从完善社会保障体系的战略高度考量构建长期照护保险制度

文/王东进

从完善社会保障体系的战略高度考量构建长期照护保险制度

文/王东进

（一）

经过长期的探索实践，特别是上世纪九十年代以来的改革发展，我国由基本养老保险制度、基本医疗保险制度、失业保险制度、工伤保险制度、生育保险制度等“五大险种”构成的社会保障体系的框架基本形成。截至2013年底，其覆盖人数分别达到8.2亿、13.73亿、1.64亿、1.99亿、1.64亿；2013年基金收支分别达到24733亿元和19819亿元、11220.5亿和9710.2亿、1289亿和532亿、615亿和482亿、368亿和283亿；2013年末全部社会保险基金累计结存45589亿元（不含新农合）。初步保障了参保者的基本权益，保障水平逐年提高，深受全国人民的认可，也颇得国际社会的赞誉。

但是，我们所取得的成就还是初步的、阶段性的，要达到党的十八大提出的建立更加公平可持续的社会保障制度的改革目标，还有很多事情要做、还有很长的路要走。

当前和今后一个时期的主要任务就是健全完善初步建立起来的社会保障体系，使之逐步臻于完善、成熟与定型，为国民提供更加公平更加可靠的社会保障。

（二）

完善社会保障体系是一项浩繁的社会系统工程，是一篇大文章。情况错综复杂，工作千头万绪，需要妥为筹谋、周密规划、有序实施、稳步推进。当前摆在我们面前的一项迫切任务，就是要应对迅速到来的老龄化带来的新的社会风险，从完善社会保障体系布局的战略高度，考量构建一个长期照护保险制度（以下简称“长护”制度），有效化解“照护危机”，切实解决越来越庞大的高龄、失能、半失能群体的照护需求。将我国现行的由基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育等“五大险种”构成的社会保险制度变成“六大险种”，使社会保障体系在险种布局上更趋于合理，更臻于完善。

近年来，中国医疗保险研究会一直不懈于此。呼吁重视长护制度的研究和建设，以不同的方式传播这方面的研究成果，介绍国外的做法与经验。在2014年的基本医疗保险评估报告中，建议“将长期照护保险制度设计的工作提上重要议事日程”，引起了国务院领导同志和相关部门的高度重视。人社部也将长护制度的研究列入了“十三五”计划。上海、青岛、杭州、南京、南通等不少地方也着手对这个问题进行理论研究和实践探索，取得初步的成果，为长护制度的设计与构建开了头、探了路、奠定了思想基础和工作基础。所有这些，应该说都是中国社会保障制度发展史上具有时代意义的大好事，也为健康中国、全面建成小康社会丰富了新的内容。

（三）

提出从完善社会保障体系战略布局的高度考量构建长期照护保险制度这个建议，主要理由有三：社会保障制度的首义要责是为困难群体（弱势群体）提供基本生活、基本医疗等方面的保障，本质上是一个保障困难群体的制度安排，它所体现的是以人为本、互助共济和社会公平正义；它的目标指向是化解社会风险。社会上困难群体的范畴是一个“变量”，其困难情况也是不断变化的：在一定历史阶段主要表现为经济困难，解决的途径和办法，主要是经济援助（如财政补贴）；而在新的历史阶段，除了一部分人仍为经济困难，需要继续予以经济援助外，主要表现为照护困难和照护诉求（有学者将其称为除“生老病死”外的一种新的社会风险），解决的途径和办法，就是通过服务给付或费用支付等方式对他们施以生活照料和医学护理（即“照护”），使他们能够有尊严地生活，此其一。社会保险制度（无论是养老保险制度，还是医疗保险制度）发展的沿革和趋势表明，为困难群体提供经济援助（如发放养老金、报销医疗费），均是基本的、必要的，却是“初级阶段”式的，社会保障制度的进一步发展、健全、完善与成熟，也就是迈向“高级阶段”，就要为保障对象提供优质、高效、便捷的服务，换句话说，良好的照护服务乃是现代社会保险制度化解新的社会风险的新的方式和目标指向，此其二。现行的基本养老保险制度、基本医疗保险制度都只能在经济支付上做到“保基本”，尚不具备为特定困难群体提供长期照护服务的职能和实力，不能不说是一个缺憾。只有构建一个既依托基本医保，又相对独立、功能独特的长期照护保险制度，才能承担如此艰巨的社会责任，此其三。

