应新型城镇化和户籍制度改革要求的。随着社会发展和制度体系不断完善，包括新农合在内的医疗保障已不再是针对和满足个人危机、需求的个人或集体行为，而是已转变为解决全社会的危机和需求的国家行为，且越来越强烈地体现出了坚定的国家意志。而国家意志则反映了当前的运行体制、社会秩序和人民意愿，决不能朝令夕改。因此，我们的制度模式不可动摇，任何试图重塑现有医疗保障体系的做法都是徒劳无益的。

二、城乡居民医保整合面临的挑战和解决办法

我国目前正处在新型城镇化大环境下，特点是总体富裕，人均贫穷。原来赖以发展的土地资源、人力资源优势逐步弱化，而未来全球化、信息化、网络化、科技化、老龄化、高速化、超大规模化、国际化、民主化等各项压力却接踵而至。在这样的社会转型时期整合城乡居民医保，也必将要面临更严峻的压力和挑战：

一是公平与一体化的挑战。目前城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在筹资、内容、服务、待遇等方面存在巨大的差异。统一城乡居民医疗保险制度后，各方面政策都将统一，并服务于最基本的战略目标——推进城镇化。

二是监管的挑战。城市具有高度规模化的特征，农村则具有分散型与小型化、替代性、信息化特征。对于医保经办队伍来说，人力不足，能力有限，难于应对将来复杂的城乡居民医保管理。

三是基金风险的挑战。当前，无论是城镇居民基本医疗保险还是新型农村合作医疗都面临着巨大的基金压力：已有部分地区出现了居民医保基金或新农合基金当期收不抵支的问题，且近两年均出现了城镇居民医保基金支出增长幅度超过了收入增长幅度的现象。

为此，我们必须要积极开发制度优势，转变发展模式，勇于应对挑战，提出整合策略：

一是可以建立“一制多档”模式。从目前来看，多数地方采用“一制多档”，为城乡居民医保整合的平稳过渡发挥了积极作用。对于城乡差距不大的地区，也可选择“一制一档”。但需要明确的是：“一制多档”是一项过渡性政策，不是最终目标，随着城乡二元化体制的逐步消亡，必然走向“一制一档”。

二是要确定合理的政府和个人分担比例，建立稳定可持续的筹资渠道。大多数国家单位（政府补贴）与个人出资比例约为1:1（困难人群除外）。目前国内居民医保的财政与个人出资比例约为4:1。如果比照职工医保的情况，3:1是比较合适的比例。其将来的发展方向将是按收入比例缴费，如此才能与社会收入发展一致，有利于进行长期预算规划，建立可持续收入增长机制，但前提条件是能够科学合理地测算费率和设置缴费基数。

三是根据实际情况确定参保和缴费主体。城乡居民医保应该以个人还是家庭为参保和缴费主体一直存在较大的争议。发达国家以家庭为单位参保主要是因为其收入和税收以家庭为单位计算，且主要实施单一医保制度体系，与我国国情存在较大差异。目前新农合以家庭为单位参保，其优点是简单，在制度发展初期利于统一参保、统一缴费，缺点是容易重复参保、重复补贴。结合当前实际，应以个人为单位参保、缴费，可以有效解决重复参保、登记、补贴问题，同时能够建立与个人权益连续记录挂钩的机制，有利于促进个人连续参保缴费。

四是加强基金风险防控。城乡居民医保基金收支失衡主要有以下原因：一是居民就医需求急剧增长，二是医疗费用过度增长，三是基金筹资机制不够合理，筹资标准与待遇水平不协调，四是居民大病保险加大基金支出负担，五是门诊统筹保障范围过宽加重了基金负担，六是异地就医费用过高，难以监管，七是欺诈骗保问题日益严重。为此，必须从源头上控制居民医疗费用过快增长，改革筹资机制，适当强化个人责任，建立居民医保基金风险监控和预警机制，加强医保反欺诈机制建设。

五是整合管理体制。整合管理体制的核心就是通过整合行政管理体制，统一经办流程和系统。城乡两套经办系统的差异具体表现在参保登记、报销比例、就医管理、协议管理、支付制度、委托商保、基金管理、信息系统、经办体系等9个方面，因此解决办法和思路也应主要从以下9方面着手：一是重整个人信息，二是统一统计口径和公式，三是统一市级统筹，四是统一协议管理，强化智能监控，五是全面实施总额控制，完善付费方式，六是统一和商保的委托模式及协议，七是统一基金统筹层次和管理办法，八是整合城乡居民医保信息系统和定点医疗机构系统，九是整合经办机构，统一经办流程，建立一体化经办服务体系。

三、地方探索实践效果分析

据统计，目前已有上海、天津、山东、浙江、广东、重庆、宁夏、青海、新疆生产兵团9个省级单位在全省范围整合，其他省份有38个地市在全市范围整合，还有45个地市在87个区县范围进行探索。这些地方的积极探索取得了显著的效果：一是统一了城乡居民医保制度模式和管理，二是减少了重复参保、重复补贴、重复建设，三是整合了基金池，做大做强基本医疗保险，四是均衡提高了基本医疗保险待遇，群众得到了实惠。同时，为下一步全面推进城乡居民医保整合提供了经验和借鉴。总体来说，有以下几点：

一是整合成功的关键在于职能部门高度的政治使命感、强烈的事业心、承担风险的责任意识和积极作为的奉献精神。首先是当地党委政府高瞻远瞩、意志坚定、尊重规律、果敢决策；其次是促进各级各部门统一认识，达成共识，积极创造有利于整合的条件；最后是人社部门冲破思想观念的障碍，突破利益固化的藩篱，积极工作，主动作为，勇于担当。

二是打牢基础，抓住关键，找好支撑。制度整合是基础，实现平稳过渡是关键，统一信息系统和经办服务资源是支撑，必须做好基本制度、信息系统、基金、职能、机构、人员的整合。

三是要做到统筹谋划、整体推进。以山东省为例，首先做好政策衔接，统一了筹资模式、药品目录、待遇水平和经办管理制度；其次向市级统筹过渡，理顺管理体系，建立了跨部门协调机制和贯通省、市、县、乡、村的五级经办体系，重点加强了乡镇基层平台建设；再次是整合信息系统，按步骤逐步整合数据库，实现居民基础信息共享，建立居民医保信息统计及监测制度；最后是做好监督管控，强化基金预算管理，制定基金监督办法，实施医疗消费需求管控，重点发挥乡镇卫生院和村卫生室的作用，同时加强政策宣传。

(作者单位：中国医疗保险研究会）