我国社会医疗保险制度整合的关键问题

彭浩然

(中山大学岭南学院 广州 510275)

我国社会医疗保险制度整合的关键问题

彭浩然

(中山大学岭南学院 广州 510275)

制度整合是我国社会医疗保险改革的发展方向。本文总结了东莞、中山、珠海三市在社会医疗保险制度整合方面的经验做法，并在此基础上，分析了我国社会医疗保险制度整合所面临的三个关键问题。

社会医疗保险；制度整合；关键问题

从上世纪90年代开始至今，我国已经逐步搭建起覆盖城乡居民的社会医疗保险体系，建立了全世界规模最大的社会医疗保险安全网，取得的成就令世人瞩目。但是，无需讳言，我国现阶段的社会医疗保险制度在公平和效率两方面都存在明显的不足，主要表现在：不同人群之间的医疗保险待遇差别较大；制度分割所造成的医保基金抗风险能力不足，以及给劳动力自由流动所带来的障碍。针对以上问题，2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”“有条件的地区要采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系”。党的十八大报告也强调“统筹推进城乡社会保障体系建设”“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。由此可见，中央政府已经将城乡医保制度整合作为一项重要任务在全国推进。

广东省作为全国经济第一强省，在社会医疗保险制度改革方面也走在全国前列，是较早进行医保城乡统筹探索的省份之一。珠三角的某些城市，比如东莞、中山，甚至已经实现了社会医疗保险的一体化。本文将整理东莞、中山、珠海市的社会医疗保险制度整合过程，总结其经验做法，并分析我国社会医疗保险制度整合所面临的关键问题。

1 社会医疗保险制度整合的广东做法

1.1 东莞市做法

东莞市医疗保险制度改革可以分为四个阶段。第一阶段：改革公费医疗制度。早在1992 年，该市就率先打破计划经济时代下公费医疗的桎梏，在国有和集体企业中推行大病住院医保试点。第二阶段：打破职工户籍界限。2000 年将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医疗保险体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医疗保障待遇。第三阶段：打破城乡居民户籍界限。2004 年，东莞建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，采取“分层次、低水平、保基本、广覆盖、可持续”的原则进行医保筹资，逐步加大财政对农村居民的补贴力度，最终实现农村户籍居民和城市户籍居民在医疗保障上的无差异。第四阶段：实现企业职工基本医疗保险与居民基本医疗保险制度的并轨。从2008 年7 月1日起，东莞市按照统一制度、统一标准、统一基金调剂使用的原则将全市职工、按月领取养老金或失业金人员、全市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校在校学生纳入统一的医保体系。

在以上改革的基础上，东莞市社会医疗保险一体化改革终于在2013年完成“封顶”。2013年9月12日，东莞市政府发布了《东莞市社会基本医疗保险规定》，明确了东莞市实行多层次的社会医疗保险制度，政府建立社会基本医疗保险制度和补充医疗保险制度，并且非东莞市户籍参保职工在东莞市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女可以参加基本医疗保险。

1.2 中山市做法

中山市从1999年开始启动实施社会医疗保险制度，首先在机关事业单位和市属公有企业实行综合基本医疗保险。2000年，开始在集体企业、私营企业、个体经济组织实施住院基本医疗保险。2003年，中山市又将灵活就业人员纳入社会医疗保险体系。2006年7月，中山市启动实施城乡居民住院基本医疗保险。2008年，中山市又将城乡居民住院基本医疗保险并入住院基本医疗保险，实行统一管理，统一缴费标准、统一医疗保险待遇、基金合并统筹使用，朝着构建城乡统筹、社会公平的多层次医疗保障体系的目标迈出了坚实的一步。2010年6月1日起，《中山市基本医疗保险办法》正式实施。根据此办法，所有用人单位职工、本市户籍城乡居民、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生都可以参加基本医疗保险，基本医疗保险不设置个人医疗账户，参保人按规定享受住院基本医疗保险待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇和生育医疗费用报销待遇。