（四）

构建长护制度正是基于我国目前确实存在着庞大而迫切的“长护需求”的客观实际。按照国际公认的标准，一个国家或地区，如果60岁以上的人口达到或超过总人口的10%，就进入了老龄化社会，如果达到20%，就意味着进入了深度老龄化。统计数据显示，到2014年底，我国60岁以上的老年人口已经达到2.12亿人，占总人口的15.5%，意味着我国已经进入老龄化社会（而上海等一些城市和地区老龄人口已经超过20%，进入了深度老龄化）。而且我国的老龄化具有如下几个特点：老年人口增长快、规模大，高龄、失能老人增长快，社会负担重；农村老龄问题突出；老年人家庭空巢化、独居化加速；未富先老矛盾凸显等。更为严重的是，在海量的老龄人口中，失能半失能者、高龄老人和“空巢”老人以及认知障碍人群等，共有8000多万。我国普遍的家庭少子化、小型化、空巢化带来的家庭结构变化，使传统意义上的家庭保障功能大大弱化，相当大的一部分人群或家庭显然无力承担“长期照护”的重任。

为了解决这个庞大群体的照护问题，国务院出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号），相关部门也采取了许多措施，包括举办养老、托老机构等等，地方和基层、社区也都在想办法探索可行的路径和办法，比如“依托社区、居家养老”、“医养护一体化”（杭州市）、“居家照护补贴”（南京市）等等。另外，有不少成功人士、社会资本也开始涉足这个领域。实事求是地说，这方面较之前些年有了较大的发展，这是值得庆幸与肯定的。

但是，由于对新的社会风险和保障方式的认识尚不深刻，还没有从构建一个新的保险制度的高度进行考量和设计，不少人对构建这项制度的必要性、紧迫性以及制度的基本内涵、功能定位、制度架构等尚缺乏清晰、准确的认知，更多的是从产业发展的层面来理解的（有的叫养老服务业，有的叫养老产业，有的叫养老护理，等等），再者，目前高层尚没有明确一个“抓总”机构（哪怕是议事机构），这项工作基本上处于各行其是、各显其能，“打散锤”的局面。第三，目前政府举办的养老机构虽然价格较低，但因其数量少，服务设施和质量良莠不齐，“进不去”与“不愿去”并存；民办机构虽然硬件条件、服务质量相对较好，但由于价格昂贵，中低收入者则望而却步“不敢去”；社区自发举办的照护站一类的组织，因缺少政府支持，或经费拮据，或专业人员缺乏，不但规模小，而且维持乏力。

总之，目前的状况远不能适应人口老龄化的需要，远不能满足超大规模高龄、失能、半失能人群的长期照护需求，也不足以化解长护问题带来的社会风险。人们普遍“期望长寿，但又怕衰老”，恰恰是害怕得不到良好照护而丧失尊严的不良预期的反应。因此，必须从完善社会保障体系布局的战略高度考量构建长期照护问题，作出专门的制度安排，构建一个长护制度充实到社会保障体系中去，构成以“六大险种”为主体的具有中国特色的社会保障体系。

（五）

“长护”制度虽然与现行的基本医疗保险制度、基本养老保险制度，乃至工伤保险制度有着密切的联系，在某些服务的提供上会有重合，但又有着显著的区别和鲜明的特质。“长期照护”（Long-term Care）既包括生活照料，也包括医学护理，这是现行的医保、养老等保险制度未能涵盖的范畴。

“长护”制度首先是从解决老龄人口（特别是高龄、失能、半失能人口）的照护需求出发，以维护其照护权益、促进社会公平正义、增进和改善社会福利、化解社会风险为宗旨，由国家依法实施、社会广泛参与、政府主动介入的一项社会政策和基本保险制度，是具有中国特色社会保障体系的重要组成部分。

构建“长护”制度要把握好认识、需求、筹资、权益、补充、人才、法治等七个关键环节：

——正确认识是前提。只有认识到构建这样一个“长护”制度的必要性、紧迫性，从完善社会保障体系的战略高度考量“长护”问题，认识到化解老龄化带来的社会风险不只是家庭和个人的责任，也是政府的责任、社会的责任，是保障和改善民生、促进社会公平正义、化解社会风险、增进人民福祉的伟大事业，才会增强构建“长护”制度的自觉性、主动性和坚定性。

——需求认定是基础。需求认定是建立“长护”制度的基础和基本立足点，也是为特定群体提供照护服务的先决条件。一要弄清、掌握照护需求总量和结构；二要弄清提供照护服务的种类、层次、方式和标准；三要预测照护需求的发展趋势。只有做到“心中有数”，“长护”制度的建设与服务的提供才能因适宜、适度、适用而取得实实在在的绩效。

——筹资方式是重点。采用何种筹资方式，不仅关涉制度模式的选择，而且关涉保障责任的分担。国际上一些国家（如德国等）实行的是用人单位和个人各负担一半费用的筹资模式。考虑到我国的国情，参照职工基本医疗保险制度，根据以收定支、收支平衡的原则，可以考虑单位缴费占2/3，个人缴费占1/3。经济困难者或无收入者可由政府财政给予适当补助或以直接购买服务的方式加以解决。

——尊重权益是要义。让有照护需求的人群获得“长护”服务，是他们的基本权益，而不是出于怜悯的施舍，所以尊重被照护者的合法权益（包括照护方式的选择权（是家庭、社区还是机构，是服务给付还是费用支付，或二者“混搭”）），是实施这项制度、做好照护服务的核心要义。

——政府投入是补充。解决社会问题、化解社会风险的主体是社会，只有社会成员广泛参与才能形成良好的社会治理格局。不能一说社会问题，就把责任一股脑地推给政府，似乎个人、家庭、单位、社会就没有责任了。政府只能负有限的责任，诸如规划、指导、创造条件、营造环境等。作为一项社会政策，政府要扮演“托底”的角色，应该且必须给予一定的财力支持，但这种支持只能是补充性的，而不是大包大揽。

——人才培训是关键。“长护”制度能不能构建起来并发挥应有的作用，关键是有没有合格的专门人才。因此，要着力培养专业护理人才、照护人员（专护技师）和经办管理人才（最保守的估计，单照护人员就需1000万人以上，既能化解照护风险，又可促进就业）。

——立法规范是保证。正如党的十八届四中全会所指出的，要把各项改革举措纳入法制的轨道，运用法治思维和方法解决改革中的矛盾和问题。“长护”制度的建立就应遵循这个原则，要创造条件适时出台《长期照护保险法》或《长期照护保险条例》，使这项制度的建立与发展做到于法有据、有法可依，这是制度健康运行和可持续发展的根本保证。

（六）

“长护”制度在一些国家（如德国、日本、韩国等）已经实施了二十年或十几年的时间，但对我国来说还是一个新生事物，还处在地方自发探索、试验、论证的阶段。我国三十多年改革开放的经验是，“突破靠地方，规范靠中央”。为了在总结各地探索实践的基础上，从总体上把这项制度谋划好、设计好，还要注意处理好五个关系：

一是学习借鉴与改革创新的关系。既要认真学习借鉴其他国家和地区的成功做法和先进经验，又要从本国实际出发进行改革创新。中国的问题，只能用中国的智慧、中国的办法去解决。这是我国三十多年改革开放取得伟大成就的基本经验，也是我国社会保障体系建设迅猛发展的基本经验。