为了更好地满足社会成员的基本医疗需求，2013年，中山市制定和发布了《中山市门诊基本医疗保险办法》，在基本医疗保险制度的基础上，建立门诊统筹制度，设立门诊基本医疗保险基金，实行全市统筹使用，门诊基本医疗保险不设置个人医疗账户。至此，经过15年的努力，中山市在全国率先建立了城乡一体化的社会医疗保险制度。

1.3 珠海市做法

珠海市的社会医疗保险制度改革起始于上世纪90年代末，首先覆盖的人群是城镇职工。1998年1月1日，珠海开始启动城镇职工基本医疗保险制度，从市区逐步向县区覆盖。接下来，珠海市在全国率先为非本市户籍的外来工建立大病医保制度，于2002 年1 月正式实施《珠海市外来务工人员大病医疗保险暂行办法》，随后又将未成年人纳入社会医疗保险体系。2006 年9 月，珠海在全市范围内实施《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》，将18 周岁以下未成年人（含外来工在校、在园子女）、大学生全部纳入医保覆盖范围。最后，2007年12月，珠海市人民政府出台了《珠海市城乡居民医疗保险暂行办法》，为本市城镇非从业人员、农民和被征地农民提供医疗保障，实现了制度上的社会医疗保险全覆盖。

不难看出，经过10多年的努力，珠海市建立起了覆盖辖区内所有人群的社会医疗保险体系。这个体系里面主要包括城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险4 种基本制度。2012年，珠海市决定将未成年人医保基金与居民医保基金合并使用，统称城乡居民基本医疗保险基金，实行全市统筹，财政补贴标准统一，单独建账，纳入财政专户管理。

1.4 小结

综上所述，由于经济社会背景、人员组成结构、历史遗留问题不一样，不同地区实现医保制度整合的难度与路径也会存在差异。到目前为止，珠海并未像东莞、中山那样实现一体化的社会医疗保险制度，离“用一个制度覆盖所有人群”尚有一定距离。从以上三地的经验做法来看，社会医疗保险制度整合的基本步骤如下：第一步，在城镇地区，以就业为原则，打破户籍身份限制，为所有用人单位的职工提供某种形式的社会医疗保险；第二步，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实行城乡居民基本医疗保险制度；第三步，整合城乡居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗保险制度，实行一体化的社会医疗保险制度。从全国范围来看，由于城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度的筹资渠道和待遇水平比较接近，所以，目前许多地区已经完成或即将完成第二步，区别在于：有些地区在筹资和待遇方面采用一个标准，而有些地区则采用“一制多档”。但是，从第二步走向第三步，则要面临更大的挑战和困难，因为两者的筹资水平、保障范围、待遇标准的差距都比较大，经办管理方式在很多地区也不一样，所以目前实现的地区并不多。

2 制度整合的关键问题

Carrin和James（2005）指出以下五个因素会影响一个国家或地区实现社会医疗保险制度整合：人均收入水平和经济增长率、经济结构、人口分布、政府管理能力、社会融合度。具体来说：人均收入水平越高、经济增长越快，企业和个人的缴费能力就越强，政府也能动用更多的资源来补贴弱势群体，因此更容易推进医保制度整合；经济结构主要指正规部门与非正规部门经济的相对大小，非正规部门经济规模越大，越难推进医保制度整合；此外，人口密度越高、政府行政管理能力越强、社会融合度越高的地区越容易推进医保制度整合。由于经济社会条件不一样，不同地区实现医保制度整合的时间和速度也差异较大。无论如何，在推进医保制度整合过程中，以下三个关键问题值得政策制定者仔细思考。

2.1 基金池子:统一还是分散

理论上，统一的基金池子更有利于分散风险。目前，我国不同医保制度的参保人群特征不一样，医疗需求也不一样，筹资和待遇水平也存在较大差异。如果不同基金池的收支状况差别较大，那么医保制度整合就会变得很困难。以广州市为例，2013年通过的《广州市社会医疗保险条例》成功将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民社会医疗保险制度，但城乡居民社会医疗保险和城镇职工社会医疗保险基金仍分别建账，独立核算，原因在于许多人不同意拿职工医保基金去补贴城乡居民医保基金。所以，尽管在理论上有许多好处，但在现实中，建立统一的医保基金池子并不容易。

2.2 待遇：单一还是多元

理论上，社会医疗保险最好能够做到参保人按能力缴费、根据病情需要享受统一待遇，实现风险在健康人群与疾病人群、高收入人群与低收入人群之间分散。但是，现实中，我国不同人群享受的社会医疗保险待遇水平差别较大，不利于体现社会公平，但统一医疗保险待遇对很多地区来说存在较大难度。政府需要考虑是否有能力为所有人提供一样的医疗保险待遇包。目前，许多地方采用“一制多档”的办法来过渡。东莞、中山的做法还不太普遍，这与两市的经济发展水平、社会人口结构有很大关系。

2.3 经办管理：需要引入商业保险机构吗

分割式的社会医疗保险制度必然导致重复的制度建设、经办体系建设，增加行政和管理成本。从整合路径来看，社会医疗保险统一由人社部门主管是大势所趋。问题在于：一些地区在新农合、大病保险试点过程中引进商业保险机构参与了经办管理工作，医保制度整合后，这种经办模式应该朝哪个方向发展。从实践结果来看，引入商业保险机构参与社会医疗保险的运作管理并不如想象中的完美，存在管理成本高、对定点医疗机构监管不到位、基金风险管控能力较弱等问题。所以，在推进医保制度整合过程中，是否引入商业保险机构参与经办管理需要慎重考虑。

除了以上三个关键问题以外，各级政府还要促进医疗卫生资源的公平有效配置，提高参保人的可及性，保证医疗质量，同时改变结算支付方式，加强对医疗服务机构的监管，控制不合理的医疗费用增长。只有这样，才能真正发挥社会医疗保险制度整合的效果。

[1]郑功成. 城乡医保整合态势分析与思考[J].中国医疗保险，2014, 65(2):8-11.

[2]申曙光. 全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014(1):52-58.

[3]顾海. 中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J]. 学海，2014(1):45-51.

[4]彭浩然, 岳经纶. 东莞医改与神木医改：地方社会政策创新的经验与挑战[J].中山大学学报（社会科学版），2012, 52(1): 165-171.

[5]Carrin, G., & James, C., Social health insurance: Key factors affecting the transition towards universal coverage. International Social Security Review, 2005, 58(1),45-64.

观点争鸣

编者按：

近年来，从中央到地方，对全民医保尤其是困难群体基本医疗保障高度重视，公共财政投入成倍增长。然而民众的“获得感”并不高，甚至“没有感觉”，特别是重度残疾人等困难群体的医疗费用负担普遍偏重。对此，有人认为，这是因为公众对社会医疗保险的认识存在误区；也有人认为更大程度上是由不合理的医疗费用增长造成的；还有人认为目前对困难群体的基本医疗保障问题缺乏整体布局，自然不会有“集成效益”。那么，是什么原因抑制了医保应有作用的发挥，消蚀了投入的“产出率”，稀释了改革的“获得感”？问题到底出在哪？值得我们反思和总结。

The Key Issues in the Integration of Social Health Insurance Systems of China

Peng Haoran (Lingnan College, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, 510275)

Integrating social health insurance systems is the future direction in the development of social health insurance reform. This paper summarizes the experience and practices in the process of integrating social health insurance systems in cities of Dongguan, Zhongshan and Zhuhai. Based on these, this paper indicates three key issues that we must deal with in integrating social health insurance systems.

social health insurance, system integration, key issues

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-20-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.5

2015-2-18

彭浩然，中山大学岭南学院风险管理与保险学系副教授，主要研究方向：医疗保险与卫生政策。

2013年度国家社会科学基金重点项目（项目批准号：13AGL011）。