二是顶层设计与基层探索的关系。既要“仰望星空”，又要“脚踏实地”，二者不可偏废。应该坚持实践第一的观点，鼓励基层大胆地试、大胆地闯，及时总结成功的经验，凝练升华到理论层面，吸纳到顶层设计中去。不“接地气”的、没有实践基础的顶层设计，难以落地生根，是立不住、行不通、不会有生命力的。

三是政府与市场、社会的关系。现代治理的主体是社会，即全体社会成员的自觉主动地参与。每个社会成员和家庭都负有照护责任，而且国际经验表明“家庭是最大的照护站”。政府只能负有限的责任，特别是财政投入只能是补充性的，是最后的“托底”，这是社会政策的重要原则，也是国际社会的通识。凡是市场、社会能办的事情，要尽量由市场、社会去办（如服务方式、服务产品等），必要时政府可以购买服务。千万不能建立一个制度、出台一项政策，就让政府背负一个沉重的“高压锅”。

四是机构、社区与家庭（照护）的关系。这实质上是一个专业照护与文化传统的关系。我国有关方面的调查数据（上海的数据是“90、7、3”，即90%的人愿意居家养护，7%的人愿在社区，3%的人愿在机构；中国社科院的数据是“80、15、5”）与德国等国家的情况有惊人的相似：真正愿意到机构去接受照护服务的是少数，大体占5%左右，大多数都选择“依托社区、居家照护”的模式，认为家属、近亲和邻居照护更有亲情感和人情味。因此，这种照护方式很可能是发展的主体，也应该是政府支持的重点所在。

五是“长护”制度与基本医保、基本养老、工伤等保险制度的关系。如前所述，它们之间有区别也有联系。要将几个制度的建设发展通盘谋划，类似或相同的服务资源与服务功能要进行合理的整合，相关的政策要有效衔接，以增强社会保障体系保障功能的整体性、协调性和系统性，放大“集约效应”。

（七）

在我国构建“长护”制度既必要、也可行，但这毕竟是一个新生事物，也是一项复杂的制度安排和系统工程。既要高度重视，又要谨慎行事，切不可视之易、举措急，那样会欲速则不达，甚至可能会把好事办砸。“长护”制度的构建，宜采取“三步走”的推进方式。

一是，在国家层面组建一个“长护”制度的议事机构（或领导小组），确定一个“抓总”的牵头部门，深入开展调研、咨询、论证、甄选等工作；整合汇聚社会各方面“长护”保险研究的力量、资源和成果；为高层决策提供理论、实证支持，为基层探索创新提供指导。

二是，选择几个有条件、有工作基础的城市（如青岛、杭州、南京、南通等）像当年医保改革的“两江”那样进行试点。在试点中一定要突出抓好需求认定、筹资模式、服务方式与标准、运作模式和人员培训等几个关键环节。通过试点积累经验、发现问题、把握规律、完善政策。在总结试点经验的基础上，再扩大试行范围，确定制度模式，然后在全国积极稳妥地梯次推进。

三是，在充分研究论证和实践佐证的基础上，适时制定出台《长期照护保险法》或者《关于实施长期照护保险制度的决定》。总之，要运用法治思维、法治精神和法治办法为这项制度“保驾护航”。

(作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：高星星）

党中央、国务院一直十分关心老龄问题，高度重视老龄工作。22个省份建立了困难老年人养老服务补贴制度，一些地方出台了高龄津贴政策，建立了失能老年人护理补贴制度，或探索建立了长期护理保险。但是，面对严峻的老龄化形势，我们在物质基础、政策储备、社会参与、管理服务等方面的准备还有很多不足，涉及老年人生活质量的关键任务推进力度还不够。

要不断完善体制机制，通过充分发挥五个方面作用，有效破解“老有所养”的难题：政府是筑牢基本保障底线的主力军，要制定规划、出台政策、培育市场、营造环境；市场是关键调控手段，要多元主体办产业、多种形式促发展；社会是重要推动力量，要参与提供公益性养老服务、发展老年慈善；家庭是精神支柱和重要依托，要最大程度提供对老年人的物质供养、生活照料和精神慰藉。

——摘自《 人民日报 》（ 2014年10月03日 04版评论员文章）